Klobetazol

Bardzo silny (klasa IV) glikokortykosteroid do stosowania miejscowego na skórę i owłosioną skórę głowy (kod ATC D07AD01), stosowany w postaci propionianu klobetazolu. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych w postaci roztworu na skórę oraz szamponu. Działa przeciwzapalnie, przeciwświądowo i obkurczająco na naczynia krwionośne, a ze względu na dużą siłę działania jest zarezerwowany dla chorób opornych na słabsze kortykosteroidy.

Działanie klobetazolu

Klobetazol (w preparatach jako propionian klobetazolu) należy do najsilniej działających kortykosteroidów stosowanych miejscowo, zaliczanych do grupy IV. Zmniejsza miejscowy odczyn zapalny, łagodzi świąd i obkurcza naczynia krwionośne, dzięki czemu ustępują zaczerwienienie, obrzęk i inne objawy zapalne skóry.

Dużą siłą działania różni się od słabszych glikokortykosteroidów miejscowych. Z tego powodu stosuje się go w stanach opornych na leczenie słabszymi steroidami, a jego długotrwałe stosowanie może powodować ciężkie działania niepożądane, w tym miejscowe (zanik skóry) i ogólnoustrojowe (zahamowanie czynności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza)¹. Jeśli leczenie kortykosteroidem miejscowym jest klinicznie uzasadnione przez okres dłuższy niż 4 tygodnie, należy rozważyć zastosowanie słabiej działającego kortykosteroidu².

Farmakologia

Klobetazol, podobnie jak inne miejscowe kortykosteroidy, wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe i obkurczające naczynia krwionośne. Mechanizm działania przeciwzapalnego nie jest w pełni poznany. Uważa się, że kortykosteroidy indukują białka hamujące fosfolipazę A2 (lipokortyny), które kontrolują biosyntezę mediatorów stanu zapalnego (prostaglandyn i leukotrienów) przez hamowanie uwalniania ich wspólnego prekursora, kwasu arachidonowego². Miejscowo stosowane kortykosteroidy działają przeciwzapalnie przez wielokierunkowy wpływ hamujący na późne fazy reakcji alergicznych, w tym zmniejszają gęstość komórek tucznych, hamują chemotaksję i aktywację eozynofilów oraz zmniejszają wytwarzanie cytokin¹.

Farmakokinetyka

Kortykosteroidy stosowane miejscowo mogą być wchłaniane przez nieuszkodzoną skórę, a stopień przezskórnego wchłaniania zależy między innymi od użytego podłoża i integralności bariery naskórkowej. Wchłanianie zwiększa się po zastosowaniu opatrunku okluzyjnego oraz gdy skóra jest zmieniona chorobowo, w tym objęta procesem zapalnym. Stężenia krążącego klobetazolu są zwykle poniżej progu wykrywalności, dlatego ogólnoustrojową ekspozycję ocenia się na podstawie farmakodynamicznych punktów końcowych. Po wchłonięciu klobetazol jest metabolizowany głównie w wątrobie, a wydalanie odbywa się przez nerki, częściowo także z żółcią¹.

W przypadku szamponu wchłanianie miejscowe jest znikome. W badaniach in vitro penetracji na ludzkiej skórze tylko niewielki odsetek (0,1%) zastosowanej dawki szamponu stwierdzano w naskórku po 15 minutach kontaktu i spłukaniu produktu. W danych klinicznych mierzalne stężenie klobetazolu w osoczu (0,43 ng/ml) stwierdzono tylko u 1 na 126 pacjentów, co wskazuje na bardzo niską ekspozycję ogólnoustrojową po podaniu miejscowym².

Wskazania leków z klobetazolem

Wszystkie preparaty z klobetazolem są dostępne na receptę i różnią się wskazaniami zależnie od postaci.

Roztwór na skórę stosuje się w miejscowym leczeniu chorób zapalnych owłosionej skóry głowy reagujących na leczenie steroidami, takich jak łuszczyca, oraz w trudnych w leczeniu postaciach wyprysku, w których dotychczasowe leczenie słabszymi steroidami okazało się nieskuteczne¹.

Szampon stosuje się w miejscowym leczeniu umiarkowanej łuszczycy owłosionej skóry głowy u dorosłych².

