Przegląd lekowy – wytyczne PTFarm 2023

To omówienie jest wyjątkiem w naszym cyklu. Pozostałe teksty pisaliśmy tak, żeby zastąpiły lekturę oryginału, ten ma do niej doprowadzić. Powód jest prosty: wytyczne PTFarm są książką z numerem ISBN i zastrzeżonymi prawami, a ich wartość leży w załącznikach i formularzach, których nie da się streścić bez przepisania. Pokazujemy więc, jak dokument jest zbudowany i co rozstrzyga, a po szczegóły odsyłamy do pliku u wydawcy.

O czym są te wytyczne

Wytyczne opracował zespół ekspertów Ogólnopolskiej Sekcji Opieki Farmaceutycznej Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, w składzie łączącym farmację społeczną, technologię postaci leku i praktykę apteczną¹. Dokument ma charakter proceduralny, nie kliniczny. Nie znajdziesz w nim zaleceń, jaki lek zamienić na jaki, znajdziesz natomiast opis tego, jak usługę zaplanować, przeprowadzić, udokumentować i rozliczyć się z niej wobec pacjenta oraz lekarza.

Punktem wyjścia jest definicja uzgodniona w europejskiej sieci PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe): przegląd lekowy to ustrukturyzowana ocena leków stosowanych przez pacjenta, prowadzona po to, by zoptymalizować farmakoterapię i poprawić efekty zdrowotne. Zadaniem farmaceuty jest wykryć problemy lekowe, rzeczywiste i potencjalne, oraz zaproponować sposób ich rozwiązania. Jak ta usługa wypadła w polskich warunkach, opisaliśmy osobno przy okazji założeń i wyników pilotażu przeglądu lekowego.

Pełny tekst jest bezpłatnie dostępny na stronie towarzystwa: wytyczne PTFarm dotyczące przeglądu lekowego (PDF, 117 stron). Świadomie nie udostępniamy własnej kopii pliku, bo wydawca zastrzegł prawa do reprodukcji całości.

Cztery typy przeglądu, nie jeden

Najbardziej praktyczne rozstrzygnięcie dokumentu dotyczy tego, że przegląd lekowy nie jest jedną usługą. Wytyczne wyróżniają cztery typy, a różnica między nimi sprowadza się do dwóch pytań: czy pacjent bierze udział w przeglądzie i czy farmaceuta ma dostęp do danych klinicznych z innych podmiotów leczniczych.

Wytyczne podają dla każdego typu kryteria minimalne, które trzeba spełnić, żeby w ogóle móc go zaoferować, i formułują jedną zasadę nadrzędną: jeśli możliwych jest kilka typów, farmaceuta wykonuje ten obejmujący największy dostępny zakres danych.

Zanim zaplanujesz usługę, rozstrzygnij, który typ realnie jesteś w stanie wykonać w swojej aptece. To decyzja o dostępie do danych, nie o chęciach, i przekłada się wprost na to, czego możesz obiecać pacjentowi.

Jak zbudowany jest przebieg usługi

Przegląd rozpisano na dziesięć następujących po sobie etapów. Zaczyna się od zgromadzenia danych w zakresie zależnym od typu przeglądu, prowadzi przez identyfikację problemów lekowych i ustalenie ich przyczyn, a kończy na dwóch osobnych raportach, materiałach edukacyjnych dla pacjenta, planie postępowania po przeglądzie i udokumentowaniu wszystkiego, co zrobiono. Ostatni etap jest tym, o którym najłatwiej zapomnieć: farmaceuta określa, jakich efektów oczekuje i jak przegląd wpłynie na stan zdrowia pacjenta.

Osobno opisano wywiad farmaceutyczny, rozbity na część demograficzną, medyczną i lekową, z uwagami o tym, jak zacząć rozmowę i o co dopytać przy poszczególnych postaciach leku. Problemy lekowe podzielono według źródła: te wynikające ze stanu zdrowia pacjenta, te wynikające ze sposobu używania leku i te wynikające z logistyki wydania, od dostępności preparatu po zasobność portfela pacjenta.

Cztery pytania o każdy lek

Sednem analizy jest zestaw czterech pytań, które farmaceuta zadaje sobie przy każdym przepisanym leku. Wytyczne formułują je tak: „czy lek jest konieczny, czy lek jest odpowiedni, czy dawkowanie leku jest odpowiednie, czy pacjent może stosować lek”. Kolejność nie jest przypadkowa, bo prowadzi od zasadności terapii, przez jej dobór i dawkę, do wykonalności po stronie pacjenta, czyli tego, czy poradzi sobie z inhalatorem, podzieleniem tabletki albo porą przyjmowania. Jak wygląda to na konkretnym pacjencie, pokazujemy w serii opisów przypadków, na przykład w analizie biegunki u pacjenta przyjmującego tramadol i doksepinę.

Wśród narzędzi wspierających wykrywanie problemów lekowych dokument wymienia między innymi kryteria Beersa, czyli listę leków potencjalnie niewłaściwych u osób starszych. Ich omówienie mamy osobno: kryteria Beersa AGS 2023.

Kogo kwalifikować do przeglądu

Wytyczne wychodzą z założenia, że wskazaniem jest samo przyjmowanie leków, ale zasoby apteki są ograniczone, więc trzeba zacząć od pacjentów, którzy zyskają najwięcej. Kryteria kwalifikacji obracają się wokół polifarmakoterapii, przewlekłego leczenia receptowego, wypisu ze szpitala z nową lub zmienioną farmakoterapią oraz podejrzenia problemu lekowego zauważonego przy zwykłym wydawaniu leków. Opisano też sytuacje wykluczające, w tym takie, w których pacjent wymaga natychmiastowej interwencji lekarza albo jego potrzeby wykraczają poza kompetencje farmaceuty.

Po co sięgnąć do oryginału

Najcenniejsza część dokumentu to ta, której nie da się opowiedzieć. Wytyczne zawierają komplet gotowych do użycia załączników: formularz zgody pacjenta na udział w przeglądzie, oświadczenie pacjenta, klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych, upoważnienie oraz wzory raportu dla lekarza i dla pacjenta wraz z harmonogramem farmakoterapii. Do tego dochodzi rozbudowana część prawna, obejmująca prawa pacjenta, zasady prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej oraz podstawy przetwarzania danych wrażliwych.

Jeżeli planujesz uruchomić przegląd lekowy jako usługę, to właśnie te załączniki są powodem, żeby pobrać plik, a nie czytać o nim.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

Ustal typ przeglądu, który realnie wykonasz przy swoim dostępie do danych, i trzymaj się go konsekwentnie. Pobierz formularze z załączników zamiast pisać własne, bo są przygotowane pod wymogi dokumentacji medycznej i RODO. Cztery pytania o każdy lek warto stosować także poza formalnym przeglądem, przy zwykłej realizacji recepty u pacjenta z wielolekowością.

Czego unikać

Nie traktuj przeglądu jako rozmowy o lekach bez dokumentacji, bo to świadczenie zdrowotne z wymogami formalnymi. Nie obiecuj pacjentowi wniosków opartych na danych klinicznych, których nie masz, i nie zaczynaj usługi od zaproszenia pacjenta, u którego przegląd nic nie zmieni.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Wytyczne wskazują sytuacje, w których przegląd należy przerwać albo w ogóle go nie zaczynać: pacjent wymagający pilnej interwencji lekarskiej oraz potrzeby wykraczające poza kompetencje zawodowe farmaceuty. Osobno warto pilnować dokumentacji, bo okres jej przechowywania i sposób zabezpieczenia są w dokumencie opisane szczegółowo i to one bywają przedmiotem kontroli.