Dihydrokodeina

Opioidowy lek przeciwbólowy o działaniu ośrodkowym (kod ATC N02AA08), zaliczany do naturalnych alkaloidów opium i działający słabiej niż morfina. Wydawany wyłącznie na receptę. W Polsce dostępny w dwóch preparatach jednoskładnikowych – DHC Ennogen 60 mg i DHC Ennogen 90 mg – w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu przyjmowanych co 12 godzin. Hasło opisuje wyłącznie te dwa produkty, dla których dostępne są charakterystyki.

Stosuje się go w silnym bólu nowotworowym oraz w bólu przewlekłym o innej etiologii^1,2. Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu wolno wyłącznie połykać w całości. Długotrwałe leczenie prowadzi do tolerancji i uzależnienia fizycznego, a nagłe przerwanie – do zespołu odstawiennego. Łączenie z benzodiazepinami, innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy lub alkoholem grozi depresją oddechową^1,2.

Działanie dihydrokodeiny

Dihydrokodeina jest półsyntetyczną pochodną opioidową o sile działania mniejszej niż morfina. Działa na receptory opioidowe w mózgu, zmniejszając wrażliwość na ból, a dodatkowo wzmacnia odporność psychiczną na ból przez zmniejszenie towarzyszącego mu lęku.

Poza działaniem przeciwbólowym hamuje odruch kaszlu i zwalnia motorykę przewodu pokarmowego, co tłumaczy dwa najbardziej typowe skutki jej stosowania – zaparcia oraz senność. Postać o zmodyfikowanym uwalnianiu utrzymuje stężenie terapeutyczne przez 12 godzin, dlatego lek przyjmuje się dwa razy na dobę.

Farmakologia

Dihydrokodeina jest półsyntetycznym opioidowym lekiem przeciwbólowym o działaniu słabszym niż morfina, działającym na receptory opioidowe w mózgu^1,2.

Głównym działaniem terapeutycznym jest działanie przeciwbólowe oraz przeciwkaszlowe, polegające na zahamowaniu odruchu kaszlu przez bezpośredni wpływ na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym, przy czym działanie przeciwkaszlowe może wystąpić już po dawkach mniejszych niż potrzebne do zniesienia bólu. Przez bezpośrednie oddziaływanie na ośrodek oddechowy w pniu mózgu dihydrokodeina może powodować depresję oddechową^1,2.

W przewodzie pokarmowym dihydrokodeina zmniejsza czynność motoryczną przez zwiększenie napięcia mięśni gładkich, odźwiernika i dwunastnicy. Trawienie w jelicie cienkim jest opóźnione, ruchy propulsywne w jelicie grubym słabną, a napięcie mięśni rośnie aż do skurczu, czego skutkiem jest zaparcie^1,2.

Farmakokinetyka

Dihydrokodeina wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego, a jej stężenie terapeutyczne we krwi utrzymuje się przez 12 godzin, czyli do następnej dawki^1,2.

Podobnie jak inne pochodne fenantrenowe podlega metabolizmowi przede wszystkim w wątrobie, a przemiany obejmują O-demetylację, N-demetylację i 6-keto redukcję. Wydalanie metabolitów odbywa się głównie z moczem^1,2.

Charakterystyki produktów leczniczych nie podają dla dihydrokodeiny wartości biodostępności, stężenia maksymalnego, objętości dystrybucji, stopnia wiązania z białkami osocza ani okresu półtrwania^1,2.

Wskazania leków z dihydrokodeiną

Oba preparaty mają identyczne wskazanie – stosuje się je do zwalczania silnych bólów nowotworowych oraz przewlekłych o innej etiologii^1,2.

Obie moce są dostępne wyłącznie na receptę i wyłącznie w jednej postaci – tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu przeznaczonych do stałego, wielogodzinnego działania przeciwbólowego. Różnią się wyłącznie zawartością substancji czynnej, co pozwala dobrać dawkę początkową i podtrzymującą^1,2.

Charakterystyki opisują działanie przeciwkaszlowe jako właściwość farmakodynamiczną substancji, natomiast wskazania zarejestrowane dla tych preparatów obejmują wyłącznie leczenie bólu^1,2.

