Zapalenie zatok i interakcja z lekiem psychotropowym [Case #11]

Pacjentka zgłosiła się do apteki z receptą na klarytromycynę (Klacid 500 mg) przepisaną na utrzymujące się ponad 2 tygodnie zapalenie zatok. Farmaceuta przed realizacją recepty sprawdził rejestr stosowanych leków i zauważył, że pacjentka stosuje przewlekle m.in. kwetiapinę o przedłużonym uwalnianiu (Kwetaplex XR 300mg). Pacjentka zapewniła, że poinformowała laryngologa o stosowanych przewlekle lekach psychotropowych i została uspokojona, że przepisany preparat nie będzie wchodził w interakcje. Na pytanie farmaceuty, czy lekarz dopytał, które dokładnie leki pacjentka bierze, odpowiedź była przecząca.

Wyjaśniono pacjentowi

Klarytromycyna wchodzi w interakcje z wieloma lekami, ponieważ silnie hamuje pewien enzym, który neutralizuje jeden z leków pacjenta, kwetiapinę. Zdecydowano się na niewydawanie zapisanego antybiotyku i pilny kontakt z lekarzem laryngologiem. Pacjentka zadzwoniła do lekarza i przekazała telefon farmaceucie, żeby wyjaśnił, z czym jest problem. Jak się okazało, lekarz wiedział, że makrolidy wchodzą w interakcje z niektórymi neuroleptykami, ale założył, że skoro pacjent brał wcześniej azytromycynę (Azitrox) i problemu nie było, to równie dobrze może zapisać inny makrolid, klarytromycynę. W rozmowie z lekarzem wyjaśniono, że nie chodzi o makrolidy jako takie, ale o klarytromycynę w szczególności, która jest silnym inhibitorem jednej z izoform enzymu P450. Lekarz podziękował za informację, powiedział, że nie zdawał sobie z tego sprawy, i zapytał, który antybiotyk można zastosować. Zaproponowano azytromycynę przez do stosowania przez 6 dni, która zarówno nie wchodzi w interakcje, jak i cechuje się mniejszym potencjałem arytmogennym (wydłużenie QT). Pacjent był bardzo wdzięczny, a infekcja została wyleczona i obeszło się bez nieobecności w pracy. Zalecono dodatkowo płukanie zatok roztworem chlorku sodu, zarówno podczas infekcji, jak i jako profilaktykę nawrotów. Wydano w tym celu dzbanek do płukania zatok.

Komentarz:

W literaturze opisano wiele przypadków kilkukrotnego wzrostu stężenia we krwi kwetiapiny po równoczesnym podaniu inhibitora izoformy 3A4 cytochromu P-450.¹ Opisano także przypadki zaburzeń świadomości i poważnej depresji oddechowej po podaniu klarytromycyny, na przykład u 32-letniego pacjenta stosującego przewlekle kwetiapinę,², a nawet pełnoobrazowy złośliwy zespół neuroleptyczny u pacjenta, który na własną rękę zastosował klarytromycynę będąc na kwetiapinie.³ Wnioski, jakie można wyciągnąć z powyższego studiu przypadku to:

• miejsce do konsultacji nie było konieczne, aby zapobiec interakcji, ale absolutnym wymogiem była jakakolwiek forma dokumentowania wizyt pacjenta i stosowanych przez niego leków,
• przed kontaktem z przepisującym należy zawsze wiedzieć, jaką alternatywę możemy zaproponować,
• uważne przeczytanie ulotki na nic by się zdało, bo informacja o tej interakcji jest nieobecna w ulotce leku Klacid…
• tego typu interwencja nie wymaga zaawansowanej wiedzy z farmakologii, ale musi być oparta o wiarygodne dane, jeśli podejmiemy kontakt z przepisującym.

Alternatywnym rozwiązaniem mógł być też kontakt z psychiatrą i skorygowanie dawki kwetiapiny lub odstawienie jej na czas leczenia problematycznym antybiotykiem. Najczęściej jednak łatwiej skontaktować się z lekarzem POZu, który wypisał drugi lek na doraźne leczenie, niż ze specjalistą, który zalecił leczenie przewlekłe i którego pacjent widzi raz do roku.