Dacepton

Leczenie obniżających sprawność fluktuacji ruchowych (zjawisk „on-off”) u pacjentów z chorobą Parkinsona, które utrzymują się pomimo stosowania doustnych leków przeciw chorobie Parkinsona.

1 ml roztworu zawiera 5 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego.

20 ml roztworu zawiera 100 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu:

Sodu pirosiarczyn- 1 mg/ml

Sodu chlorek 8 mg/ml

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Roztwór do infuzji.

Roztwór jest przezroczysty i bezbarwny lub prawie bezbarwny do żółtawego, praktycznie bez widocznych zanieczyszczeń; pH 3,3 – 4,0.

Osmolalność: 290 mOsm/kg

Wybór pacjentów, kwalifikujących się do leczenia za pomocą wlewu ciągłego produktu Dacepton:

Pacjenci, zakwalifikowani do leczenia za pomocą produktu Dacepton, roztwór do infuzji powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów stanu „off” oraz wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia.

U pacjentów leczonych apomorfiną, zazwyczaj na co najmniej dwa dni przed rozpoczęciem leczenia konieczne będzie podanie domperydonu. Dawkę domperydonu należy dobrać tak, aby była to najmniejsza skuteczna dawka i należy ją odstawić tak szybko, jak to możliwe. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia domperydonem i apomorfiną, u indywidualnego pacjenta należy ocenić dokładnie czynniki ryzyka, takie jak wydłużenie odcinka QT i upewnić się, iż korzyści wynikające z zastosowania takiego połączenia przewyższają ryzyko (patrz punkt 4.4).

Apomorfinę należy wprowadzać w kontrolowanym otoczeniu specjalistycznej kliniki. Pacjent powinien być kontrolowany przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurolog). Leczenie pacjenta lewodopą, z agonistami receptorów dopaminowych lub bez nich, należy zoptymalizować przed rozpoczęciem podawania produktu Dacepton.

Dorośli

Sposób podania

Produkt leczniczy Dacepton, 5 mg/ml, roztwór do infuzji w fiolce jest roztworem przygotowanym do podania bez rozcieńczania w ciągłej infuzji podskórnej za pomocą minipompy i (lub) pompy strzykawkowej (patrz punkt 6.6). Produkt nie jest przeznaczony do podawania w postaci pojedynczych powtarzanych wstrzyknięć.

Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną.

Nie stosować, jeśli roztwór zmienił barwę na zieloną. Przed zastosowaniem należy sprawdzić roztwór wzrokowo. Można stosować jedynie roztwory przezroczyste i bezbarwne do żółtawych, bez cząstek stałych.

Dawkowanie

Ciągła infuzja

W przypadku pacjentów, u których odpowiedź w okresie „on” podczas etapu rozpoczynania dawkowania apomorfiny jest dobra, lecz u których podczas leczenia za pomocą przerywanych iniekcji ogólny stopień opanowania objawów pozostawał niewystarczający lub wymagających wielu i częstych iniekcji (ponad 10 na dobę) można rozpocząć lub przejść na ciągłą infuzję podskórną za pomocą minipompy i (lub) pompy strzykawkowej w następujący sposób:

Wybór minipompy i (lub) pompy strzykawkowej oraz warunków dawkowania określi lekarz zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta.

Wyznaczenie dawki progowej

Wyznaczenie dawki progowej infuzji ciągłej należy przeprowadzić w następujący sposób: Infuzję ciągłą rozpoczyna się z szybkością 1 mg chlorowodorku apomorfiny (0,2 ml) na godzinę, a następnie zwiększa każdego dnia zależnie od odpowiedzi pacjenta. Zwiększenie szybkości infuzji nie powinno przekraczać 0,5 mg na godzinę w odstępach nie mniejszych niż 4 godziny. Dawka podawana w infuzji w ciągu godziny może wynosić w zakresie od 1 mg do 4 mg (0,2 ml do 0,8 ml), czyli 0,014-0,06 mg/kg mc./h. Infuzję należy podawać wyłącznie w czasie czuwania. Jeśli pacjent nie odczuwa silnych dolegliwości w nocy, nie zaleca się infuzji 24-godzinnych. Wydaje się, że tolerancja na leczenie nie występuje, jeśli okres bez leczenia w nocy wynosi co najmniej 4 godziny. W każdym razie, miejsce infuzji należy zmieniać co 12 godzin.