Dawkowanie dihydrokodeiny

Dawkowanie jest wspólne dla obu mocy, a lek podaje się doustnie co 12 godzin^1,2.

Grupa	Dawka jednorazowa i odstęp	Maksymalnie
Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat	zazwyczaj początkowo 60 mg co 12 godzin, dawkę można zwiększać	120 mg co 12 godzin
Osoby w podeszłym wieku oraz pacjenci z niewydolnością wątroby i nerek lub z niedoczynnością tarczycy	dawkę należy zmniejszyć	–
Dzieci w wieku poniżej 12 lat	nie stosować	–

U młodzieży w wieku powyżej 12 lat podanie dihydrokodeiny zależy od decyzji lekarza i jest możliwe wtedy, gdy korzyść przewyższa ryzyko^1,2. Charakterystyka wyraża dawkę maksymalną przez odstęp między dawkami (120 mg co 12 godzin), a nie jako sumę dobową^1,2.

Tabletkę należy połykać w całości, nie dzielić, nie żuć ani nie rozgryzać^1,2. Jeśli leczenie nie jest już potrzebne, dawkę zmniejsza się stopniowo, aby zapobiec objawom zespołu odstawiennego^1,2.

Istotne przeciwwskazania do stosowania dihydrokodeiny

Ciężkie choroby układu oddechowego

Leku nie wolno podawać pacjentom z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, ciężką astmą oskrzelową, ostrym sercem płucnym oraz ciężką depresją oddechową z niedotlenieniem^1,2.

Niedrożność porażenna jelit

Niedrożność porażenna jelit jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, co wynika z hamującego wpływu dihydrokodeiny na motorykę przewodu pokarmowego^1,2.

Uraz głowy i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Dihydrokodeiny nie stosuje się u pacjentów po urazie głowy ani przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym^1,2.

Alkoholizm w ostrej fazie

Alkoholizm w ostrej fazie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym^1,2.

Wiek poniżej 12 lat

Leku nie wolno stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat, a u młodzieży powyżej 12 lat o podaniu decyduje lekarz po ocenie stosunku korzyści do ryzyka^1,2.

Nietolerancja galaktozy i niedobór laktazy

Tabletki zawierają laktozę, dlatego są przeciwwskazane u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy^1,2.

Środki ostrożności przy wydawaniu dihydrokodeiny

Zakaz dzielenia, żucia i kruszenia tabletek

Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu trzeba połykać w całości, nie wolno ich łamać, żuć ani kruszyć. Podanie przełamanej lub pokruszonej tabletki powoduje szybkie uwolnienie i wchłonięcie zbyt dużej dawki dihydrokodeiny, co może wywołać objawy przedawkowania, a nawet doprowadzić do śmierci. To najważniejsza informacja do przekazania pacjentowi przy wydaniu leku^1,2.

Depresja oddechowa

Podstawowym ryzykiem przedawkowania opioidów jest depresja oddechowa^1,2. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z depresją ośrodka oddechowego z niedotlenieniem, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, astmą oskrzelową, sercem płucnym oraz bezdechem sennym^1,2.

Benzodiazepiny i inne leki uspokajające

Jednoczesne stosowanie dihydrokodeiny i leków uspokajających, na przykład benzodiazepin lub leków pochodnych, może prowadzić do nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci. Takie leczenie skojarzone zarezerwowane jest dla pacjentów, dla których nie ma alternatywnych metod leczenia, w najmniejszej skutecznej dawce i przez możliwie najkrótszy czas^1,2. Pacjenta i jego opiekunów należy poinformować, na jakie objawy zwracać uwagę, ponieważ trzeba obserwować, czy nie pojawia się depresja oddechowa i nadmierne uspokojenie^1,2.

Tolerancja, uzależnienie i zespół odstawienny

Podczas długotrwałego stosowania może rozwinąć się tolerancja wymagająca stopniowego zwiększania dawki dla utrzymania kontroli bólu, a także uzależnienie fizyczne. Po nagłym przerwaniu leczenia mogą wystąpić objawy zespołu odstawiennego, dlatego przy kończeniu terapii dawkę redukuje się stopniowo^1,2. Dihydrokodeina, podobnie jak inne opioidy, ma potencjał uzależniający i może być niewłaściwie stosowana przez osoby z utajonym lub jawnym uzależnieniem, a u pacjenta może rozwinąć się także uzależnienie psychiczne^1,2.

