Peryndopryl

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) stosowany w nadciśnieniu tętniczym, objawowej niewydolności serca oraz stabilnej chorobie wieńcowej. Wydawany jest wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych. Jest prolekiem, czyli działa dopiero po przekształceniu w organizmie w czynny metabolit, peryndoprylat.

Peryndopryl występuje w postaci trzech różnych soli (przeciwjonów): z argininą (Prestarium), z tert-butyloaminą, czyli erbuminą (Vidotin), oraz z tozylanem (Perindopril Teva). Sole różnią się liczbą podaną w nazwie preparatu, ale odpowiadające sobie dawki dostarczają tej samej ilości peryndoprylu – 5 mg i 10 mg peryndoprylu z argininą lub z tozylanem odpowiada 4 mg i 8 mg peryndoprylu z erbuminą.

Działanie peryndoprylu

Peryndopryl należy do inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) – leków obniżających ciśnienie tętnicze przez zahamowanie powstawania angiotensyny II, substancji silnie kurczącej naczynia krwionośne. W odróżnieniu od leków działających bezpośrednio na naczynia peryndopryl ingeruje w układ renina-angiotensyna-aldosteron, dlatego oprócz obniżania ciśnienia zmniejsza obciążenie serca i chroni je w niewydolności oraz po zawale.

Sam peryndopryl jest nieczynny – działa dopiero jego metabolit, peryndoprylat, powstający w organizmie. Lek przyjmuje się raz na dobę, rano, przed posiłkiem.

Farmakologia

Peryndopryl hamuje enzym konwertujący angiotensynę (ACE), czyli egzopeptydazę, która przekształca angiotensynę I w kurczącą naczynia angiotensynę II, a jednocześnie rozkłada rozszerzającą naczynia bradykininę. Zahamowanie ACE zmniejsza stężenie angiotensyny II w osoczu i wydzielanie aldosteronu, zwiększa aktywność reninową osocza oraz nasila działanie układu kalikreina-kinina, co współtworzy efekt obniżający ciśnienie i częściowo odpowiada za kaszel. Peryndopryl działa poprzez czynny metabolit peryndoprylat, natomiast pozostałe metabolity nie hamują ACE^1,2,3.

Peryndopryl obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe w każdym stopniu nadciśnienia, zmniejsza opór obwodowy bez wpływu na częstość pracy serca i nie powoduje efektu z odbicia po odstawieniu. Zmniejsza także przerost lewej komory serca. Maksymalne działanie przeciwnadciśnieniowe występuje po 4 do 6 godzinach od przyjęcia dawki i utrzymuje się przez 24 godziny^1,2,3.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym peryndopryl wchłania się szybko, a jego stężenie maksymalne (C_max) w osoczu jest osiągane w ciągu 1 godziny. Sam peryndopryl ma krótki okres półtrwania wynoszący 1 godzinę¹.

Peryndopryl jest prolekiem i podlega metabolizmowi, w którym około 27% podanej dawki przekształca się w czynny metabolit, peryndoprylat, osiągający stężenie maksymalne w osoczu w ciągu 3 do 4 godzin. Pozostałe pięć metabolitów jest nieczynnych. Pokarm zmniejsza przemianę peryndoprylu do peryndoprylatu, a tym samym jego biodostępność, dlatego lek przyjmuje się rano przed posiłkiem^2,3.

Objętość dystrybucji niezwiązanego peryndoprylatu wynosi około 0,2 l/kg, a wiązanie z białkami osocza jest niewielkie i wynosi 20%.

Peryndoprylat jest wydalany głównie z moczem, a okres półtrwania (t_½) w fazie eliminacji jego wolnej frakcji wynosi około 17 godzin, co uzasadnia podawanie raz na dobę. Stan stacjonarny osiągany jest w ciągu 4 dni. U pacjentów z marskością wątroby klirens wątrobowy peryndoprylu zmniejsza się o połowę, jednak ilość powstającego peryndoprylatu pozostaje niezmieniona i modyfikacja dawki nie jest konieczna^1,3.

Wskazania leków z peryndoprylem

Wszystkie preparaty peryndoprylu, niezależnie od soli, wydawane są na receptę i stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego^1,2,3.

Peryndopryl stosuje się także w stabilnej chorobie wieńcowej, w celu zmniejszenia ryzyka incydentów sercowych u pacjentów z zawałem mięśnia serca i (lub) rewaskularyzacją w wywiadzie^4,5,3.

Wskazanie w objawowej niewydolności serca dotyczy wyłącznie mniejszych mocy, czyli peryndoprylu z argininą 5 mg¹, z erbuminą 4 mg² i z tozylanem 5 mg³. Większe moce, czyli peryndopryl z argininą 10 mg⁴ oraz z erbuminą 8 mg⁵, zarejestrowano tylko w nadciśnieniu tętniczym i stabilnej chorobie wieńcowej.

