Almotryptan

Selektywny agonista receptorów serotoninowych 5-HT1B i 5-HT1D z grupy tryptanów, stosowany doraźnie do przerywania napadu migreny. Dostępny na receptę (Almozen) oraz bez recepty (Nomigren, Trymigan), wyłącznie w preparatach jednoskładnikowych, w jednej mocy 12,5 mg w postaci tabletek powlekanych. Nie służy do zapobiegania napadom – w profilaktyce migreny się go nie stosuje.

Działanie almotryptanu

Almotryptan należy do tryptanów, czyli leków przeciwmigrenowych wybiórczo pobudzających receptory serotoninowe 5-HT1B i 5-HT1D. Nie jest zwykłym lekiem przeciwbólowym, działa bowiem na mechanizm samego napadu migreny: obkurcza wybrane naczynia czaszkowe i hamuje przechodzenie białek osocza poza naczynia opony twardej po pobudzeniu zwoju trójdzielnego.

Lek przerywa trwający napad, a nie zapobiega kolejnym. Przyjmuje się go doraźnie, najlepiej jak najszybciej po wystąpieniu bólu głowy, choć pozostaje skuteczny także wtedy, gdy pacjent sięgnie po niego w późniejszej fazie napadu.

Farmakologia

Almotryptan jest selektywnym agonistą receptorów 5-HT1B i 5-HT1D, które pośredniczą w skurczu niektórych naczyń czaszkowych, co wykazano w badaniach na wyizolowanych preparatach tkanek człowieka. Działa także na układ trójdzielno-naczyniowy, hamując ucieczkę białek osocza poza naczynia opony twardej po stymulacji zwoju trójdzielnego, co stanowi cechę zapalenia neuronów wiązanego z patofizjologią migreny. Nie ma znaczącego wpływu na pozostałe podtypy receptora 5-HT ani znaczącego powinowactwa do miejsc wiązania adrenaliny, adenozyny, angiotensyny, dopaminy, endoteliny i tachykininy^1,2,3.

Skuteczność almotryptanu w doraźnym leczeniu napadów migreny oceniono w czterech wieloośrodkowych badaniach klinicznych z kontrolą placebo, obejmujących ponad 700 pacjentów otrzymujących 12,5 mg. Zmniejszanie bólu rozpoczynało się 30 minut po podaniu, a odsetek reakcji na leczenie, rozumianej jako zmniejszenie bólu głowy od umiarkowanego lub ciężkiego do łagodnego albo jego całkowite ustąpienie, wynosił po 2 godzinach 57–70% dla almotryptanu wobec 32–42% dla placebo. Lek łagodził dodatkowo nudności, fotofobię i fonofobię towarzyszące napadom^1,2,3.

Farmakokinetyka

Almotryptan jest dobrze wchłaniany, a jego biodostępność po podaniu doustnym wynosi około 70%. Stężenie maksymalne (C_max) w osoczu występuje po około 1,5 do 3 godzin po podaniu, przy czym jednoczesne spożycie posiłku nie ma wpływu ani na szybkość, ani na wielkość wchłaniania. Po dawkach doustnych od 5 do 200 mg wartości C_max i AUC wykazywały dobrą zależność od dawki, co wskazuje na liniowość farmakokinetyki^1,2,3.

Okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji u zdrowych osób wynosi około 3,5 godziny. Głównym szlakiem metabolizmu jest deaminacja oksydacyjna za pośrednictwem monoaminooksydazy MAO-A do indolooctanu, a udział w przemianach mają też izoenzymy CYP3A4 i CYP2D6 cytochromu P450 oraz monooksygenaza flawinowa. Żaden z metabolitów nie ma znaczącego działania farmakologicznego^1,2,3.

Wydalanie zachodzi przede wszystkim z moczem, gdzie trafia ponad 75% podanej dawki, a pozostała część ze stolcem. Około połowę wydalanej ilości stanowi almotryptan w postaci niezmienionej, a nerki odpowiadają za eliminację około dwóch trzecich dawki. Po podaniu dożylnym średnia objętość dystrybucji wynosiła 195 l, klirens całkowity 40 l/godz., a okres półtrwania eliminacji 3,4 godziny^1,2,3.

