Takrolimus (Protopic, Prograf, Dermitopic, Advagraf, Envarsus, Dailiport) to lek z grupy inhibitorów kalcyneuryny o działaniu immunomodulującym, przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Jego mechanizm działania polega na hamowaniu fosfatazy kalcyneuryny, co skutkuje zmniejszeniem aktywacji komórek T i produkcji cytokin. W efekcie dochodzi do zmniejszenia stanu zapalnego [1]. Takrolimus dostępny jest w postaci kapsułek doustnych oraz maści do stosowania zewnętrznego.
Jakie zastosowanie ma takrolimus?
Takrolimus znalazł zastosowanie w dermatologii w leczeniu atopowego zapalenia skóry. U pacjentów z AZS dochodzi do reakcji antygen-przeciwciało w zmienionej chorobowo skórze. W efekcie wzrasta stężenie jonów wapniowych w komórce, aktywujących enzym zwany kalcyneuryną. Odpowiedzialny jest on za pobudzenie wytwarzania różnych cytokin prozapalnych. Dzięki zastosowaniu takrolimusa, cytokiny prozapalne nie są wytwarzane i stan zapalny ulega zmniejszeniu. Jest szczególnie polecany dla pacjentów, którzy:
- nie reagują na leczenie glikokortykosteroidami,
- wymagają długiego czasu terapii,
- mają zmiany zapalne w obrębie twarzy.
Ponadto takrolimus jest stosowany doustnie w profilaktyce odrzucania przeszczepów. Pomaga zahamować wytwarzanie limfocytów T, co wycisza odpowiedź organizmu na przeszczepiony narząd. Takrolimus stosuje się w zapobieganiu odrzucaniu przeszczepu wątroby, nerek i serca.
Inhibitory kalcyneuryny są stosowane miejscowo off-label w bielactwie, łuszczycy fałd i narządów płciowych, liszaju płaskim i skórnym toczniu rumieniowym [2].
Jakie efekty daje takrolimus?
Stosowanie takrolimusa w formie maści o stężeniach 0,03% u 0,1% (Protopic) powoduje zmniejszenie stanu zapalnego skóry i ogranicza objawy związane z AZS. Natomiast w przypadku kapsułek doustnych (Advagraf, Prograf) takrolimus zapobiega odrzuceniu przeszczepionego narządu.
Po jakim czasie pacjent odczuje efekt i po czym pozna, że takrolimus działa?
W przypadku miejscowego stosowania takrolimusa poprawa stanu skóry może wystąpić dopiero po tygodniu stosowania leku. W przypadku doustnego stosowania leku pacjent nie zobaczy widocznego działania leku – efektem leczenia jest zapobieganie odrzucenia przeszczepionego narządu.
Czym grozi odstawienie leczenia?
Wydając pacjentowi doustne kapsułki z takrolimusem podkreśl, jak istotne jest ich stosowanie dla powodzenia przeszczepu. W przypadku preparatów do stosowania zewnętrznego, jeśli pacjent przerwie leczenie, może dojść do pogorszenia objawów AZS.
Jakie zalecenia dotyczące dawkowania trzeba przekazać?
Takrolimus w postaci maści jest stosowany w leczeniu krótkotrwałym lub długotrwałym przerywanym. Poinformuj pacjenta, że nie powinien stosować go stale. Leczenie krótkotrwałe polega na nanoszeniu maści na chorobowo zmieniony obszar aż do ustąpienia zmian lub do czasu, gdy staną się łagodne. Leczenie rozpoczyna się od stosowania maści dwa razy na dobę. Leczenie podtrzymujące polega na nanoszeniu maści raz na dobę dwa dni w tygodniu (np. w poniedziałek i w czwartek) na powierzchnię skóry zazwyczaj objętą atopowym zapaleniem. Należy zachować 2–3 dniowe przerwy w leczeniu między nanoszeniem maści.
Dawkowanie takrolimusa w profilaktyce odrzucania przeszczepu jest ustalane indywidualnie na podstawie klinicznej oceny odrzucania i tolerowania przeszczepu oraz monitorowania stężenia leku we krwi. Dostosowanie dawki leku może trwać nawet kilka dni zanim uzyska się stałe stężenie leku we krwi [3]. Dla przykładu poniższa tabela zestawia różne możliwie schematy dawkowania takrolimusu – w tym przypadku u pacjentów po przeszczepie wątroby.
| Numer pacjenta | Numer pacjenta | Dawka – 6 miesięcy | Dostosowanie dawki |
|---|---|---|---|
| 1b | 4 mg | 3 mg | Redukcja |
| 3b | 0.5 mg | 1 mg | Wzrost |
| 4b | 3 mg | 3 mg | Bez zmian |
| 5b | 3 mg | 2.5 mg | Redukcja |
| 7b | 2 mg | 1 mg | Redukcja |
| 8b | 3 mg | 3 mg | Bez zmian |
| 9b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
| 11b | 1 mg/ 1.5 mg | 1 mg/1.5 mg | Bez zmian |
| 12b | 1.5 mg | 1 mg | Redukcja |
| 13b | 2.5 mg | 2.5 mg | Bez zmian |
| 14b | 3 mg | 3 mg | Bez zmian |
| 16b | 10 mg | 6 mg | Redukcja |
| 17b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
| 18b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
| 19b | 6 mg | 6 mg | Bez zmian |
| 20b | 1.5 mg | 1.5 mg | Bez zmian |
| 21b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
| 23b | 3 mg | 3 mg | Bez zmian |
| 24b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
| 25b | 2 mg | 2 mg | Bez zmian |
Notatki: Sześć pacjentów w pierwotnej grupie ((Prograf ® lub Advagraf ® [TAC] i CellCept® [MMF]) wymagało dostosowanie dawki. Większość dostosowań dotyczyła redukcji dawki (D0: dzień 0). Dostosowane dawki są zapisane grubą czcionką.