Dawkowanie klobetazolu

Preparat i grupa	Sposób i częstość stosowania	Czas leczenia
Roztwór na skórę (Dermovate), dorośli	cienka warstwa na miejsca zmienione chorobowo 2 razy na dobę (rano i wieczorem) aż do poprawy, następnie w leczeniu podtrzymującym 1 raz na dobę lub rzadziej	powyżej 4 tygodni – rozważyć słabszy kortykosteroid, u dzieci leczenie ograniczone do kilku dni
Szampon (Clobetasol Propionate Belupo), dorośli	około pół łyżki stołowej (około 7,5 ml) na suchą owłosioną skórę głowy 1 raz na dobę, wmasować, pozostawić na 15 minut, następnie dokładnie spłukać wodą (maksymalnie 50 g na tydzień)	maksymalnie 4 tygodnie

Roztwór na skórę stosuje się wyłącznie na owłosioną skórę głowy, a szampon wyłącznie na owłosioną skórę głowy w łuszczycy i nie należy go stosować na inne obszary skóry^1,2. Klobetazol należy stosować w najmniejszej ilości i przez jak najkrótszy czas umożliwiający osiągnięcie korzyści klinicznej. Jeśli w ciągu 4 tygodni leczenia szamponem nie nastąpi poprawa, konieczna może być weryfikacja rozpoznania².

Istotne przeciwwskazania do stosowania klobetazolu

Wiek dziecięcy

Roztwór na skórę jest przeciwwskazany w chorobach skóry (w tym chorobach zapalnych skóry) u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia¹. Szampon jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 2 lat i nie należy go stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat².

Zakażenia skóry

Roztworu na skórę nie wolno stosować na skórę głowy objętą zakażeniem¹. Szampon jest przeciwwskazany na obszarach skóry objętych zakażeniami bakteryjnymi, wirusowymi (ospa wietrzna, opryszczka zwykła, półpasiec), grzybiczymi lub pasożytniczymi, na wrzodziejących ranach oraz w niektórych chorobach skóry (gruźlica skóry, zmiany skórne wywołane przez kiłę)².

Okolice oczu i powieki

Szamponu nie stosuje się do oczu ani na powieki ze względu na ryzyko jaskry i zaćmy².

Środki ostrożności przy wydawaniu klobetazolu

Ograniczenie czasu, dawki i powierzchni stosowania

Klobetazol należy do najsilniej działających kortykosteroidów miejscowych, dlatego stosuje się go w najmniejszej możliwej ilości i przez jak najkrótszy czas. Długotrwałe, nieprzerwane leczenie, stosowanie na dużych powierzchniach ciała oraz pod opatrunkiem okluzyjnym (w przypadku szamponu – pod czepkiem) zwiększa wchłanianie ogólnoustrojowe i ryzyko objawów ogólnoustrojowych, dlatego wymaga wzmożonego nadzoru lekarskiego². Do czynników zwiększających ryzyko działań ogólnoustrojowych należą także siła działania i podłoże kortykosteroidu, czas ekspozycji, stosowanie na miejsca osłonięte lub o cienkiej skórze (na przykład twarz) oraz na skórę uszkodzoną¹.

Ryzyko zahamowania osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i zespołu Cushinga

U niektórych pacjentów wskutek zwiększonego wchłaniania ogólnoustrojowego mogą wystąpić objawy hiperkortyzolizmu (zespół Cushinga) oraz odwracalne zahamowanie czynności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, prowadzące do niedoboru glikokortykosteroidów. W razie ich wystąpienia lek należy odstawiać stopniowo, zmniejszając częstość stosowania lub stosując kortykosteroid o mniejszej sile działania, ponieważ gwałtowne przerwanie leczenia może prowadzić do niedoboru glikokortykosteroidów¹. Nagłe odstawienie może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy, zwłaszcza u dzieci².

Ciężkie zakażenia i martwica kości po długotrwałym stosowaniu

Po długotrwałym stosowaniu klobetazolu w dawkach większych niż zalecane opisywano martwicę kości, ciężkie zakażenia (w tym martwicze zapalenie powięzi) oraz ogólnoustrojową immunosupresję, w niektórych przypadkach u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne silne kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne (na przykład metotreksat, mykofenolan mofetylu)¹.

Miejsca o cienkiej skórze i podatne na wyprzenia

Szamponu nie zaleca się stosować na twarz oraz w miejscach podatnych na wyprzenia (pachy, okolice narządów płciowych i odbytu) ani na inne nadżerkowe powierzchnie skóry, ponieważ zwiększa to ryzyko zmian zanikowych, teleangiektazji, zapalenia skóry wywołanego kortykosteroidami i wtórnych zakażeń. Skóra twarzy jest szczególnie podatna na zmiany zanikowe po długotrwałym leczeniu silnymi kortykosteroidami².