Pacjenci mogą uzupełniać infuzję ciągłą przerywanymi bolusami, jeśli konieczne i jak zalecił lekarz.

Podczas ciągłej infuzji można rozważyć zmniejszenie dawkowania innych agonistów dopaminy.

Ustalenie leczenia

Dawkowanie można zmieniać stosownie do odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Optymalna dawka chlorowodorku apomorfiny różni się u indywidualnych pacjentów, natomiast po ustaleniu pozostaje ono względnie stałe u danego pacjenta.

Ostrzeżenia dotyczące stosowania ciągłego

Dobowa dawka produktu Dacepton różni się znacznie pomiędzy pacjentami, zazwyczaj znajduje się w zakresie od 3-30 mg.

Zaleca się, aby całkowita dobowa dawka apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie przekraczała 100 mg.

W badaniach klinicznych zazwyczaj możliwe było pewne zmniejszenie dawki lewodopy; efekt ten różni się znacznie u poszczególnych pacjentów i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza.

Po ustaleniu leczenia u niektórych pacjentów można stopniowo zmniejszyć dawkę domperydonu, jednak jedynie u niewielu udało się go skutecznie odstawić bez wymiotów lub hipotonii.

Dzieci i młodzież

Produkt Dacepton jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat (patrz punkt 4.3).

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są dobrze reprezentowani w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona;

stanowią znaczny odsetek pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych apomorfiny.

Postępowanie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku leczonych apomorfiną nie różni się od pacjentów młodszych. Jednakże zaleca się dodatkowe środki ostrożności podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można zastosować schemat dawkowania podobny do zalecanego u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, chorobami psychicznymi lub niewydolnością wątroby.

Apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie wolno stosować u pacjentów, u których występuje odpowiedź „on” na lewodopę, zakłócona ciężkimi dyskinezami lub dystonią.

Jednoczesne stosowanie z ondansetronem (patrz punkt 4.5).

Produkt Dacepton jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Apomorfiny chlorowodorek półwodny należy podawać ostrożnie pacjentom z chorobami nerek, płuc lub układu krążenia oraz osobom ze skłonnością do nudności i wymiotów.

Dodatkową ostrożność zaleca się podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku i (lub) osłabionych.

Ponieważ apomorfina może powodować niedociśnienie, nawet w przypadku wcześniejszego podawania domperydonu, należy zachować ostrożność u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca lub przyjmujących produkty lecznicze wazoaktywne, takie jak leki przeciwnadciśnieniowe, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą hipotonią ortostatyczną.

Ponieważ apomorfina, szczególnie w dużych dawkach, może wydłużać odstęp QT, należy zachować ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z ryzykiem niemiarowości typu torsade de pointes.

Podczas jednoczesnego stosowania z domperydonem należy uważnie ocenić czynniki ryzyka u indywidualnego pacjenta. Należy to zrobić przed rozpoczęciem oraz podczas leczenia. Ważne czynniki ryzyka obejmują istniejące ciężkie choroby serca jak, zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub istotne zaburzenia elektrolitowe. Należy także ocenić leczenie aktualnie stosowane, które może wpływać na równowagę elektrolitową, metabolizm

cytochromu CYP3A4 lub wydłużenie odcinka QT. Zaleca się monitorowanie wpływu leczenia na długość odcinka QT. Badanie EKG należy wykonać:

• przed rozpoczęciem leczenia domperydonem;
• podczas fazy rozpoczynania leczenia;
• następnie w zależności od wskazań klinicznych.

Należy poinformować pacjenta o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów ze strony serca, w tym kołatania serca, omdlenia lub stanów jak przed zasłabnięciem. Pacjenci powinni zgłaszać również wszelkie zmiany kliniczne, które mogą powodować hipokaliemię jak, nieżyt żołądka i jelit lub rozpoczęcie leczenia lekami moczopędnymi.

Czynniki ryzyka należy oceniać podczas każdej wizyty pacjenta.

Stosowanie apomorfiny związane jest z miejscowymi działaniami podskórnymi. Można je niekiedy zmniejszyć zmieniając miejsca wstrzyknięcia lub ewentualnie stosując w miejscach występowania ultrasonoterapię (jeśli jest to możliwe), aby uniknąć guzków i stwardnienia.