Czynność nerek wyraźnie wpływa na ekspozycję. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek okres półtrwania wydłuża się do 7 godzin, stężenie maksymalne jest większe o 72%, a ekspozycja (AUC) o 195% w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Farmakokinetyki almotryptanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie badano^1,2,3.

Wskazania leków z almotryptanem

Wszystkie trzy preparaty służą do doraźnego leczenia bólu głowy w napadach migreny z aurą lub bez aury, ale preparaty bez recepty mają wskazanie zawężone do pacjentów z wcześniej postawionym rozpoznaniem.

Preparat wydawany na receptę Almozen jest zarejestrowany do doraźnego leczenia bólu głowy w napadach migreny z aurą lub bez aury, bez dodatkowego zastrzeżenia w tym punkcie charakterystyki¹.

Charakterystyka wydawanego bez recepty Nomigrenu dopuszcza stosowanie jedynie u pacjentów, u których w przeszłości rozpoznano migrenę inną niż migrena podstawna, hemiplegiczna lub oftalmoplegiczna². Charakterystyka Trymiganu, również wydawanego bez recepty, ogranicza stosowanie do pacjentów z rozpoznaną migreną³.

Żaden z preparatów nie służy do zapobiegania napadom, ponieważ almotryptanu nie stosuje się w profilaktyce migreny^1,2,3.

Dawkowanie almotryptanu

Grupa	Dawka jednorazowa (z odstępem)	Maksymalnie na dobę
Dorośli w wieku 18–65 lat	1 tabletka 12,5 mg, druga dawka najwcześniej po 2 godzinach	2 tabletki po 12,5 mg w ciągu 24 godzin
Osoby w wieku powyżej 65 lat	1 tabletka 12,5 mg, bez modyfikacji dawkowania	2 tabletki po 12,5 mg w ciągu 24 godzin
Łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności nerek	1 tabletka 12,5 mg, bez modyfikacji dawkowania	2 tabletki po 12,5 mg w ciągu 24 godzin
Ciężkie zaburzenia czynności nerek	1 tabletka 12,5 mg	1 tabletka 12,5 mg w ciągu 24 godzin
Ciężkie zaburzenia czynności wątroby	nie stosować, leczenie przeciwwskazane	–
Dzieci i młodzież	nie zaleca się	–

Drugą tabletkę można przyjąć wyłącznie wtedy, gdy objawy nawrócą w ciągu 24 godzin, i nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od poprzedniej dawki^1,2,3.

Jeżeli pierwsza dawka nie przyniosła poprawy, drugiej nie należy przyjmować podczas tego samego napadu, ponieważ skuteczności takiego postępowania nie oceniano w badaniach kontrolowanych^1,2,3.

Tabletkę przyjmuje się z płynem, jak najszybciej po wystąpieniu migrenowego bólu głowy, z posiłkiem lub niezależnie od posiłku^1,2,3.

Almotryptanu nie zaleca się u dzieci i młodzieży, ponieważ brak jest danych o stosowaniu w tej grupie wiekowej^1,2, przy czym charakterystyka Trymiganu określa tę grupę wprost jako osoby w wieku poniżej 18 lat³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania almotryptanu

Choroba niedokrwienna serca

Almotryptanu nie należy stosować u pacjentów z objawami choroby niedokrwiennej serca lub z taką chorobą w wywiadzie, co obejmuje przebyty zawał mięśnia sercowego, dusznicę bolesną, udokumentowane nieme niedokrwienie oraz dusznicę Prinzmetala. Wszystkie trzy charakterystyki formułują to przeciwwskazanie identycznie, wiążąc je z mechanizmem wspólnym dla agonistów receptorów 5-HT1B/1D^1,2,3.

Ciężkie lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

Almotryptan jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym oraz u pacjentów z niekontrolowanym łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym^1,2,3.

