Zespół rozrostu metanogenów w jelicie cienkim (IMO)– rozpoznanie w aptece, leki OTC, objawy alarmowe

IMO (ang. intestinalmethanogenovergrowth) to zespół rozrostu metanogenówMethanobrevibactersmithii w jelicie cienkim. Został on wyodrębniony z SIBO (ang. small intestinal bacterial overgrowth), ponieważ IMO jest związany z nadmierną ilością innych drobnoustrojów – metanogenów, które nie są bakteriami, a należą do archeonów.

Objawy

Objawy IMO są mało specyficzne, co utrudnia jego rozpoznanie. Pacjent z zespołem rozrostu metanogenów będzie zgłaszał długo utrzymujące się objawy, takie jak:

• zaparcie
• biegunka
• wzdęcia
• dyskomfort w jamie brzusznej
• niestrawność
• niedożywienie
• utrata masy ciała
• osłabienie i zmęczenie

Ogólnie rzecz biorąc, większość pacjentów z IMO jest albo bezobjawowa klinicznie, albo ma objawy, które mogą nakładać się na inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe.^[1]

Objawy alarmowe

Każdego pacjenta z objawami wskazującymi na IMO skieruj do lekarza w celu diagnostyki.

Przyczyny

IMO jest związany z nadmierną ilością innych drobnoustrojów – metanogenów, które nie są bakteriami, a należą do archeonów. Metanogeny to mikroorganizmy prokariotyczne produkujące metan, występujące w całym przewodzie pokarmowym. W wyniku przerostu metanogenów dochodzi do nadmiernej produkcji metanu w jelicie cienkim i okrężnicy.

Kryteria rozpoznania​

Do rozpoznania konieczne jest wykonanie oddechowego testu wodorowo-metanowego, który opiera się na założeniu, że człowiek sam nie produkuje wodoru ani metanu – wodór wytwarzają bakterie, a metan archeony. W teście pacjentowi podaje się glukozę lub laktulozę, które są fermentowane przez bakterie, a wodór staje się substratem do wytwarzania metanu przez archeony. Wynik stężenia metanu ≥ 10 ppm w wydychanym powietrzu wskazuje na przerost metanogenów i rozpoznanie IMO.^[2][3]

Różnicowanie

Objawy IMO są niespecyficzne, podobne do SIBO i zespołu jelita drażliwego (IBS). Można je także pomylić z innymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Do rozpoznania konieczne jest wykonanie oddechowego testu wodorowo-metanowego, który pozwala odróżnić przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO) od przerostu metanogenów (IMO).

Różnice pomiędzy SIBO a IMO możemy podzielić ze względu na:

• Rodzaj gazu – w SIBO najczęściej występuje nadmiar wodoru, a w IMO dominuje metan
• Objawy – w SIBO przeważają biegunki, natomiast IMO często prowadzi do zaparć, ponieważ metan spowalnia perystaltykę jelit

Epidemiologia

Nie ma wielu dowodów statystycznych na temat występowania IMO/SIBO, ponieważ zazwyczaj diagnozowany jest zespół jelita drażliwego (IBS), co oznacza, że lekarz nie mógł znaleźć przyczyny dolegliwości trawiennych pacjenta. Szacuje się, że najprawdopodobniej około 70% osób cierpiących na IBS faktycznie ma IMO/SIBO. IMO jest bardzo rozpowszechniony w populacjach z objawami żołądkowo-jelitowymi, ale pozostaje w dużej mierze nierozpoznawany.^[4][1]

Powikłania

Powikłania IMO wynikają głównie z nadmiernej produkcji metanu, który spowalnia perystaltykę jelit i zaburza prawidłowy pasaż jelitowy. Najczęściej obserwuje się przewlekłe zaparcia, które mogą prowadzić do dyskomfortu, wzdęć i bólu brzucha. Długotrwały przerost metanogenów może sprzyjać rozwojowi zaburzeń mikrobioty jelitowej, co z kolei zwiększa ryzyko infekcji wtórnych i pogłębia objawy dyspeptyczne. U części pacjentów może dochodzić do niedoborów pokarmowych spowodowanych upośledzonym wchłanianiem składników odżywczych.

Leczenie przyczynowe

Leki OTC

Nie ma dostępnych leków OTC, które działałyby przyczynowo na IMO.

Leki na receptę

U pacjentów z IMO jako leczenie stosuje się kombinację neomycyny 500 mg 2 razy dziennie i rifaksyminy 550 mg 3 razy dziennie przez 14 dni. W badaniu retrospektywnym wykazano, że takie leczenie ma największą skuteczność. W tym badaniu pacjenci otrzymywali tylko neomycynę (500 mg dwa razy dziennie), tylko rifaksyminę (400 mg 3 razy dziennie) lub oba antybiotyki przez 10 dni. Redukcja metanu do niewykrywalnych poziomów (poniżej 3 ppm) podczas powtórnego badania oddechu wyniosła 33% u osób leczonych samą neomycyną, 28% u osób leczonych samą rifaksyminą i 87% u osób leczonych obydwoma antybiotykami.^[5]

Dostępne są też doniesienia na temat możliwości wykorzystania statyn, a konkretnie lowastatyny, w leczeniu IMO. Statyny mogą hamować biosyntezę błony komórkowej archeonów bez wpływu na liczbę bakterii, jak wykazano u zwierząt gospodarskich i ludzi, co daje możliwość terapii ukierunkowanej na określony czynnik etiologiczny IMO, przy jednoczesnej ochronie mikrobiomu jelitowego. Chociaż ogólnie uważa się, że statyny hamują wytwarzanie metanu, wpływając na biosyntezę błony komórkowej, w której pośredniczy hamowanie reduktazy HMG-CoA, istnieje coraz więcej dowodów na alternatywny lub dodatkowy mechanizm działania, w którym statyny bezpośrednio hamują metanogenezę. Wydaje się, że ten inny mechanizm może dominować w przypadku podawania statyn w postaci laktonu, zwłaszcza laktonu lowastatyny.^[6]

Leczenie objawowe

Leki OTC

Brakuje dowodów potwierdzających skuteczność jakichkolwiek leków bez recepty w leczeniu IMO. Możesz jednak zaproponować pacjentowi doraźne stosowanie preparatów łagodzących objawy choroby, takich jak:

• leki rozkurczające dla pacjentów, którzy cierpią na bóle i skurcze w obrębie jamy brzusznej:
  • butylobromek hioscyny (Buscopan, Scopolan),
  • drotaweryna (Deespa, No-Spa),
• makrogole (Forlax 10, Dulcosoft, Dicopeg, w połączeniu z elektrolitami – Xenna Balance) dla pacjentów cierpiących na zaparcia,
• loperamid (Laremid, Stoperan) dla pacjentów z biegunką.

Leki na receptę

Nie ma dostępnych leków na receptę, które działałyby objawowo na IMO.

Czynniki ryzyka

Zaawansowany wiek, operacja jamy brzusznej, zmiany anatomiczne jelit i przewlekły stres mogą zakłócać normalne funkcjonowanie przewodu pokarmowego i zwiększać ryzyko IMO.

Preparaty wspomagające

Pacjentom z IMO możesz polecić dodatkowo preparaty takie jak w przypadku IBS, które będą łagodziły objawy choroby.

Leki w ciąży

W ciąży możesz polecić:

• makrogole^[7]

Leki w czasie karmienia piersią

W czasie laktacji możesz polecić:

• makrogole^[7]

Preparaty dla dzieci

Dla dzieci można zarekomendować takie leki jak:

• od 6. mż. – makrogol 3350 (Dicopeg Junior Free, Dulcosoft, Xenna Balance Junior)^[8]
• od 6. rż. – drotaweryna, hioscyna, loperamid^[9][10][11]
• od 8. rż. – makrogol 4000 (Forlax)^[12]

Wskazówki praktyczne

Pacjenta z objawami IMO zapytaj:

• Jakie ma objawy i jak długo występują?
• Jakie leki stosował do tej pory?
• Czy w ostatnim czasie stracił na wadze?
• Czy doświadcza przewlekłego stresu?

Postępowanie niefarmakologiczne

Pacjentowi zgłaszającemu objawy IMO możesz zalecić, aby podobnie jak w przypadku pacjentów z zespołem jelita drażliwego:

• wypijał wystarczającą ilość płynów (2–3 l dziennie), co pomoże zmiękczyć stolec i ułatwić jego wypróżnianie,
• powoli zwiększał ilość delikatnego i niefermentującego błonnika w diecie, np. dzięki jedzeniu chia lub siemienia lnianego,
• rozłożył spożycie błonnika równomiernie w ciągu dnia,
• zwiększył aktywność fizyczną, co może pomóc w pobudzeniu jelit, leczeniu i zapobieganiu zaparciom.