Pacjenci z ryzykiem uzależnienia i alkohol

Należy unikać podawania dihydrokodeiny pacjentom z dużym potencjałem uzależnień, nie tylko od leków opioidowych, ale zwłaszcza od alkoholu lub innych leków metabolizowanych w układzie CYP450, a w szczególności 2D6. U osób z problemem alkoholowym podawanie leku wymaga szczególnego nadzoru, gdy korzyść przewyższa ryzyko, oraz monitorowania parametrów czynności wątroby, takich jak AspAT, AlAT i GGTP, jeśli pacjent nadużywał wcześniej alkoholu lub leków wpływających na czynność wątroby^1,2. Podczas stosowania produktu nie należy spożywać alkoholu^1,2.

Zaburzenia oddychania związane ze snem

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny i niedotlenienie związane ze snem, a ryzyko centralnego bezdechu sennego zależy u części pacjentów od dawki. Opioidy mogą też nasilać istniejący bezdech senny, dlatego u pacjentów z centralnym bezdechem sennym rozważa się zmniejszenie całkowitej dawki dobowej opioidu^1,2.

Zaparcia

Zaparcie należy do najczęstszych działań niepożądanych leku i wynika wprost z mechanizmu jego działania na jelita, a do jego leczenia można stosować leki przeczyszczające^1,2. U pacjentów z zaparciem lek stosuje się ostrożnie^1,2.

Hiperalgezja przy dużych dawkach

W trakcie leczenia, zwłaszcza dużymi dawkami, może wystąpić hiperalgezja, która nie reaguje na dalsze zwiększanie dawki dihydrokodeiny. Konieczne bywa wtedy zmniejszenie dawki albo zmiana leku opioidowego^1,2.

Astma oskrzelowa i uwalnianie histaminy

Dihydrokodeina może powodować uwalnianie histaminy, dlatego nie należy jej stosować w ostrym napadzie astmy, a u pacjentów z astmą wymaga ostrożności^1,2.

Wpływ na gospodarkę hormonalną

Opioidy mogą wpływać na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i oś podwzgórze-przysadka-gonady. Objawy obejmują między innymi wzrost stężenia prolaktyny oraz obniżenie stężenia kortyzolu i testosteronu w surowicy, a zmiany te mogą prowadzić do objawów klinicznych^1,2.

Grupy wymagające zmniejszenia dawki

Zmniejszenie dawki zaleca się u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, niewydolnością wątroby i nerek oraz u osób w podeszłym wieku^1,2. Ostrożności wymagają ponadto pacjenci z urazem głowy, zmianami śródczaszkowymi lub zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, z zaburzeniami świadomości o nieznanym pochodzeniu, z zaburzeniami czynności dróg żółciowych, z zapaleniem trzustki, z zaburzeniami czynności wątroby, z ciężką niewydolnością nerek oraz z przerostem gruczołu krokowego^1,2.

Ryzyko przy podaniu pozajelitowym postaci doustnej

W przypadku niewłaściwego stosowania postaci doustnych przez podanie ich drogą pozajelitową należy spodziewać się ciężkich działań niepożądanych, które mogą prowadzić do zgonu^1,2.

Substancje pomocnicze

Obie moce zawierają laktozę, przy czym jedna tabletka DHC Ennogen 60 mg zawiera 58,4 mg laktozy¹, a jedna tabletka DHC Ennogen 90 mg – 40,5 mg laktozy².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

W trakcie leczenia nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, ponieważ dihydrokodeina może powodować senność^1,2.

Interakcje dihydrokodeiny

Benzodiazepiny i leki uspokajające + dihydrokodeina

Jednoczesne stosowanie leków opioidowych i leków uspokajających, na przykład benzodiazepin lub leków pochodnych, zwiększa ryzyko nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci wskutek addytywnego działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy. Dawkę leku i czas leczenia skojarzonego należy ograniczyć^1,2.

Leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy + dihydrokodeina

Do leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy zalicza się między innymi inne leki opioidowe, leki przeciwlękowe, leki uspokajające lub nasenne (w tym benzodiazepiny), leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne, fenotiazynę oraz alkohol^1,2.