Przebyty udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny

Almotryptanu nie stosuje się u pacjentów z przebytym zdarzeniem naczyniowo-mózgowym (CVA) ani u pacjentów z przemijającym napadem niedokrwiennym mózgu (TIA) w wywiadzie^1,2,3.

Choroba naczyń obwodowych

Choroba naczyń obwodowych jest przeciwwskazaniem do stosowania almotryptanu we wszystkich trzech charakterystykach^1,2,3.

Jednoczesne stosowanie ergotaminy i innych tryptanów

Przeciwwskazane jest podawanie almotryptanu jednocześnie z ergotaminą, pochodnymi ergotaminy (w tym metysergidem) oraz innymi agonistami receptorów 5-HT1B/1D^1,2,3.

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Almotryptan jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby^1,2,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu almotryptanu

Rozpoznanie migreny przed wydaniem leku

Almotryptan wolno stosować tylko przy jednoznacznym rozpoznaniu migreny, co powtarzają wszystkie trzy charakterystyki^1,2,3. Preparaty wydawane bez recepty przewidują dodatkowy krok przed samodzielnym zastosowaniem leku. Charakterystyka Nomigrenu wskazuje, że przed zastosowaniem leczenia farmakologicznego pacjent powinien skorzystać z kwestionariusza oceniającego, czy jego stan zdrowia pozwala na samodzielne stosowanie produktu i czy jest ono właściwe², a charakterystyka Trymiganu przewiduje w tym samym celu wypełnienie testu diagnostycznego³. Charakterystyka wydawanego na receptę Almozenu takiego kroku nie zawiera¹.

Postacie migreny wyłączone z leczenia

Almotryptanu nie stosuje się w migrenie podstawnej, hemiplegicznej ani oftalmoplegicznej^1,2,3. To samo wyłączenie Nomigren powtarza już we wskazaniach, dopuszczając stosowanie wyłącznie u osób z wcześniej rozpoznaną migreną inną niż te trzy postacie².

Ból głowy o nietypowym przebiegu

Przed rozpoczęciem leczenia bólu głowy u pacjenta bez rozpoznania migreny, a także u pacjenta z wcześniej rozpoznaną migreną, u którego pojawiły się nietypowe objawy, należy dołożyć starań, aby wykluczyć inne, potencjalnie ciężkie zaburzenia neurologiczne. U osób z migreną ryzyko niektórych incydentów naczyniowo-mózgowych może być zwiększone, a zdarzenia naczyniowo-mózgowe zgłaszano u pacjentów leczonych agonistami receptorów 5-HT1B/1D^1,2,3.

Nierozpoznana choroba sercowo-naczyniowa

W bardzo rzadkich () przypadkach zgłaszano skurcz naczyń wieńcowych i zawał mięśnia sercowego, dlatego almotryptanu nie należy podawać osobom, które mogą mieć nierozpoznane zaburzenia w obrębie naczyń wieńcowych, bez wcześniejszej oceny w kierunku choroby sercowo-naczyniowej. Dotyczy to kobiet po menopauzie, mężczyzn w wieku powyżej 40 lat oraz pacjentów z innymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, takimi jak niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu i dodatni wywiad rodzinny. Ocena taka nie wyklucza wszystkich przypadków, ponieważ ciężkie zdarzenia sercowe opisywano również u pacjentów bez zasadniczej choroby sercowo-naczyniowej^1,2,3.

Ból i uczucie ściskania w klatce piersiowej po przyjęciu dawki

Leczenie almotryptanem może wiązać się z przejściowymi objawami po podaniu, obejmującymi ból i uczucie ściskania w klatce piersiowej, które bywają silne i mogą obejmować także gardło. Jeżeli objawy te zostaną uznane za wskazujące na chorobę niedokrwienną serca, kolejnej dawki nie należy podawać, a pacjent wymaga postępowania diagnostycznego^1,2,3.

Nadwrażliwość na sulfonamidy

U pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na sulfonamidy zaleca się zachowanie ostrożności przy stosowaniu almotryptanu^1,2,3.

