Czym się różnią doksycykliny dostępne na rynku? [Case study]

Pacjentka, lat 35 podaje receptę na lek:

Rp. Doxycyclinum 100 mg 1x1 lag. 2

Przed wydaniem farmaceuta zapytał o wskazanie, ponieważ dawkowanie 100 mg/dobę wskazuje na profilaktykę, a różne doksycykliny na rynku mają różne wskazania i to od wskazania zależy wybór preparatu. Pacjent powiedział, że wybiera się do Afryki na 2 tygodnie i obawia się malarii. Lekarz zapisał mu lek, który zapobiega tej chorobie, a także jednocześnie biegunce podróżnych. Wydano Doxycyclinum Polpharmex informując pacjenta, by zaczął stosować lek na 1-2 dni przed podróżą, przez cały pobyt, a także po przylocie do Polski. Jeśli leci do rejonu zagrożonego malarią, powinien zgłosić się do lekarza po przylocie po kolejne opakowania, aby lek stosować jeszcze przez 4 tygodnie po powrocie. Lek powinien być przyjęty zawsze z pełną szklanką wody, najlepiej z posiłkiem oraz w pozycji stojącej lub siedzącej, co najmniej na 30 minut przed położeniem się spać. Należy też zachować 2-godzinny odstęp, jeśli pacjent stosuje preparaty lub żywność zawierającą wapń (w tym produkty mleczne), magnez, cynk lub żelazo.

Komentarz:

Przestudiuj poniższą tabelę. Zwróć uwagę na różnice w ChPL dla 3 dostępnych obecnie preparatów doksycykliny. Na rynku obecne są 2 sole: doksycykliny jednowodzian i hyklan (skrótowa nazwa oznaczająca „pół-wodziano, pół-etanolano chlowodorek”, wzór podano w tabeli). Pewne dane wskazują na lepszą tolerancję jednowodzianu (Unidox) i mniejsze ryzyko podrażnienia przewodu pokarmowego,¹ jednak wszystkie formulacje należy popijać dużą ilością wody, aby ograniczyć ryzyko podrażnienia i owrzodzenia przełyku, zwłaszcza gdy doksycyklina jest stosowana wiele tygodni. Tylko Doxycyclinym Polfarmex i TZF mają malarię we wskazaniach, z kolei jedyną doksycykliną zarejestrowaną w leczeniu trądziku młodzieńczego jest Unidox. Na rynku amerykańskim i europejskim jest wiele różnych formulacji soli i nie są one zamienne.

