Estazolam – Poradnik farmaceuty

Estazolam (Estazolam Espefa, Estazolam Polfarmex) to lek hipnotyczny, czyli nasenny, należący do grupy benzodiazepin, tak samo jak lorazepam (Lorafen), diazepam (Relanium) czy alprazolam (Xanax). Estazolam to benzodiazepina o pośrednim czasie działania. Lek ten oddziałuje na wiele struktur ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim na układ limbiczny i podwzgórze, czyli struktury związane z regulacją czynności emocjonalnych oraz regulacją snu i czuwania. Kliniczne działanie estazolamu objawia się efektem nasennym, który polega głównie na skracaniu czasu zasypiania, a w mniejszym stopniu również na wydłużeniu snu i zmniejszeniu liczby przebudzeń nocnych. Estazolam posiada ponadto słabe właściwości przeciwdrgawkowe i w nieznacznym stopniu zmniejsza napięcie mięśni szkieletowych.

Jakie zastosowanie ma estazolam?

Estazolam jest przepisywany:

• pacjentom dorosłym, którzy mają problemy ze snem, polegające na trudności z zasypianiem oraz częstych wybudzeniach w ciągu nocy lub zbyt wczesnych przebudzeniach porannych.

Według ChPL jest to lek wskazany do krótkotrwałego leczenia zaburzeń snu, czyli poniżej 4 tygodni. Leczenie bezsenności przewlekłej z wykorzystaniem estazolamu, czyli powyżej 4 tygodni jest zastosowaniem off-label i prowadzi do rozwoju tolerancji i wzrostu ryzyka uzależnienia.

Jakie efekty daje estazolam?

Estazolam jako lek nasenny z grupy benzodiazepin znajduje się wśród Europejskich Rekomendacji Leczenia Bezsenności^[1] oraz w Zaleceniach Leczenia Bezsenności Osób w Starszym Wieku Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego^[2], jednak nie jako lek pierwszego rzutu. Doraźne lub krótkotrwałe zastosowanie estazolamu u pacjenta cierpiącego na zaburzenia snu, a będącego osobą aktywną życiowo i zawodowo poprawi jego komfort życia zarówno poprzez poprawę samopoczucia, ze względu na redukcję senności, zmęczenia czy drażliwości, jak i poprawę funkcjonowania w ciągu dnia poprzez zmniejszenie zaburzeń koncentracji oraz poprawę utrzymania uwagi.

Ponadto wiadomo już, że przewlekła bezsenność z czasem snu poniżej 6 godzin powiązana jest z ryzykiem istotnego pogorszenia stanu zdrowia. Jest ona czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób somatycznych, np. chorób układu krążenia, zaburzeń psychicznych (np. depresji), zwiększa częstość korzystania z opieki zdrowotnej, zmniejsza produktywność i zwiększa absencję w pracy, prowadzi do pogorszenia jakości życia oraz zwiększa ryzyko wypadków^[2].

Po jakim czasie pacjent odczuje efekt i po czym pozna, że estazolam działa?

Estazolam zacznie działać w ciągu 30 minut po zażyciu, ułatwiając pacjentowi zaśnięcie. Przyjmowany w dawce terapeutycznej 1 mg lub 2 mg skraca okres zasypiania o 15 do 20 minut, w porównaniu z placebo. W mniejszym stopniu pacjent zaobserwuje poprawę, jeśli chodzi o wydłużenie czasu snu czy liczbę przebudzeń w nocy^[3].

Czym grozi odstawienie leczenia?

Estazolam należy do leków, których stosowania nie można przerwać z dnia na dzień, bez uprzedniej stopniowej redukcji dawki. Stosowanie leku może spowodować fizyczne i psychiczne uzależnienie. Ryzyko uzależnienia zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki i wydłużaniem okresu przyjmowania leku. Nagłe odstawienie leku po długotrwałym stosowaniu może powodować wystąpienie objawów zespołu odstawiennego, do których należą:

• bezsenność,
• bóle głowy,
• bóle mięśniowe,
• wzmożony lęk i napięcie,
• pobudzenie psychoruchowe,
• stany splątania,
• drażliwość.

W ciężkich przypadkach zespołu odstawiennego mogą wystąpić również: depersonalizacja, czyli poczucie zmiany osobowości, derealizacja, czyli zmiana odbioru rzeczywistości, przeczulica słuchowa, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i dotyk, omamy lub napady padaczkowe. Nasilenie objawów zespołu odstawiennego również zależy od czasu stosowania i wielkości dawki leku.