Dawkowanie peryndoprylu

Peryndopryl przyjmuje się raz na dobę, rano, przed posiłkiem. Dawki soli z argininą i z tozylanem są liczbowo takie same (5 mg, 10 mg), a odpowiadające im dawki soli z erbuminą to 4 mg i 8 mg – wszystkie dostarczają tej samej ilości peryndoprylu (5 mg z argininą to 3,395 mg peryndoprylu, 5 mg z tozylanem – 3,408 mg, a 4 mg z erbuminą – 3,338 mg). Równoważność tę potwierdza badanie EUROPA, w którym 8 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą uznano za równoważne 10 mg peryndoprylu z argininą i odpowiadające 10 mg peryndoprylu z tozylanem^1,2,3.

Sytuacja kliniczna	Z argininą (Prestarium)	Z erbuminą (Vidotin)	Z tozylanem (Perindopril Teva)
Nadciśnienie – dawka początkowa	5 mg raz na dobę	4 mg raz na dobę	5 mg raz na dobę
Nadciśnienie – po miesiącu, w razie potrzeby	do 10 mg raz na dobę	do 8 mg raz na dobę	do 10 mg raz na dobę
Niewydolność serca – dawka początkowa	2,5 mg raz na dobę	2 mg raz na dobę	2,5 mg raz na dobę
Niewydolność serca – dawka docelowa	5 mg raz na dobę	4 mg raz na dobę	5 mg raz na dobę
Stabilna choroba wieńcowa – dawka początkowa	5 mg raz na dobę przez 2 tygodnie	4 mg raz na dobę przez 2 tygodnie	5 mg raz na dobę przez 2 tygodnie
Stabilna choroba wieńcowa – dawka docelowa	10 mg raz na dobę	8 mg raz na dobę	10 mg raz na dobę
Pacjenci w podeszłym wieku – dawka początkowa	2,5 mg raz na dobę	2 mg raz na dobę	2,5 mg raz na dobę

U pacjentów z niewydolnością serca oraz z dużą aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (odwodnionych, z niedoborem elektrolitów, intensywnie leczonych lekami moczopędnymi) leczenie rozpoczyna się pod nadzorem lekarza od mniejszej dawki. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę zmniejsza się w zależności od klirensu kreatyniny, aż do 2,5 mg (sól z argininą lub z tozylanem) albo 2 mg (sól z erbuminą) w dniu dializy u osób hemodializowanych. U pacjentów z niewydolnością wątroby modyfikacja dawki nie jest konieczna^1,2,3.

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności peryndoprylu u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, dlatego stosowanie w tej grupie nie jest zalecane¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania peryndoprylu

⚠ Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

Peryndopryl jest przeciwwskazany u pacjentów, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE, a także u pacjentów z dziedzicznym lub idiopatycznym obrzękiem naczynioruchowym^1,2,3.

⚠ Drugi i trzeci trymestr ciąży

Stosowanie peryndoprylu jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży ze względu na toksyczne działanie inhibitorów ACE na płód i noworodka^1,2,3.

Jednoczesne stosowanie aliskirenu

Łączenie peryndoprylu z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek (GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2) z powodu ryzyka hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych^1,2,3.

Jednoczesne stosowanie sakubitrylu z walsartanem

Jednoczesne stosowanie z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia peryndoprylem nie wolno rozpoczynać przed upływem 36 godzin od ostatniej dawki tego produktu^1,2,3.

Obustronne zwężenie tętnic nerkowych

Peryndopryl jest przeciwwskazany przy znacznym obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę^1,2,3.

Pozaustrojowe metody leczenia

Przeciwwskazane są pozaustrojowe metody leczenia powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (niektóre błony dializacyjne, afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu) ze względu na ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych^1,2,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu peryndoprylu

Niedociśnienie tętnicze

Peryndopryl może powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza na początku leczenia. Ryzyko jest większe u pacjentów odwodnionych, z niedoborem elektrolitów, leczonych lekami moczopędnymi lub na diecie ubogosodowej oraz u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Warto poinformować pacjenta, że pierwsza dawka może wywołać zawroty głowy^1,2,3.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę początkową dostosowuje się do klirensu kreatyniny, a stężenie potasu i kreatyniny wymaga kontroli. Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oraz współistnienie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zwiększa ryzyko pogorszenia czynności nerek i ciężkiego niedociśnienia^1,2,3.

Hiperkaliemia

Peryndopryl może zwiększać stężenie potasu w surowicy, ponieważ hamuje wydzielanie aldosteronu. Ryzyko rośnie u pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, w podeszłym wieku oraz przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas. Hiperkaliemia może wywołać groźne, czasem śmiertelne zaburzenia rytmu serca^1,2,3.