Alkohol + dihydrokodeina

Alkohol należy do substancji hamujących ośrodkowy układ nerwowy, a podczas stosowania produktu nie należy go spożywać^1,2.

Inhibitory MAO + dihydrokodeina

Nie zaleca się stosowania dihydrokodeiny jednocześnie z inhibitorami monoaminooksydazy ani w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia lekami z tej grupy, a jeśli mimo to jest podawana, wymaga szczególnej ostrożności^1,2.

Działania niepożądane dihydrokodeiny

Zaparcia i inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Zaparcie należy, obok uspokojenia polekowego, do najczęstszych działań niepożądanych leku^1,2. Ból brzucha, zaparcia, suchość w ustach, nudności i wymioty występują często (), a biegunka oraz niedrożność porażenna jelit niezbyt często ()^1,2. Nudności i wymioty pojawiają się zwłaszcza na początku leczenia i zwykle ustępują w ciągu kilku dni ustabilizowanej farmakoterapii^1,2.

Senność, sedacja i inne zaburzenia układu nerwowego

Senność jest działaniem częstym ()^1,2. Niezbyt często () występują sedacja zależna od dawki, od senności aż do zaburzeń świadomości, a także zawroty głowy, bóle głowy i parestezje^1,2. Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego są działaniem niezbyt częstym ()^1,2.

⚠ Depresja oddechowa i zaburzenia oddychania

Depresja oddechowa, duszność oraz atak astmy, szczególnie u pacjentów z astmą, występują niezbyt często ()^1,2.

⚠ Zespół bezdechu sennego

Zespół bezdechu sennego jest działaniem o nieznanej częstości ()^1,2.

⚠ Napady drgawkowe

Napady drgawkowe występują niezbyt często (), zwłaszcza u osób z padaczką lub ze skłonnością do drgawek^1,2.

⚠ Uzależnienie, zespół odstawienia i tolerancja

Uzależnienie od leku jest działaniem niezbyt częstym ()^1,2. Niezbyt często () zgłaszano również uzależnienie fizyczne z zespołem odstawienia leku, natomiast tolerancja na lek ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia psychiczne

Stan dezorientacji, halucynacje, zmiany nastroju oraz dysforia występują niezbyt często ()^1,2.

⚠ Obrzęk naczynioruchowy i odczyny skórne

Obrzęk naczynioruchowy jest działaniem niezbyt częstym ()^1,2. Z tą samą częstością niezbyt często () obserwuje się nadmierne pocenie się, wysypkę, świąd i pokrzywkę^1,2.

Niedociśnienie

Niedociśnienie występuje niezbyt często ()^1,2.

Zaburzenia dróg żółciowych i wątroby

Kolka żółciowa, stany skurczowe dróg żółciowych oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych są działaniami niezbyt częstymi ()^1,2.

Zatrzymanie moczu

Zatrzymanie moczu występuje niezbyt często (), co ma znaczenie zwłaszcza u pacjentów z przerostem gruczołu krokowego^1,2.

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia występują rzadko ()^1,2.

Hiperprolaktynemia

Hiperprolaktynemia jest działaniem o nieznanej częstości ()^1,2.

Osłabienie, zmęczenie i złe samopoczucie

Osłabienie, zmęczenie i złe samopoczucie występują niezbyt często ()^1,2. Zmęczenie, podobnie jak senność i zawroty głowy, pojawia się zwłaszcza na początku leczenia i zwykle ustępuje w ciągu kilku dni^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a dihydrokodeina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dihydrokodeina powinna być stosowana u kobiet w ciąży tylko w razie bezwzględnej konieczności. Długotrwałe stosowanie winianu dihydrokodeiny podczas ciąży może skutkować wystąpieniem u noworodka objawów noworodkowego zespołu odstawiennego^1,2. Brak danych dotyczących wpływu dihydrokodeiny na płodność^1,2.

Karmienie piersią a dihydrokodeina

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie stwierdzono, czy dihydrokodeina przenika do mleka ludzkiego, dlatego kobietom karmiącym piersią lek należy podawać jedynie w przypadkach bezwzględnej konieczności^1,2.

Produkty handlowe z dihydrokodeiną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
DHC Ennogen	tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 60 mg	Rp
DHC Ennogen	tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 90 mg	Rp