Jakie zalecenia dotyczące dawkowania trzeba przekazać?

Pacjentowi realizującemu receptę na estazolam przekaż, że:

• lek powinien zażyć na 30 minut przed snem. Podpowiedz, że najlepiej jakby pacjent przyjął lek, będąc już w łóżku i nie wykonywał już żadnych czynności pielęgnacyjnych czy domowych.
• po przyjęciu tego leku należy zapewnić sobie siedmio-, ośmiogodzinną ciągłość snu, ze względu na ryzyko wystąpienia niepamięci następczej po kilku godzinach od przyjęcia leku, która może objawiać się dziwnym, nieadekwatnym do sytuacji zachowaniem pacjenta i zaburzeniami pamięci krótkotrwałej.
• pacjenci starsi, powyżej 65. roku życia powinni stosować połowę zalecanej dawki leku, czyli ½ tabletki. Zalecaj seniorom stosowanie połowy tabletki, chyba że lekarz zalecił inaczej.

Jak długo pacjent może stosować ten lek?

Pacjent może stosować estazolam doraźnie i krótkotrwale. Najbezpieczniej dla pacjenta byłoby, gdyby estazolam przyjmował maksymalnie przez 7 do 10 dni ciągiem. Jeśli okres ten jest zbyt krótki, pacjent powinien zgłosić się ponownie do lekarza, celem oceny stanu zdrowia i wykluczeniem innej przyczyny bezsenności. Bezsenność bywa bowiem objawem niektórych chorób zarówno somatycznych jak i zaburzeń psychicznych. Dopuszcza się dłuższe stosowanie estazolamu, jednak zgodnie z rekomendacjami polskimi oraz europejskimi najlepiej, aby okres ten nie przekraczał czterech tygodni, ze względu na ryzyko tolerancji oraz uzależnienia psychicznego i fizycznego. Długotrwałe leczenie zaburzeń snu z wykorzystaniem benzodiazepin, codziennie lub najlepiej z przerwami, w niektórych przypadkach można rozważyć indywidualnie. Jest to wówczas zastosowanie off-label.

Kto nie powinien stosować estazolamu?

Odradź stosowanie estazolamu:

• pacjentowi, który przy okazji realizacji recepty prosi o coś na chrapanie, a nie wspominał lekarzowi o takim problemie. Estazolam jest przeciwwskazany u pacjentów z zespołem bezdechu sennego, a chrapanie i złe samopoczucie po przebudzeniu mogą świadczyć o nocnych bezdechach, które należy rozpoznać.
• pacjentowi cierpiącemu na zawroty głowy i zaburzenia równowagi, o których nie powiedział lekarzowi, ponieważ estazolam może nasilać te objawy, a ze względu na słabe działanie miorelaksacyjne może dodatkowo zwiększać ryzyko upadków i urazów u tych pacjentów.

Jakie estazolam ma przewagi nad innymi lekami?

Zgodnie z rekomendacjami europejskimi estazolam będzie lepszym wyborem niż^[1]:

• leki przeciwhistaminowe, ze względu na brak wystarczających dowodów świadczących o ich skuteczności oraz prawdopodobnych zagrożeniach związanych z ich stosowaniem.
• leki przeciwpsychotyczne, ze względu na niewystarczające dowody potwierdzające ich skuteczność oraz wiele działań niepożądanych jakie wywołują.
• melatonina o natychmiastowym uwalnianiu, ponieważ jest ona nieskuteczna w leczeniu bezsenności bez współistniejących zaburzeń rytmu dobowego.

Jakie działania niepożądane ma estazolam i jak je zminimalizować?