Ból głowy związany z nadużywaniem leków

Długotrwałe stosowanie jakiegokolwiek leku przeciwbólowego przy bólu głowy może ten ból nasilić. Rozpoznanie bólu głowy z nadużywania leków (MOH) należy podejrzewać u pacjentów z częstymi lub codziennymi bólami głowy mimo regularnego stosowania leków przeciwbólowych albo z ich powodu. W razie wystąpienia lub podejrzenia takiego stanu trzeba przerwać leczenie i skierować pacjenta po poradę lekarską, a maksymalnej zalecanej dawki almotryptanu nie wolno przekraczać^1,2,3.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjent z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie powinien przyjmować więcej niż jednej tabletki 12,5 mg w ciągu 24 godzin, natomiast przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek dawkowania nie modyfikuje się^1,2,3. Przy łagodnych do umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby zaleca się ostrożność, a przy ciężkich leczenie jest przeciwwskazane^1,2,3.

Przejściowe zwiększenie ciśnienia tętniczego

Almotryptan, podobnie jak inni agoniści receptorów 5-HT1B/1D, może powodować łagodne, przejściowe zwiększenie ciśnienia tętniczego, które bywa wyraźniejsze u pacjentów w podeszłym wieku^1,2,3.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ almotryptanu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Podczas napadu migreny może wystąpić senność, obserwowana także jako działanie niepożądane leczenia almotryptanem, dlatego ostrożność zalecana jest zwłaszcza u pacjentów wykonujących zadania złożone lub wymagające precyzji^1,2,3.

Interakcje almotryptanu

Ergotamina i pochodne ergotaminy + almotryptan

Jednoczesne podawanie almotryptanu z ergotaminą i jej pochodnymi, w tym z metysergidem, jest przeciwwskazane^1,2,3. Po przyjęciu almotryptanu zaleca się odczekać co najmniej 6 godzin przed podaniem ergotaminy, a sam almotryptan można podać najwcześniej po 24 godzinach od preparatu zawierającego ergotaminę. W badaniu z udziałem 12 zdrowych ochotników przyjmujących doustnie oba leki nie zaobserwowano addytywnego działania kurczącego naczynia, jednak teoretycznie jest ono możliwe^1,2,3.

Inne tryptany + almotryptan

Jednoczesne podawanie almotryptanu z innymi agonistami receptorów 5-HT1B/1D jest przeciwwskazane^1,2,3.

Inhibitory MAO + almotryptan

Przy jednoczesnym podawaniu inhibitorów monoaminooksydazy nie można wykluczyć ryzyka zespołu serotoninergicznego wynikającego z interakcji farmakodynamicznej, podobnie jak w przypadku innych agonistów receptora 5-HT1. Inhibitory MAO-A objęto badaniami interakcji almotryptanu^1,2,3.

Leki z grupy SSRI i SNRI + almotryptan

Podczas jednoczesnego stosowania tryptanów z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) obserwowano zespół serotoninowy, obejmujący zmiany stanu psychicznego, niestabilność układu autonomicznego i zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Reakcje te mogą mieć ciężki przebieg. Jeśli takie skojarzenie jest uzasadnione klinicznie, pacjent wymaga odpowiedniej obserwacji, szczególnie na początku leczenia, przy zwiększaniu dawek oraz po dołączeniu kolejnego leku serotoninergicznego^1,2,3.

Ziele dziurawca + almotryptan

Działania niepożądane mogą występować częściej, gdy tryptany stosuje się jednocześnie z produktami zawierającymi ziele dziurawca (Hypericum perforatum)^1,2,3.

Werapamil + almotryptan

Wielokrotne podawanie werapamilu, substratu CYP3A4, powodowało zwiększenie C_max i AUC almotryptanu o 20%, co uznano za nieistotne klinicznie^1,2,3.

Propranolol + almotryptan

Wielokrotne podawanie propranololu nie zmieniało farmakokinetyki almotryptanu i nie zaobserwowano klinicznie znaczących interakcji^1,2,3.