U pacjentów leczonych apomorfiną donoszono o przypadkach niedokrwistości hemolitycznej i trombocytopenii. Jeśli jednocześnie z apomorfiną podaje się lewodopę, należy w regularnych odstępach czasu wykonywać badania hematologiczne.

Zaleca się ostrożność w podawaniu skojarzonym apomorfiny z innymi produktami leczniczymi, szczególnie tymi z wąskim zakresem terapeutycznym (patrz punkt 4.5).

U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współwystępują dolegliwości neuropsychiczne. Istnieją dowody na to, że u niektórych pacjentów apomorfina może zaostrzyć zaburzenia neuropsychiczne. Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli tym pacjentom podaje się apomorfinę.

Stosowanie apomorfiny wiązało się z sennością innych agonistów receptorów dopaminowych może być związane z epizodami nagłego zaśnięcia, szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjenci muszą być o tym poinformowani i należy zalecić ostrożność w trakcie przyjmowania apomorfiny podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Pacjentom, u których występuje senność, nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Ponadto można rozważyć zmniejszenie dawkowania lub zakończenie leczenia.

Zaburzenia kontroli impulsów

Pacjentów należy regularnie monitorować w celu wykrycia zaburzeń kontroli impulsów. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować, że objawy behawioralne zaburzeń kontroli impulsów, w tym patologiczny hazard, niepohamowane i kompulsywne objadanie się mogą wystąpić u pacjentów leczonych agonistami dopaminy, w tym apomorfiną. W razie wystąpienia powyższych objawów zaleca się zmniejszenie dawki/stopniowe odstawienie produktu.

Zespół dysregulacji dopaminowej (DDS) to rodzaj uzależnienia powodujący nadużywanie produktu obserwowany u niektórych pacjentów leczonych apomorfiną. Pacjentów i opiekunów należy ostrzec o możliwym ryzyku wystąpienia DDS przed wdrożeniem leczenia.

Produkt Dacepton zawiera pirosiarczyn sodu, który może rzadko powodować ciężkie reakcje alergiczne i skurcz oskrzeli.

Produkt Dacepton zawiera 3,4 mg sodu w 1 ml roztworu. Należy to wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Pacjenci zakwalifikowani do leczenia apomorfiny chlorowodorkiem półwodnym prawie na pewno przyjmują też inne leki na chorobę Parkinsona. W początkowym etapie podawania apomorfiny chlorowodorku półwodnego należy obserwować pacjenta, czy nie występują nietypowe działania niepożądane lub objawy nasilenia działania.

Produkty lecznicze z grupy neuroleptyków mogą mieć działanie antagonistyczne, jeśli stosuje się je z apomorfiną. Istnieje możliwość interakcji między klozapiną a apomorfiną, jednak klozapinę można także stosować w celu złagodzenia objawów powikłań neuropsychicznych.

Jeśli u pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych agonistami receptorów dopaminowych wystąpi konieczność stosowania leków neuroleptycznych, można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki apomorfiny, jeśli dawkowanie następuje za pomocą minipompy lub pompy strzykawkowej (w przypadku nagłego odstawienia leków dopaminergicznych rzadko opisywano objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny).

Nie badano możliwego wpływu apomorfiny na stężenie w osoczu innych leków. Dlatego, zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania apomorfiny i innych produktów leczniczych, szczególnie tych z wąskim indeksem terapeutycznym.

Leki przeciwnadciśnieniowe i wpływające na czynność serca

Nawet podczas jednoczesnego stosowania z domperydonem, apomorfina może nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe leków z tej grupy (patrz punkt 4.4).

Zaleca się unikanie podawania apomorfiny z innymi lekami, o znanych właściwościach wydłużających odstęp QT.

Stosowanie apomorfiny jednocześnie z ondansetronem może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia tętniczego i utraty przytomności, dlatego jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Takie działanie może również wystąpić w przypadku innych antagonistów 5-HT3.

Ciąża

Nie ma doświadczenia ze stosowaniem apomorfiny u kobiet w ciąży.

Badania reprodukcji u zwierząt nie wskazują na działanie teratogenne, jednak podawane szczurom dawki toksyczne dla matek mogą prowadzić do niewydolności oddechowej noworodków. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane. Patrz punkt 5.3.

Nie należy stosować produktu Dacepton u kobiet w ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy apomorfina przenika do mleka kobiecego. Należy podjąć decyzję, czy kontynuować lub przerwać karmienie piersią bądź kontynuować lub odstawić produkt Dacepton, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z podawania produktu Dacepton dla kobiety.

Apomorfiny chlorowodorek półwodny może w niewielkim lub umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Pacjenci leczeni apomorfiną, u których występuje senność i (lub) nagłe epizody snu, muszą zostać poinformowani, aby powstrzymali się od prowadzenia pojazdów i wykonywania czynności

(np. obsługiwanie maszyn), w przypadku których zmniejszona czujność może narazić pacjenta lub inne osoby na ryzyko ciężkiego urazu lub śmierci do chwili ustąpienia takich nawracających epizodów i senności (patrz także punkt 4.4).

Doświadczenie kliniczne z przedawkowaniem apomorfiny w przypadku tej drogi podania jest niewielkie.

Objawy przedawkowania można leczyć empirycznie zgodnie z następującymi zaleceniami:

Silne wymioty można leczyć domperydonem.

Depresję oddechową można leczyć naloksonem.

Hipotonia: należy zastosować odpowiednie postępowanie, np. unieść część łóżka, na której leżą kończyny dolne.

Bradykardię można leczyć atropiną.

Mechanizm działania

Apomorfina bezpośrednio pobudza receptory dopaminowe; jakkolwiek ma właściwości agonistyczne wobec receptorów D1 i D2, nie podziela z lewodopą szlaków transportu ani metabolicznych.

Chociaż podawanie apomorfiny u zdrowych zwierząt doświadczalnych zmniejsza szybkość uwalniania impulsów z komórek nigrostriatalnych, a w przypadku małej dawki stwierdzono, że zmniejsza aktywność lokomotoryczną (uważa się, że oznacza to presynaptyczne hamowanie endogennego uwalniania dopaminy), jej działanie w przypadku utraty zdolności ruchowych w parkinsonizmie może wynikać z działania na receptory postsynaptyczne. Takie działanie dwufazowe stwierdza się także u ludzi.

Sodu pirosiarczyn

Sodu chlorek

Kwas solny 1M

Woda do wstrzykiwań

Ze względu na brak badań niezgodności, nie należy mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi.

Przed otwarciem: 30 miesięcy

Po otwarciu i napełnieniu produktem strzykawek znajdujących się w zestawach do infuzji: Trwałość chemiczną i fizyczną potwierdzono dla okresu do 7 dni w temperaturze 25°C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast, chyba że otwarcie i rozcieńczenie odbyło się w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych. Jeśli roztwór nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania gotowego roztworu przed użyciem ponosi użytkownik.

Należy zużyć bezpośrednio po otwarciu.

Niewykorzystany roztwór wyrzucić.

Przechowywać fiolki w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem.

Nie przechowywać w lodówce ani nie zamrażać.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.

Leczenie obniżających sprawność fluktuacji ruchowych (zjawisk „on-off”) u pacjentów z chorobą Parkinsona, które utrzymują się pomimo stosowania doustnych leków przeciw chorobie Parkinsona.

1 ml roztworu zawiera 10 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego.

Każdy wkład o pojemności 3 ml zawiera 30 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu:

sodu pirosiarczyn (E 223) 1 mg/ml

sód mniej niż 2,3 mg/ml

Pełen wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Roztwór do wstrzykiwań we wkładzie

Roztwór jest przezroczysty, bezbarwny do żółtawego, bez cząstek stałych.

pH: 2,5 – 4,0

Osmolalność: 62,5 mOsm/kg

Wybór pacjentów, kwalifikujących się do leczenia za pomocą produktu Dacepton, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie

Pacjenci, zakwalifikowani do leczenia za pomocą produktu Dacepton, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, powinni potrafić rozpoznawać u siebie początek objawów stanu „off” oraz wykonywać sobie wstrzyknięcia bądź mieć odpowiedzialnego opiekuna, który w razie potrzeby potrafiłby wykonywać im wstrzyknięcia.