Ilość i nasilenie działań niepożądanych zależą od indywidualnej wrażliwości pacjenta oraz dawki. Działania niepożądane zwykle mają łagodny charakter i ustępują po odstawieniu leku. Do najistotniejszych działań niepożądanych możemy zaliczyć:

• reakcje paradoksalne, takie jak: niepokój psychoruchowy, bezsenność, zwiększona pobudliwość i agresywność, drżenie mięśniowe, drgawki. Ryzyko wystąpienia tego działania niepożądanego wzrasta u pacjentów starszych oraz tych spożywających alkohol. Odradź spożywanie alkoholu w trakcie leczenia estazolamem i do trzech dni po zakończeniu leczenia.
• rozwój tolerancji. Długotrwałe przyjmowanie estazolamu w wysokich dawkach przyczynia się do stopniowego rozwoju tolerancji na lek, która objawia się tym, że dawki do tej pory stosowane przestają być skuteczne. To z kolei prowadzi do zwiększania dawki leku, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju uzależnieniapsychicznego oraz fizycznego. Aby zminimalizować to ryzyko poucz pacjenta, aby lek przyjmował krótkotrwale i doraźnie, a w razie niepowodzenia leczenia z użyciem estazolamu, zgłosił się ponownie do lekarza celem zmiany leczenia lub pogłębienia diagnostyki.
• zespół odstawienny i efekt „z odbicia”. Długotrwałe przyjmowanie estazolamu w wysokich dawkach zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego podczas jego odstawiania. Aby zminimalizować to ryzyko zaleć przyjmowanie leku jak najkrócej, w najniższych możliwych dawkach, a w przypadku podjęcia decyzji o zakończeniu leczenia, zaleć stopniowe odstawianie leku, poprzez stosowanie coraz niższych dawek aż do całkowitego odstawienia. Uprzedź pacjenta, że w trakcie odstawiania leku może on doświadczyć takich objawów jak: bezsenność, zaburzenia snu, zmiany nastroju, niepokój, ale jest to zjawisko przejściowe.
• zaburzenia orientacji i koordynacji ruchowej, zaburzenia napięcia mięśni szkieletowych, szczególnie u pacjentów starszych, co może grozić zwiększonym ryzykiem upadków, urazów i złamań. Aby zminimalizować to ryzyko pacjenci w podeszłym wieku, którzy najczęściej cierpią na bezsenność, powinni otrzymywać mniejszą dawkę leku, tzn. pół tabletki. Zaleć również, aby senior przyjmował lek będąc już w łóżku oraz przespał lub pozostawał w łóżku przez 7 do 8 godzin po zażyciu estazolamu.
• niepamięć następcza, objawiająca się zaburzeniami pamięci krótkotrwałej i zachowaniem nieadekwatnym do sytuacji. Aby zminimalizować to ryzyko poucz pacjenta, że po zastosowaniu leku powinien mieć zapewnioną siedmio-, ośmiogodzinną ciągłość snu.
• senność, spowolnienie reakcji, ból i zawroty głowy, stany splątania i dezorientacji. Działania te występują najczęściej na początku leczenia i z reguły ustępują w czasie trwania leczenia. W przypadku nasilenia tych reakcji zaleć pacjentowi zmniejszenie dawki leku.

W jakie interakcje z innymi lekami wchodzi estazolam i co o nich powiedzieć pacjentowi?

Przekaż pacjentowi, że:

• powinien stosować najniższą możliwą dawkę estazolamu, np. pół tabletki, jeśli przyjmuje leki będące inhibitorami enzymów cytochromu P450, np. disulfiram (Anticol), fluwoksaminę (Fevarin), fluoksetynę (Andepin, Bioxetin, Seronil), omeprazol (Bioprazol, Polprazol, Helicid), erytromycynę (Erythromycinum TZF), ketokonazol. Metabolizm estazolamu zachodzi przy udziale enzymów cytochromu P450, głównie przez CYP3A i jednoczesne stosowanie go z wyżej wymienionymi lekami nasila działanie estazolamu, poprzez zwiększenie jego stężenia w organizmie.
• w trakcie leczenia estazolamem i do 3 dni po jego zakończeniu nie może on spożywać żadnych napojów alkoholowych, ponieważ nasila on hamujące działanie estazolamu na ośrodkowy układ nerwowy, które objawia się nasilonym działaniem nasennym estazolamu. Ponadto alkohol zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji paradoksalnych podczas przyjmowania estazolamu, takich jak: pobudzenie psychoruchowe, agresywność, drażliwość.
• doustne środki antykoncepcyjne przyspieszają metabolizmu estazolamu i jednoczesne stosowanie tych leków może sprawić, że działanie estazolamu będzie niewystarczające. Nie zalecaj jednak samodzielnego zwiększania dawki leku, tylko ponowną konsultację lekarską.
• palenie tytoniu osłabia działanie estazolamu. W razie nieskuteczności działania estazolamu zaleć ponowną konsultację lekarską i zmianę leczenia.