	UNIDOX SOLUTAB	DOXYCYCLINUM TZF	DOXYCYCLINUM POLFARMEX
postać	Tabletki z linią podziału (linia nie wskazuje na możliwość podziału, lecz ułatwia rozkruszenie!)	Kapsułki twarde	Kapsułki twarde
API	Doksycyklina jednowodna	Doksycykliny hyklan	Doksycykliny hyklan
Wzór strukturalny
Częstość działań niepożądanych	Podana w ulotce i ChPL	Brak danych w ChPL i ulotce dla pacjenta!	Podana w ulotce i ChPL
Chemioprofilaktyka malarii	TAK	TAK, Stosuje się 100 mg na dobę. Profilaktykę należy rozpocząć 1 do 2 dni przed planowaną podrożą w rejony zagrożone malarią. Doksycyklinę należy podawać przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz jeszcze przez 4 tygodnie po zakończeniu pobytu w zagrożonych malarią rejonach.	TAK, Stosuje się 100 mg na dobę. Profilaktykę należy rozpocząć 1 do 2 dni przed planowaną podrożą w rejony zagrożone malarią. Doksycyklinę należy podawać przez cały okres pobytu w zagrożonym rejonie oraz jeszcze przez 4 tygodnie po zakończeniu pobytu w zagrożonych malarią rejonach.
Informacja o dawkowaniu w chemioprofilaktyce malarii	Brak	TAK, zarówno w ChPL, jak i w ulotce dla pacjenta	TAK w ChPL, BRAK w ulotce dla pacjenta
Leczenie malarii	TAK	Brak wskazania!	Brak wskazania
Profilaktyka biegunki podróżnych	Brak wskazania!	Brak wskazania!	TAK, 200mg w pierwszym dniu, następnie 100mg/dobę max przez 21 dni
Leczenie biegunki podróżnych	TAK	TAK	TAK
Leczenie trądziku pospolitego	TAK, 50 mg/dobę do 12 tygodni	Brak wskazania!	Brak wskazania!
Sposób podania	Sposób 1. Połknąć całą tabletkę popijając dużą ilością wody. Sposób 2. Tabletkę rozpuścić w co najmniej 20 ml wody. Połykać na długo przed położeniem się spać, w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia przełyku lub owrzodzeń przełyku, podczas posiłku.	Połknąć kapsułkę w całości połykając całą szklanką (!) wody pozycji siedzącej lub stojącej i nie kłaść się przez co najmniej 30 minut. W przypadku podrażnienia p.pok. przyjmować z posiłkiem.	Połknąć kapsułkę w całości połykając całą szklanką (!) wody pozycji siedzącej lub stojącej i nie kłaść się przez co najmniej 30 minut. W przypadku podrażnienia p.pok. przyjmować z posiłkiem.
Interakcje z żywnością	Interakcja z substancjami zobojętniającymi, solami żelaza i związkami podwyższającymi pH w żołądku. Doksycyklina wchłania się całkowicie, a pokarmy i mleko nie mają wpływu na jej wchłanianie.2 ALE wg ulotki: Mleko i produkty mleczne mają wpływ na wchłanianie.(Ulotka dla pacjenta)3	Interakcja z jonami glinu, wapnia (mleko, przetwory mleczne), magnezu, żelaza, cynku i bizmutu. Zachować 2h odstęp.	Interakcja z jonami glinu, wapnia (mleko, przetwory mleczne), magnezu, żelaza, cynku i bizmutu. Zachować 2h odstęp.

Warto zwrócić uwagę też na różnice w opisie interakcji – Unidox wg ChPL nie wchodzi w interakcje z jonami wapnia i produktami mlecznymi, jednak jak zawsze ulotka dla pacjenta jest bardziej zachowawcza i wg niej nie jest zalecane łączenie leku z mlekiem i produktami mlecznymi. Ponadto:

• Ulotka Doxycyclinym TZF nie podaje częstości działań niepożądanych – co z pewnością nie odbije się dobrze na compliance pacjenta, jeśli ten nie wie, że poważne ADR występują w zasadzie rzadko przy niskiej dawce. Warto o tym pamiętać, wydając zamienniki leków z recepty – ulotki mogą być mniej lub bardziej aktualne, w zależności od tego, kiedy zarejestrowano lek.⁴
• Tabletka leku Unidox ma linię podziału, ale NIE oznacza to, że można dzielić tabletkę na równe dawki. Jak w takim razie stosować 50 mg doksycykliny dziennie w leczeniu trądziku?
• Tylko ulotka Doxycyclinym Polfarmex zawiera informację o dawkowaniu w malarii.
• Tylko Doxycyclinym Polfarmex jest zarejestrowana w profilaktyce biegunek podróżnych (dawkowanie podano w tabeli),
• Żadna z dostępnych doksycyklin nie ma we wskazaniach profilaktyki i leczenia boreliozy z Lyme (Borrelia burgdorferi).

Skąd biorą się te różnice?

Różnice zapewne wynikają z czasu, w którym rejestrowano lek. Za sprawą postępów w nauce, leki rejestrowane później mogą mieć szerszy zakres wskazań i więcej informacji o efektach ubocznych (nie jest to jednak regułą). Charakterystyka Produktu Leczniczego jest jednak obowiązującym nas prawem i choć zastosowanie np. doksycykliny TZF w profilaktyce biegunki podróżnych będzie równie skuteczne, jest to użycie leku poza wskazaniami (off-label). W innych opracowaniach omówiono także: