Kurcze mięśni

Kurcz mięśnia to nagły, bolesny, mimowolny skurcz mięśnia, najczęściej łydki lub stopy, często pojawiający się w nocy lub w spoczynku i ustępujący samoistnie albo po rozciągnięciu. Jest to mimowolny skurcz, a nie uraz ani zwykły ból mięśniowy po przeciążeniu (to odrębna dolegliwość, opisana w karcie „Bóle mięśniowe”). Rola pierwszego stołu to odróżnienie łagodnego kurczu idiopatycznego od stanów groźnych (przede wszystkim zakrzepicy żył głębokich), doradzenie rozciągania jako postępowania pierwszego wyboru oraz rzetelne ustawienie oczekiwań wobec magnezu i odradzanie chininy.

Definicja i klasyfikacja kurczów mięśni

Kurcz to napadowy, mimowolny skurcz mięśnia szkieletowego z wyczuwalnym stwardnieniem, trwający od kilku sekund do kilku minut i ustępujący przy rozciągnięciu mięśnia¹. Podział praktyczny opiera się na przyczynie:

• kurcze idiopatyczne – bez uchwytnej przyczyny, w tym najczęstsze nocne kurcze łydek (nocturnal leg cramps),
• kurcze wysiłkowe – w czasie lub po intensywnym wysiłku, zwłaszcza w upale i przy odwodnieniu,
• kurcze ciążowe – w drugiej połowie ciąży, głównie łydek,
• kurcze wtórne – objaw choroby ogólnoustrojowej, zaburzeń elektrolitowych lub działania leku.

Epidemiologia kurczów mięśni

Nocne kurcze łydek są bardzo częste – zgłasza je nawet do 60% dorosłych, a częstość i uciążliwość rosną z wiekiem¹. Kurcze są też typową dolegliwością drugiej połowy ciąży i częstym powodem pytań przy okienku aptecznym.

Przyczyny i czynniki ryzyka kurczów mięśni

Większość kurczów jest idiopatyczna, ale przy nasilonych lub nietypowych dolegliwościach trzeba szukać przyczyny wtórnej:

• idiopatyczne (najczęstsze, zwłaszcza nocne kurcze łydek u osób starszych) – prawdopodobny mechanizm to zmęczenie mięśnia i nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa, a nie zaburzenia elektrolitowe¹,
• ciąża (częste) – zwłaszcza w trzecim trymestrze,
• wysiłek, odwodnienie i upał (częste w tych sytuacjach) – utrata wody i elektrolitów oraz przeciążenie mięśni,
• choroby współistniejące (rzadsze jako przyczyna, ale istotne) – niewydolność żylna, zwężenie kanału kręgowego, marskość wątroby, dializoterapia, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, neuropatie i choroby neuronu ruchowego¹,
• polekowe (rzadsze, ale odwracalne po weryfikacji) – silnie związane z kurczami są dożylny żelaza w postaci sacharozy, estrogeny skoniugowane, raloksyfen, naproksen i teryparatyd, a sprzyjać im mogą także diuretyki (przez odwodnienie i utratę elektrolitów) oraz agoniści receptora beta2¹.

Objawy kurczów mięśni

• nagły, ostry ból z wyczuwalnym twardym zgrubieniem mięśnia, najczęściej w łydce lub stopie,
• czas trwania od kilku sekund do kilku minut, zwykle w nocy lub w spoczynku,
• ustąpienie po rozciągnięciu lub rozmasowaniu mięśnia,
• niekiedy tkliwość i uczucie zmęczenia mięśnia utrzymujące się przez pewien czas po ustąpieniu kurczu.

Czerwone flagi kurczów mięśni

Z czym różnicować kurcze mięśni

Najważniejsze jest odróżnienie kurczu od zakrzepicy żył głębokich, która daje utrzymujący się jednostronny, bolesny obrzęk łydki, a nie kilkuminutowy napadowy skurcz. Kurcz trzeba też odróżnić od nadwyrężenia i bólu mięśniowego po przeciążeniu (osobna karta „Bóle mięśniowe”) – w kurczu mięsień gwałtownie i mimowolnie się kurczy z twardym zgrubieniem, a nie tępo boli. Warto pamiętać, że dolegliwości mięśniowe po statynach to zwykle rozlana mialgia, a nie prawdziwy kurcz. Dalej różnicuje się z zespołem niespokojnych nóg (restless legs syndrome) – nieprzyjemnym przymusem poruszania nogami wieczorem, który ustępuje przy ruchu, a nie przy rozciąganiu – oraz z chromaniem przestankowym, w którym ból łydki pojawia się przy chodzeniu i ustępuje po zatrzymaniu¹.

Kluczowe różnicowanie przy okienku dotyczy zakrzepicy żył głębokich. Prawdziwy kurcz łydki trwa od kilku sekund do kilku minut i ustępuje po rozciągnięciu, natomiast jednostronny, utrzymujący się bolesny obrzęk z zaczerwienieniem i ociepleniem łydki to sygnał alarmowy – takiego pacjenta kieruj pilnie do lekarza i nie proponuj magnezu ani rozciągania.

Rozpoznanie kurczów mięśni

Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie typowego opisu napadowego, bolesnego skurczu ustępującego po rozciągnięciu, a badania dodatkowe zwykle nie są potrzebne¹. Wywiad ukierunkowuje się na leki, ciążę, wysiłek fizyczny i choroby współistniejące. Oznaczenia laboratoryjne (elektrolity, glukoza, TSH) lub dalszą diagnostykę rozważa się dopiero przy podejrzeniu przyczyny wtórnej lub przy objawach alarmowych.