Leki metabolizowane przez cytochrom P450 i monoaminooksydazę + almotryptan

Badania in vitro oceniające zdolność almotryptanu do hamowania głównych enzymów CYP w ludzkich mikrosomach wątroby oraz ludzkiej monoaminooksydazy wykazały, że nie należy oczekiwać, aby almotryptan zmieniał metabolizm leków przekształcanych przez enzymy CYP lub przez MAO-A i MAO-B. Nie przeprowadzono badań interakcji in vivo oceniających wpływ almotryptanu na inne leki^1,2,3.

Działania niepożądane almotryptanu

⚠ Skurcz naczyń wieńcowych i zawał mięśnia sercowego

Skurcz naczyń wieńcowych, zawał mięśnia sercowego i częstoskurcz występują bardzo rzadko ()^1,2,3. Wszystkie trzy charakterystyki podkreślają dodatkowo w ostrzeżeniach, że ciężkie zdarzenia sercowe opisywano także u pacjentów bez zasadniczej choroby sercowo-naczyniowej^1,2,3.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i reakcje anafilaktyczne

Reakcje nadwrażliwości, w tym obrzęk naczynioruchowy, oraz reakcje anafilaktyczne są działaniami o nieznanej częstości ()^1,2,3.

⚠ Napady padaczkowe

Napady padaczkowe zgłaszano z nieznaną częstością ()^1,2,3.

⚠ Niedokrwienie jelit

Niedokrwienie jelit jest działaniem o nieznanej częstości ()^1,2,3.

Zawroty głowy, senność i parestezje

Zawroty głowy i senność występują często () i należą do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych obejmujących ponad 2700 pacjentów, w których żadne z działań niepożądanych nie występowało z częstością przekraczającą 1,5%. Parestezje i ból głowy są niezbyt częste ()^1,2,3.

Nudności, wymioty i inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności i wymioty występują często (), natomiast biegunka, niestrawność i suchość błony śluzowej jamy ustnej są niezbyt częste ()^1,2,3.

Ból w klatce piersiowej, uczucie ucisku w gardle i kołatanie serca

Ból w klatce piersiowej, uczucie ucisku w gardle oraz kołatanie serca są działaniami niezbyt częstymi ()^1,2,3. Objawy ze strony klatki piersiowej i gardła bywają silne, a jeśli wskazują na chorobę niedokrwienną serca, kolejnej dawki nie należy podawać^1,2,3.

Zmęczenie i astenia

Zmęczenie występuje często (), a astenia niezbyt często ()^1,2,3.

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia i niewyraźne widzenie mają nieznaną częstość (), przy czym wszystkie trzy charakterystyki zaznaczają, że mogą one wystąpić również podczas samego napadu migreny^1,2,3.

Dzwonienie w uszach oraz bóle mięśni i kości

Dzwonienie w uszach, bóle mięśni i bóle kości są działaniami niezbyt częstymi ()^1,2,3.

Zestawienia działań niepożądanych są w charakterystykach Almozenu, Nomigrenu i Trymiganu identyczne, także w przypisanych kategoriach częstości^1,2,3.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a almotryptan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane kliniczne dotyczące stosowania almotryptanu u kobiet w ciąży są bardzo ograniczone. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka i płodu, przebieg porodu ani rozwój pourodzeniowy, dlatego przy stosowaniu almotryptanu u kobiet w ciąży zaleca się zachowanie ostrożności^1,2,3.

Karmienie piersią a almotryptan

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych brak jest danych o przenikaniu almotryptanu do mleka ludzkiego, natomiast badania na szczurach wykazały, że almotryptan i jego metabolity przenikają do mleka samic. Stosowanie u kobiet karmiących piersią wymaga ostrożności, a ekspozycję niemowlęcia można zminimalizować, nie karmiąc piersią przez 24 godziny po przyjęciu leku^1,2,3.

Produkty handlowe z almotryptanem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Almozen	tabletki powlekane 12,5 mg	Rp
Nomigren	tabletki powlekane 12,5 mg	OTC
Trymigan	tabletki powlekane 12,5 mg	OTC