⚠ Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni lub krtani może wystąpić w każdym momencie leczenia, także u pacjentów bez wcześniejszych epizodów. Obrzęk obejmujący krtań może zamknąć drogi oddechowe i zagrażać życiu, dlatego przy pierwszych objawach lek należy natychmiast odstawić. Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit objawiający się bólem brzucha^1,2,3.

Suchy kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, ustępujący po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany peryndoprylem należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej^1,2,3.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko inhibitory ACE wywołują zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzący do piorunującej martwicy wątroby. Przy wystąpieniu żółtaczki lub znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych lek należy odstawić^1,2,3.

Neutropenia i agranulocytoza

Peryndopryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z kolagenozą naczyń, leczonych lekami immunosupresyjnymi, allopurynolem lub prokainamidem, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek. U takich pacjentów zaleca się okresową kontrolę liczby białych krwinek oraz zgłaszanie objawów zakażenia (ból gardła, gorączka)^1,2,3.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem, ponieważ podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek. U pacjentów z nefropatią cukrzycową takiego skojarzenia nie należy stosować^1,2,3.

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami obniżającymi ciśnienie peryndopryl może nasilać niedociśnienie. Zaleca się przerwanie leczenia na jeden dzień przed planowanym zabiegiem^1,2,3.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Peryndopryl nie ma bezpośredniego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jednak u niektórych pacjentów mogą wystąpić indywidualne reakcje związane z niskim ciśnieniem, zwłaszcza na początku leczenia lub w skojarzeniu z innym lekiem przeciwnadciśnieniowym. W takich sytuacjach zdolność prowadzenia pojazdów może być zaburzona^1,2,3.

Interakcje peryndoprylu

Aliskiren + peryndopryl

Skojarzenie zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z zaburzeniem czynności nerek, a u pozostałych pacjentów niezalecane^1,2,3.

⚠ Sakubitryl z walsartanem + peryndopryl

Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane, ponieważ znacznie zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Między odstawieniem jednego leku a rozpoczęciem drugiego należy zachować co najmniej 36 godzin przerwy^1,2,3.

⚠ Racekadotryl, inhibitory mTOR i gliptyny + peryndopryl

Jednoczesne stosowanie z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjenta przyjmującego peryndopryl, należy zachować ostrożność^1,2,3.

Leki moczopędne oszczędzające potas i preparaty potasu + peryndopryl

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), preparaty potasu, zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także heparyna, cyklosporyna, takrolimus, trimetoprim i kotrimoksazol zwiększają ryzyko hiperkaliemii, potencjalnie zakończonej zgonem. Skojarzenia zwykle się nie zaleca, a przy konieczności stosowania trzeba często kontrolować stężenie potasu^1,2,3.

Antagoniści receptora angiotensyny II + peryndopryl

Skojarzenie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II wiąże się z większą częstością niedociśnienia, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek. Podwójną blokadę należy ograniczać do wybranych przypadków, pod ścisłą kontrolą czynności nerek, stężenia potasu i ciśnienia^1,2,3.

Lit + peryndopryl

Peryndopryl może zwiększać stężenie litu w surowicy i nasilać jego toksyczność. Skojarzenia nie zaleca się, a jeśli jest konieczne, wymaga częstej kontroli stężenia litu^1,2,3.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne + peryndopryl

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych (≥ 3 g na dobę), mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe peryndoprylu oraz zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i odwodnionych. Konieczne jest odpowiednie nawodnienie i kontrola czynności nerek^1,2,3.

Leki przeciwcukrzycowe + peryndopryl

Jednoczesne stosowanie z insuliną lub doustnymi lekami hipoglikemizującymi może nasilać zmniejszenie stężenia glukozy we krwi i zwiększać ryzyko hipoglikemii, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek^1,2,3.

Leki moczopędne nieoszczędzające potasu + peryndopryl

U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, zwłaszcza z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, rozpoczęcie leczenia peryndoprylem może wywołać nadmierne obniżenie ciśnienia. Ryzyko zmniejsza odstawienie leku moczopędnego lub rozpoczęcie leczenia od małej dawki peryndoprylu^1,2,3.

Baklofen + peryndopryl

Baklofen nasila działanie przeciwnadciśnieniowe peryndoprylu, dlatego należy monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkowanie^1,2,3.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne i środki znieczulające + peryndopryl

Jednoczesne stosowanie tych leków z peryndoprylem może powodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego^1,2,3.

Sole złota + peryndopryl

U pacjentów otrzymujących sole złota (sodu aurotiojabłczan) we wstrzyknięciach oraz peryndopryl rzadko zgłaszano reakcje jak po podaniu azotanów, z zaczerwienieniem twarzy, nudnościami, wymiotami i niedociśnieniem^1,2,3.

Działania niepożądane peryndoprylu

Trzy sole peryndoprylu mają wspólny profil działań niepożądanych, opisany jednakowo w charakterystykach wszystkich preparatów.

Suchy kaszel, duszność i skurcz oskrzeli

Kaszel i duszność występują często (), skurcz oskrzeli – niezbyt często (), a eozynofilowe zapalenie płuc oraz zapalenie błony śluzowej nosa – bardzo rzadko (). Kaszel wywołany peryndoprylem jest suchy i uporczywy oraz ustępuje po odstawieniu leku^1,4,2,5,3.

Niedociśnienie tętnicze

Niedociśnienie tętnicze i objawy z nim związane są działaniem częstym ()^1,4,2,5,3.

⚠ Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani jest działaniem niezbyt częstym (). Obrzęk obejmujący krtań może zamknąć drogi oddechowe i zagrażać życiu^1,4,2,5,3.

Zaburzenia układu nerwowego i narządów zmysłów

Zawroty głowy, ból głowy, parestezje, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, zaburzenia widzenia oraz szum uszny występują często (), senność i omdlenie – niezbyt często (), a splątanie jest działaniem bardzo rzadkim ()^1,4,2,5,3.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Ból brzucha, zaparcie, biegunka, zaburzenie smaku, niestrawność, nudności i wymioty są częste (), suchość błony śluzowej jamy ustnej jest niezbyt częsta (), a zapalenie trzustki występuje bardzo rzadko ()^1,4,2,5,3.

Zaburzenia skóry

Świąd i wysypka występują często (), pokrzywka, nadmierne pocenie się oraz reakcje nadwrażliwości na światło – niezbyt często (), nasilenie łuszczycy – rzadko (), a rumień wielopostaciowy – bardzo rzadko ()^1,4,2,5,3.

Hiperkaliemia i zaburzenia metaboliczne

Hiperkaliemia (przemijająca po przerwaniu leczenia), hipoglikemia i hiponatremia są działaniami niezbyt częstymi ()^1,4,2,5,3.

⚠ Zaburzenia hematologiczne

Eozynofilia występuje niezbyt często (). Agranulocytoza lub pancytopenia, leukopenia i neutropenia, małopłytkowość, zmniejszenie stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu oraz niedokrwistość hemolityczna u pacjentów z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej są działaniami bardzo rzadkimi ()^1,4,2,5,3.

⚠ Zdarzenia sercowe

Kołatanie serca i tachykardia są niezbyt częste (), natomiast dławica piersiowa, zaburzenia rytmu serca oraz zawał serca i udar – te ostatnie prawdopodobnie wtórne do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka – występują bardzo rzadko ()^1,4,2,5,3.

Zaburzenia czynności nerek

Niewydolność nerek jest działaniem niezbyt częstym (), a ostra niewydolność nerek oraz bezmocz lub skąpomocz występują rzadko ()^1,4,2,5,3.

Zaburzenia czynności wątroby

Cytolityczne lub cholestatyczne zapalenie wątroby jest działaniem bardzo rzadkim ()^1,4,2,5,3.

Zaburzenia mięśni, erekcji i objawy ogólne

Kurcze mięśni oraz astenia (osłabienie) występują często (). Zaburzenia erekcji, ból stawów, ból mięśni, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie, obrzęk obwodowy i gorączka są niezbyt częste ()^1,4,2,5,3.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a peryndopryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie zaleca się stosowania peryndoprylu w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim i trzecim trymestrze jego stosowanie jest przeciwwskazane. Narażenie na inhibitor ACE od drugiego trymestru wywołuje u płodu pogorszenie czynności nerek, małowodzie i opóźnienie kostnienia czaszki, a u noworodka niewydolność nerek, niedociśnienie i hiperkaliemię. Po rozpoznaniu ciąży leczenie należy natychmiast przerwać i zastosować alternatywną terapię^1,2,3.

Karmienie piersią a peryndopryl

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie zaleca się stosowania peryndoprylu w okresie karmienia piersią ze względu na brak danych o jego stosowaniu, zwłaszcza u matek karmiących noworodki lub wcześniaki. Wskazane jest leczenie alternatywne o lepiej poznanym profilu bezpieczeństwa^1,2,3.

Produkty handlowe z peryndoprylem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Perindopril Teva	tabletki powlekane 5 mg	Rp
Prestarium 5 mg	tabletki powlekane 5 mg	Rp
Prestarium 10 mg	tabletki powlekane 10 mg	Rp
Vidotin	tabletki 4 mg	Rp
Vidotin	tabletki 8 mg	Rp