Pacjenci leczeni apomorfiną będą zazwyczaj wymagali rozpoczęcia leczenia domperydonem co najmniej 2 dni wcześniej. Dawkę domperydonu należy dobrać tak, aby była to najmniejsza skuteczna dawka i należy ją odstawić tak szybko jak to możliwe. Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia domperydonem i apomorfiną, u każdego pacjenta indywidualnie należy uważnie ocenić ryzyko wystąpienia wydłużenia odcinka QT, tak by spodziewane korzyści równoważyły ryzyko (patrz punkt 4.4).

Apomorfinę należy wprowadzać w kontrolowanym otoczeniu specjalistycznej kliniki. Pacjent powinien być kontrolowany przez lekarza z doświadczeniem w leczeniu choroby Parkinsona (np. neurolog). Leczenie pacjenta lewodopą, z agonistami receptorów dopaminowych lub bez nich, należy zoptymalizować przed rozpoczęciem podawania produktu Dacepton.

Dorośli

Sposób podania

Dacepton, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, jest przeznaczony do podawania wielu dawek w sporadycznych wstrzyknięciach podskórnych (bolus), wyłącznie za pomocą przeznaczonego do tego wstrzykiwacza D-mine Pen.

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinstruować, jak przygotować i wstrzyknąć dawkę, ze szczególnym zwróceniem uwagi na właściwe stosowanie wymaganego wstrzykiwacza (patrz

instrukcja stosowania zawarta w opakowaniu wstrzykiwacza). Występują różnice pomiędzy

wstrzykiwaczem do tego produktu leczniczego, a wstrzykiwaczami do innych produktów zawierających apomorfinę obecnych w obrocie. W związku z powyższym, jeśli pacjent otrzymywał dotychczas określony rodzaj wstrzykiwacza i szkolenie w zakresie jego obsługi, zmiana rodzaju wstrzykiwacza musi być połączoną z ponownym szkoleniem przeprowadzonym przez personel służby zdrowia.

Jeśli we wstrzykiwaczu znajduje się powietrze, przed zastosowaniem wstrzykiwacza należy je usunąć (patrz Instrukcja stosowania wstrzykiwacza).

Apomorfiny nie wolno podawać drogą dożylną.

Nie stosować, jeśli roztwór zmienił barwę na zieloną. Przed zastosowaniem należy sprawdzić roztwór wzrokowo. Można stosować jedynie roztwory przezroczyste i bezbarwne do żółtawych, bez cząstek stałych.

Wyznaczenie dawki progowej

Wyznaczenie dawki progowej dla każdego pacjenta opiera się na schemacie stopniowego zwiększania dawki. Zaleca się stosowanie następującego schematu:

1 mg apomorfiny chlorowodorku półwodnego (0,1 ml), co odpowiada około 15-20 mikrogramom/kg masy ciała, można wstrzykiwać podskórnie w stanie hipokinetycznym lub „off”, a następnie należy przez 30 minut obserwować odpowiedź motoryczną pacjenta.

Jeśli pacjent nie reaguje na dawkę lub odpowiedź nie jest zadowalająca, należy podać drugą dawkę apomorfiny chlorowodorku półwodnego, która wynosi 2 mg (0,2 ml), a następnie przez 30 minut obserwować odpowiedź motoryczną pacjenta.

Dawkę można stopniowo zwiększać, zachowując przynajmniej czterdziestominutowe odstępy pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami, aż do uzyskania zadowalającej odpowiedzi motorycznej.

Ustalenie leczenia

Po określeniu właściwej dawki, pojedyncze wstrzyknięcie podskórne można podawać w dolną część brzucha lub zewnętrzną część uda, w momencie, kiedy występują pierwsze objawy epizodu „off”. Nie można wykluczyć, że u tej samej osoby wchłanianie może się różnić w zależności od miejsca podania leku. Należy więc obserwować pacjenta przez kolejną godzinę w celu oceny jakości odpowiedzi na leczenie. W zależności od reakcji pacjenta można dokonywać zmiany dawkowania.

Dawkowanie można zmieniać stosownie do odpowiedzi pacjenta na leczenie.

Optymalna dawka chlorowodorku apomorfiny różni się u indywidualnych pacjentów, natomiast po ustaleniu, pozostaje ona względnie stała u danego pacjenta.