Jakie środki ostrożności zalecić?

Estazolam to lek, który ma potencjał uzależniający. Ryzyko wystąpienia uzależnienia psychicznego i fizycznego jest zależne od dawki leku oraz okresu stosowania benzodiazepin. Im wyższa dawka i im dłuższy czas stosowania estazolamu, tym większe ryzyko wystąpienia uzależnienia. Aby zminimalizować to ryzyko, estazolam należy przyjmować w najniższej skutecznej dawce oraz przez jak najkrótszy czas: od 7-10 dni do maksymalnie czterech tygodni, a w razie podjęcia decyzji o zakończeniu leczenia, należy stopniowo redukować dawkę leku aż do całkowitego odstawienia. Nagłe odstawienie leku grozi wystąpieniem objawów odstawiennych, takich jak: bezsenność, drażliwość, lęki.

Ze względu na ryzyko występowania senności, niepamięci następczej, zaburzeń czujności i obniżonej koncentracji, szczególnie jeśli czas trwania snu jest niewystarczający, zaleć pacjentowi obserwowanie swojego samopoczucia i odradź mu prowadzenie pojazdów mechanicznych przez kilka godzin od zażycia leku.

Estazolam według ChPL jest przeciwwskazany w ciąży oraz w okresie karmienia piersią. Natomiast według danych dostępnych na portalu e-lactancia można rozważyć jego stosowanie podczas laktacji, ponieważ mało prawdopodobne jest, że estazolam przenika do mleka, natomiast brakuje wiarygodnych badań potwierdzających to^[4].

Jakie produkty komplementarne można polecić realizując receptę, na której jest estazolam?

W przypadku estazolamu nie ma produktów komplementarnych, które możesz dodatkowo polecić pacjentowi. Możesz jednak zalecić pacjentowi pozafarmakologiczne działania, które sprzyjają redukcji zaburzeń snu m.in.^[2]:

• wykonywanie ćwiczeń aerobowych, przez minimum 30 minut, każdego dnia, co najmniej kilka godzin przed snem,
• utrzymywanie prawidłowego rytmu posiłków, tzn. unikanie ciężkostrawnych potraw i dużej ilości płynów późnym wieczorem, unikanie używek w godzinach wieczornych (kawa, herbata, alkohol),
• kontrola masy ciała,
• dbanie o optymalną długość snu (6–8 godzin),
• wcześniejszy czas zasypiania (o godzinie 22.00–23.00),
• niewykonywanie w łóżku innych aktywności niż sen i aktywność seksualna.

Po jakim czasie leki nasenne mogą uzależniać? – Wyjaśniamy!

Coraz więcej pacjentów korzysta z leków nasennych przez długi czas, co niesie ze sobą ryzyko uzależnienia. W artykule omówiono, po jakim czasie może wystąpić uzależnienie, jakie są objawy odstawienia oraz jakie leki mogą je wywołać.

Piśmiennictwo

1. Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., Arnardottir, E. S., Baglioni, C., Bassetti, C. L. A., Bastien, C., Berzina, N., Bjorvatn, B., Dikeos, D., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., Garcia-Borreguero, D., Geoffroy, P. A., Gjerstad, M., Gonçalves, M., Hertenstein, E., Hoedlmoser, K., Hion, T., Holzinger, B., … Spiegelhalder, K. (2023). The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of sleep research, 32(6), e14035. https://doi.org/10.1111/jsr.14035⬏⬏
2. Wichniak, A., Bieńkowski, P., Dąbrowski, R., Mastalerz-Migas, A., Rymaszewska, J. (2023). Leczenie bezsenności osób w starszym wieku. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Badań nad Snem, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego = Treatment of insomnia in older adults. Recommendations of the Polish Sleep Research Society, Polish Society of Family Medicine and the Polish Psychiatric Association. Psychiatria Polska, 57, Article 3. https://doi.org/10.12740/pp/onlinefirst/161597⬏⬏⬏
3. Chemiczno-Farmaceutyczna Spółdzielnia Pracy ESPEFA, (2023). ChPL Estazolam Espefa⬏
4. e-lactancia.org. (2021). Estazolam. Aktualizacja: 21.01.2021. Pobrano z: https://www.e-lactancia.org/breastfeeding/estazolam/product/⬏