Przy nawracających kurczach zrób z pacjentem szybki przegląd przyjmowanych leków, zwłaszcza diuretyków, oraz nowych preparatów włączonych tuż przed pojawieniem się dolegliwości. Nie zalecaj jednak samodzielnego odstawiania leków przyjmowanych przewlekle – decyzję o zmianie leczenia podejmuje lekarz.

Postępowanie przy pierwszym stole

Postępowanie opiera się na natychmiastowym rozciągnięciu mięśnia, doradzeniu metod niefarmakologicznych i korekcie czynników sprawczych, a leki mają w kurczach jedynie ograniczoną i niepewną skuteczność².

Farmakoterapia

Podstawą postępowania są metody niefarmakologiczne, a farmakoterapia ma znaczenie pomocnicze, ograniczone niepewną skutecznością większości leków i realnym ryzykiem przy chininie.

Metody niefarmakologiczne

Pierwszy wybór w każdym typie kurczów i najlepiej uzasadniona interwencja, choć siła dowodów pozostaje umiarkowana. Formalne przeglądy metod niefarmakologicznych wskazują na niedostatek dobrych badań⁵, ale dobrze zaprojektowane badanie z randomizacją potwierdziło korzyść z rozciągania przed snem, a rozciąganie mięśnia w trakcie kurczu przynosi natychmiastową ulgę.

• rozciąganie mięśnia w czasie kurczu – natychmiastowe przerwanie skurczu
• profilaktyczne rozciąganie łydek i ścięgien podkolanowych wieczorem przed snem
• odpowiednie nawodnienie i unikanie przegrzania, zwłaszcza przy wysiłku fizycznym
• przegląd i ewentualna modyfikacja leków sprawczych, prowadzona z lekarzem

Nocne rozciąganie łydek i ścięgien podkolanowych bezpośrednio przed snem zmniejsza u osób po 55. roku życia zarówno częstość, jak i nasilenie nocnych kurczów mięśni w porównaniu z brakiem takich ćwiczeń, co czyni je bezpiecznym postępowaniem pierwszego wyboru³.

Magnez

Popularny i chętnie kupowany, ale jego skuteczność zależy od populacji. W idiopatycznych kurczach u osób starszych dowody są słabe i w większości negatywne, natomiast w kurczach ciążowych wyniki są niejednoznaczne i u części kobiet magnez bywa pomocny^4,6. Jest dobrze tolerowany, a najczęstszym działaniem niepożądanym większych dawek jest biegunka.

• magnez – doustnie, dawkowanie zależy od preparatu, zwykle 200–400 mg jonów magnezu na dobę, dostępny bez recepty (ostrożnie przy niewydolności nerek)

U osób starszych z idiopatycznymi kurczami nocnymi doustny magnez nie zmniejsza istotnie częstości ani nasilenia kurczów w porównaniu z placebo, dlatego nie należy przedstawiać go jako pewnego rozwiązania, a jego stosowanie ma najwięcej uzasadnienia w kurczach związanych z ciążą⁴.

Chinina

Zmniejsza liczbę i nasilenie kurczów, ale nie jest zalecana do rutynowego stosowania z powodu ryzyka groźnych działań niepożądanych, w tym małopłytkowości, zaburzeń rytmu serca i reakcji nadwrażliwości. Organy regulacyjne ostrzegły przed jej pozarejestracyjnym stosowaniem w kurczach².

• chinina – nie stosować rutynowo, w Polsce praktycznie niedostępna w leczeniu kurczów mięśni, rozważana wyłącznie przez lekarza w wyjątkowych, opornych przypadkach

Chinina umiarkowanie zmniejsza liczbę i nasilenie kurczów w porównaniu z placebo, jednak korzyść jest niewielka, a lek może wywołać groźną małopłytkowość i zaburzenia rytmu, dlatego przeglądy i wytyczne odradzają jego rutynowe stosowanie w kurczach mięśni^7,2.

Inne preparaty

Opcje o ograniczonych dowodach, rozważane, gdy metody niefarmakologiczne nie wystarczają. Witaminy z grupy B oraz niektóre leki na receptę mogą być pomocne u wybranych pacjentów, ale dowody są słabe.

• witaminy z grupy B (kompleks witamin B) – możliwa umiarkowana korzyść przy ograniczonych dowodach, w kurczach ciążowych opisano sygnał poprawy^2,6
• naftidrofuryl, diltiazem – wyłącznie na receptę, rozważane przez lekarza w opornych kurczach, o możliwej, choć niepewnej skuteczności

Edukacja pacjenta

Powikłania i rokowanie kurczów mięśni

Rokowanie w kurczach idiopatycznych jest dobre, a same kurcze, choć uciążliwe, nie są groźne:

• pogorszenie jakości snu i bezsenność – główny problem przy nawracających nocnych kurczach łydek,
• przeoczenie przyczyny wtórnej – najpoważniejsze ryzyko, dotyczy zwłaszcza zakrzepicy żył głębokich, choroby neuronu ruchowego i zaburzeń elektrolitowych¹.

Profilaktyka kurczów mięśni

Profilaktyka opiera się na regularnym rozciąganiu mięśni łydek, odpowiednim nawodnieniu i aktywności fizycznej oraz na korekcie czynników sprawczych, w tym przeglądzie leków. Suplementacja magnezu ma uzasadnienie głównie w kurczach ciążowych, a nie u wszystkich pacjentów⁴.

Najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą poradą profilaktyczną jest codzienne rozciąganie łydek i ścięgien podkolanowych wieczorem przed snem. To proste ćwiczenie realnie zmniejsza częstość i nasilenie nocnych kurczów, a przy tym nie niesie ryzyka działań niepożądanych, w odróżnieniu od leków.