Łuszczyca

Podczas leczenia łuszczycy kortykosteroidami miejscowymi zachować ostrożność ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji na produkt, zaostrzenia zmian w mechanizmie „efektu z odbicia” po odstawieniu, rozwoju uogólnionej łuszczycy krostkowej oraz miejscowych i ogólnoustrojowych działań niepożądanych wynikających z nadmiernego wchłaniania przez uszkodzoną skórę. Stosowanie roztworu w łuszczycy wymaga nadzoru lekarza¹. Po nagłym przerwaniu leczenia pacjent powinien pozostawać pod nadzorem lekarza także po zakończeniu terapii ze względu na ryzyko nawrotu lub reakcji z odbicia².

Współistniejące zakażenia

W przypadku wtórnego zakażenia w obrębie zmian zapalnych należy zastosować odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe, a jeśli zakażenie się rozszerza – przerwać miejscowe leczenie kortykosteroidem¹.

Cukrzyca

Pacjenci z ciężką postacią cukrzycy powinni być leczeni ze szczególną ostrożnością i ściśle monitorowani pod kątem działań niepożądanych².

Stosowanie u dzieci

U dzieci należy unikać długotrwałego stosowania kortykosteroidów miejscowych ze względu na ryzyko zahamowania czynności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza oraz większą podatność na zmiany zanikowe skóry. Jeśli zastosowanie klobetazolu u dziecka jest konieczne, czas leczenia ogranicza się do kilku dni i co tydzień ocenia stan pacjenta¹. U dzieci wchłania się proporcjonalnie więcej kortykosteroidu niż u dorosłych, ponieważ bariera skórna jest niedojrzała, a stosunek powierzchni ciała do masy ciała większy, co może objawiać się opóźnieniem wzrostu².

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. W razie nieostrego widzenia lub innych zaburzeń widzenia należy rozważyć skierowanie pacjenta do okulisty w celu ustalenia przyczyny, którą może być zaćma, jaskra lub rzadka centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR)¹.

Łatwopalność roztworu

Roztwór na skórę jest łatwopalny. W trakcie stosowania i po zastosowaniu produktu nie należy przebywać w pobliżu ognia i źródeł zapłonu ani palić tytoniu¹.

Substancje pomocnicze i farbowanie włosów

Szampon zawiera etanol (100 mg w każdym gramie, co odpowiada 10% w/w), który może powodować pieczenie uszkodzonej skóry, oraz sodu laurylosiarczan, który może podrażniać skórę i oczy. Aby uniknąć zmiany koloru włosów przy jednoczesnym stosowaniu produktów do farbowania, szampon należy dokładnie spłukać².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Klobetazol stosowany miejscowo nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn². Nie badano wpływu roztworu na te zdolności, a profil działań niepożądanych klobetazolu stosowanego miejscowo nie wskazuje na możliwość negatywnego wpływu¹.

Interakcje klobetazolu

Inhibitory CYP3A4 + klobetazol

Jednoczesne stosowanie leków hamujących aktywność CYP3A4 (na przykład rytonawiru, itrakonazolu) spowalnia metabolizm kortykosteroidów i nasila ich działanie ogólnoustrojowe. Znaczenie kliniczne tej interakcji zależy od dawki i drogi podania kortykosteroidu oraz od siły działania inhibitora CYP3A4¹. W przypadku szamponu nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji².

Działania niepożądane klobetazolu

Ze względu na dużą siłę działania klobetazol może powodować miejscowe i ogólnoustrojowe działania niepożądane, przede wszystkim przy długotrwałym stosowaniu i na dużych powierzchniach. W przypadku szamponu, który pozostaje na skórze tylko przez 15 minut przed spłukaniem, wchłanianie ogólnoustrojowe obserwuje się rzadko, a ryzyko zahamowania osi podwzgórze–przysadka–nadnercza jest bardzo niskie w porównaniu z produktami niespłukiwanymi².

Pieczenie i ból skóry

Uczucie pieczenia lub bólu skóry w miejscu podania występuje często () zarówno przy stosowaniu roztworu, jak i szamponu^1,2. W przypadku szamponu często () występuje także zapalenie mieszków włosowych².