Jak długo pacjent może stosować ten lek?
W przypadku maści z takrolimusem leczenie ciągłe powinno trwać do 6 tygodni, a następnie możliwe jest 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. Po 12 miesiącach lekarz powinien ocenić stan pacjenta i zdecydować, czy kontynuować leczenie podtrzymujące pomimo braku danych o bezpieczeństwie leczenia podtrzymującego, prowadzonego dłużej niż przez 12 miesięcy [5].
W celu zahamowania odrzucania przeszczepu należy utrzymywać immunosupresję, a więc nie ma ograniczeń czasu trwania leczenia doustnego [3].
Kto nie powinien stosować takrolimus?
Takrolimus to substancja makrolidowa wyizolowana z grzybów Streptomyces tsukubaensis i Streptomyces hygroscopius. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów, u których zaobserwowano nadwrażliwość na makrolidy [5]
Jakie takrolimus ma przewagi nad innymi lekami?
W dermatologii ma również zastosowanie inny inhibitor kalcyneuryny – pimekrolimus, jednakże jest on wykorzystywany w leczeniu łagodniejszych zmian skórnych niż takrolimus.
Jakie działania niepożądane ma takrolimus i jak je zminimalizować?
Według przeglądu Cochrane inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo rzadko dają działania niepożądane i w minimalnym stopniu wchłaniają się do krążenia ogólnego. Pacjenci mogą odczuwać pieczenie i swędzenia w miejscu użycia leku co ma charakter przejściowy [6].
Takrolimus, podobnie jak wszystkie leki immunosupresyjne stosowane doustnie, powoduje osłabienie odporności, a co za tym idzie zwiększoną podatność na zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze.
Realizując receptę na takrolimus w postaci doustnej, zwróć uwagę pacjentowi, aby nie bagatelizował objawów takich jak gorączka, zmęczenie, bóle mięśni czy problemy z oddawaniem moczu.
W jakie interakcje z innymi lekami wchodzi takrolimus i co o nich powiedzieć pacjentowi?
Wydając pacjentowi leki doustne z takrolimusem, poinformuj go, że nie powinno się ich łączyć z glikokortykosteroidami. Ponadto takrolimus może wchodzić w interakcje z lekami przeciwgrzybiczymi [7].
Pacjenta stosującego takrolimus, który realizuje receptę na leki przeciwgrzybicze, zapytaj, czy lekarz przepisujący leki przeciwgrzybicze miał świadomość, że pacjent przyjmuje inhibitor kalcyneuryny. W razie wątpliwości zaleć konsultację z lekarzem w celu ewentualnej modyfikacji leczenia.
Jakie środki ostrożności zalecić?
W przypadku leczenia immunosupresyjnego takrolimusem w profilaktyce odrzucenia przeszczepu przypomnij pacjentowi, aby był ostrożny i nie narażał się na możliwe infekcje.
Pacjenci stosujący zewnętrznie maści z takrolimusem powinni unikać ekspozycji na światło słoneczne bez stosowania filtrów ochronnych, aby uniknąć zaostrzenia zmian.
Jakie produkty komplementarne można polecić realizując receptę, na której jest takrolimus?
Pacjentowi realizującemu receptę na maść z takrolimusem możesz dodatkowo polecić emolienty do pielęgnacji skóry z AZS. Ponadto możesz takiemu pacjentowi zalecić krem z SPF, aby uniknąć zaostrzenia zmian pod wpływem ekspozycji na słońce.
Piśmiennictwo
- Safarini, O. A., Keshavamurthy, C., & Patel, P. (2023). Calcineurin Inhibitors. In StatPearls. StatPearls Publishing.⬏
- Guenther, L., Lynde, C., & Poulin, Y. (2019). Off-Label Use of Topical Calcineurin Inhibitors in Dermatologic Disorders. Journal of cutaneous medicine and surgery, 23(4_suppl), 27S–34S. https://doi.org/10.1177/1203475419857668⬏
- Astellas Pharma. (2007). ChPL Advagraf.⬏⬏
- Vollmar, J., Bellmann, M. C., Darstein, F., Hoppe-Lotichius, M., Mittler, J., Heise, M., Rüttger, B., Weyer, V., Zimmermann, A., Lang, H., Galle, P. R., & Zimmermann, T. (2015). Efficacy and safety of a conversion from the original tacrolimus and mycophenolate mofetil to the generics Tacpan and Mowel after liver transplantation. Drug design, development and therapy, 9, 6139–6149. https://doi.org/10.2147/DDDT.S92490⬏
- LEO Pharma. (2006). ChPL Protopic.⬏⬏
- Cury Martins, J., Martins, C., Aoki, V., Gois, A. F., Ishii, H. A., & da Silva, E. M. (2015). Topical tacrolimus for atopic dermatitis. The Cochrane database of systematic reviews, 2015(7), CD009864. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009864.pub2⬏
- van Gelder T. (2002). Drug interactions with tacrolimus. Drug safety, 25(10), 707–712. https://doi.org/10.2165/00002018-200225100-00003⬏