Profilaktyka

Nie ma udowodnionej profilaktyki IMO. IMO jest związane z przerostem archeonów w jelicie cienkim, a mechanizmy jego powstawania nie są w pełni poznane. Można jedynie stosować ogólne środki zmniejszające ryzyko zaburzeń mikrobioty i spowolnienia pasażu jelitowego, które pośrednio mogą ograniczać sprzyjające warunki dla IMO, np.:

• utrzymanie regularnego pasażu jelitowego poprzez aktywność fizyczną i odpowiednią dietę
• unikanie nadmiernego i niekontrolowanego stosowania antybiotyków
• leczenie chorób przewlekłych zaburzających motorykę jelit

Wytyczne leczenia

Nie istnieją wytyczne poświęcone wyłącznie leczeniu IMO. W rekomendacjach dotyczących SIBO wspomina się jednak także o IMO, a zalecenia pochodzą z wytycznych:

• Pimentel, M., Saad, R. J., Long, M. D., &Rao, S. S. C. (2020). ACG ClinicalGuideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501

Wideo

Loperamid – Pogadanki Farmaceutyczne – Portal opieka.farm

Hioscyna – Pogadanki farmaceutyczne – Portal opieka.farm

Polecana literatura

Temat szerzej omówiono w następujących pozycjach literaturowych:

• Schorzenia układu pokarmowego w praktyce aptecznej – Wydawnictwo Farmaceutyczne
• Leki pierwszego wyboru WYDANIE IV – Wydawnictwo Farmaceutyczne

Piśmiennictwo

1. Plauzolles, A., Uras, S., Pénaranda, G., Bonnet, M., Dukan, P., Retornaz, F., &Halfon, P. (2023). Small Intestinal Bacterial Overgrowths and IntestinalMethanogenOvergrowthsBreathTesting in a Real-Life French Cohort. Clinical and translationalgastroenterology, 14(4), e00556. https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000556⬏⬏
2. Rao, S. S. C., &Bhagatwala, J. (2019). Small Intestinal Bacterial Overgrowth: ClinicalFeatures and Therapeutic Management. Clinical and translationalgastroenterology, 10(10), e00078. https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000078⬏
3. Takakura, W., &Pimentel, M. (2020). Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome – An Update. Frontiers in psychiatry, 11, 664. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00664⬏
4. Ghoshal, U. C., Shukla, R., &Ghoshal, U. (2017). Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: A Bridge betweenFunctional Organic Dichotomy. Gut and liver, 11(2), 196–208. https://doi.org/10.5009/gnl16126⬏
5. Pimentel, M., Saad, R. J., Long, M. D., &Rao, S. S. C. (2020). ACG ClinicalGuideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. The American journal of gastroenterology, 115(2), 165–178. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000501⬏
6. Gottlieb, K., Wacher, V., Sliman, J., &Pimentel, M. (2016). Review article: inhibition of methanogenicarchaea by statins as a targeted management strategy for constipation and relateddisorders. Alimentarypharmacology&therapeutics, 43(2), 197–212. https://doi.org/10.1111/apt.13469⬏
7. Ipsen Consumer Healthcare. (2011, October 10). Charakterystyka Produktu Leczniczego: Forlax 10 g, proszek do sporządzania roztworu doustnego [PDF]⬏⬏
8. Opella Healthcare Poland Sp. z o.o. (2024) Ulotka DulcoSoft⬏
9. Opella Healthcare Poland Sp. z o.o. (2024). Charakterystyka Produktu Leczniczego: NO-SPA, 40 mg, tabletki. Data zatwierdzenia: kwiecień 2024.⬏
10. Wrocławskie Zakłady Zielarskie „Herbapol” SA. (2023). Charakterystyka Produktu Leczniczego: Scopolan 10 mg, tabletki drażowane. Data zatwierdzenia: 21 kwietnia 2023.⬏
11. US Pharmacia. (2022). ChPL Stoperan⬏
12. IPSEN Consumer HealthCare. (2021). ChPL Forlax⬏