Świąd

Przy stosowaniu roztworu świąd występuje często ()¹, natomiast przy stosowaniu szamponu niezbyt często ()².

Miejscowe zmiany zanikowe skóry i teleangiektazje

Przy stosowaniu roztworu miejscowe zmiany zanikowe skóry, rozstępy i teleangiektazje występują niezbyt często ()¹. Ścieńczenie skóry, zmarszczki, przesuszenie skóry, przebarwienia, nadmierne owłosienie, zaostrzenie objawów choroby pierwotnej, kontaktowe alergiczne zapalenie skóry, łuszczyca krostkowa, rumień, wysypka, pokrzywka i trądzik występują przy stosowaniu roztworu bardzo rzadko ()¹. Przy stosowaniu szamponu atrofia skóry, teleangiektazja, suchość skóry, łysienie, obrzęk i napięcie skóry, kontaktowe alergiczne zapalenie skóry, rumień, wysypka, pokrzywka, trądzik oraz zaostrzenie łuszczycy występują niezbyt często ()². Przy długotrwałym lub intensywnym stosowaniu silnych kortykosteroidów mogą wystąpić rozstępy, plamica i uogólniona łuszczyca krostkowa, chociaż nie obserwowano tego w przypadku szamponu².

Nadwrażliwość i zakażenia oportunistyczne

Miejscowa nadwrażliwość przy stosowaniu roztworu występuje bardzo rzadko (), a zakażenia oportunistyczne bardzo rzadko ()¹. Przy stosowaniu szamponu nadwrażliwość występuje niezbyt często (), a immunosupresję i zakażenia oportunistyczne opisywano rzadko () przy długotrwałym stosowaniu silnych kortykosteroidów miejscowych².

⚠ Zahamowanie osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i zespół Cushinga

Zahamowanie czynności osi podwzgórze–przysadka–nadnercza oraz zespół Cushinga (twarz księżycowata, otyłość centralna) występują przy stosowaniu roztworu bardzo rzadko () i mogą obejmować opóźnienie przyrostu masy ciała i wzrostu kostnego u dzieci, osteoporozę, hiperglikemię lub glikozurię, nadciśnienie tętnicze, zmniejszenie stężenia endogennego kortyzolu, łysienie i łamliwość włosów¹. Przy stosowaniu szamponu zahamowanie czynności nadnerczy i zespół Cushinga występują niezbyt często ()².

⚠ Jaskra i zaćma

Przy stosowaniu roztworu jaskra i zaćma występują bardzo rzadko ()¹. Przy stosowaniu szamponu jaskra występuje niezbyt często (), podobnie jak kłucie lub pieczenie oczu, podrażnienie oczu i uczucie napięcia w oku, a zaćmę zgłaszano w przypadku stosowania kortykosteroidów do oczu lub na powieki².

Zaburzenia widzenia

Niewyraźne widzenie występuje z nieznaną częstością () zarówno przy stosowaniu roztworu, jak i szamponu, a centralną chorioretinopatię surowiczą (CSCR) notowano przy stosowaniu roztworu również z nieznaną częstością ()^1,2.

Ból głowy

Przy stosowaniu szamponu ból głowy występuje niezbyt często ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a klobetazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania klobetazolu u kobiet w ciąży są ograniczone, a badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, w tym wady rozwojowe płodu. Stosowanie klobetazolu w ciąży należy rozważać tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu, stosując jak najmniejszą ilość produktu przez jak najkrótszy czas¹. Szamponu nie należy stosować w ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne².

Karmienie piersią a klobetazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie ustalono bezpieczeństwa stosowania miejscowych kortykosteroidów podczas karmienia piersią i nie wiadomo, czy są one wchłaniane w ilości pozwalającej osiągnąć oznaczalne stężenie w mleku kobiecym. Stosowanie roztworu w tym okresie należy rozważać tylko wtedy, gdy korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla dziecka, i nie należy nakładać produktu na skórę piersi, aby uniknąć przypadkowego spożycia przez dziecko¹. W przypadku szamponu nie można wykluczyć ryzyka dla karmionego dziecka i należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią albo o przerwaniu lub wstrzymaniu leczenia, uwzględniając korzyści z karmienia dla dziecka i z leczenia dla matki².

Produkty handlowe z klobetazolem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Clobetasol Propionate Belupo	szampon 500 mcg/g	Rp
Dermovate	roztwór na skórę 0,5 mg/ml	Rp