Ostrzeżenia dotyczące stosowania ciągłego

Dobowa dawka produktu Dacepton różni się znacznie pomiędzy pacjentami, zazwyczaj znajduje się w zakresie od 3 do 30 mg, podawana w 1 do 10 wstrzyknięciach, a niekiedy w 12 oddzielnych wstrzyknięciach na dobę.

Zaleca się, aby całkowita dobowa dawka apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie przekraczała 100 mg, a dawka podana w pojedynczym wstrzyknięciu nie była większa niż 10 mg.

Wstrzykiwacz D-mine Pen wymagany do podawania produktu Dacepton w postaci roztworu do wstrzykiwań we wkładzie nie jest odpowiedni dla pacjentów wymagających dawek większych niż 6 mg/jednorazowe podanie (bolus).

U tych pacjentów należy stosować inne produkty lecznicze.

W badaniach klinicznych zazwyczaj możliwe było pewne zmniejszenie dawki lewodopy; efekt ten różni się znacznie u poszczególnych pacjentów i musi być uważnie kontrolowany przez doświadczonego lekarza.

Po ustaleniu leczenia u niektórych pacjentów można stopniowo zmniejszyć dawkę domperydonu, jednak jedynie u niewielu udało się go skutecznie odstawić bez wymiotów lub hipotonii.

Dzieci i młodzież

Produkt Dacepton w postaci roztworu do wstrzykiwań we wkładzie jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat (patrz punkt 4.3).

Osoby w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są szeroko reprezentowani w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona;

stanowią znaczny odsetek pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych apomorfiny.

Postępowanie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku leczonych apomorfiną nie różni się od pacjentów młodszych. Jednakże zaleca się dodatkowe środki ostrożności podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej.

Zaburzenie czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek można zastosować schemat dawkowania podobny do zalecanego u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4).

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z depresją oddechową, otępieniem, chorobami psychicznymi lub niewydolnością wątroby.

Apomorfiny chlorowodorku półwodnego nie wolno stosować u pacjentów, u których występuje odpowiedź „on” na lewodopę zakłócona ciężkimi dyskinezami lub dystonią.

Jednoczesne stosowanie ondansetronu (patrz punkt 4.5).

Produkt Dacepton, 10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań we wkładzie, jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Apomorfiny chlorowodorek półwodny należy podawać ostrożnie pacjentom z chorobami nerek, płuc lub układu krążenia oraz osobom ze skłonnością do nudności i wymiotów.

Dodatkową ostrożność zaleca się podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów w podeszłym wieku i (lub) osłabionych.

Ponieważ apomorfina może powodować niedociśnienie tętnicze, nawet w przypadku wcześniejszego podawania domperydonu, należy zachować ostrożność u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca lub przyjmujących produkty lecznicze wazoaktywne, takie jak leki przeciwnadciśnieniowe, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą hipotonią ortostatyczną.

Ponieważ apomorfina, szczególnie w dużych dawkach, może wydłużać odstęp QT, należy zachować ostrożność w przypadku leczenia pacjentów z ryzykiem niemiarowości typu torsade de pointes.

Podczas jednoczesnego stosowania z domperydonem należy uważnie ocenić czynniki ryzyka u indywidualnego pacjenta. Należy to zrobić przed rozpoczęciem oraz podczas leczenia. Ważne czynniki ryzyka obejmują istniejące ciężkie choroby serca, jak zastoinowa niewydolność krążenia, ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub istotne zaburzenia elektrolitowe. Należy także ocenić leczenie aktualnie stosowane, które może wpływać na równowagę elektrolitową, metabolizm cytochromu CYP3A4 lub wydłużenie odstępu QT. Zaleca się monitorowanie wpływu leczenia na długość odstępu QT. Badanie EKG należy wykonać:

• przed rozpoczęciem leczenia domperydonem;
• podczas fazy rozpoczynania leczenia;
• następnie w zależności od wskazań klinicznych.

Należy poinformować pacjenta o konieczności zgłaszania jakichkolwiek objawów ze strony serca, w tym kołatania serca, omdlenia lub stanów jak przed omdleniem. Pacjenci powinni zgłaszać również wszelkie zmiany kliniczne które mogą powodować hipokaliemię, jak nieżyt żołądka i jelit lub rozpoczęcie leczenia lekami moczopędnymi.

Czynniki ryzyka należy oceniać podczas każdej wizyty pacjenta.

Stosowanie apomorfiny związane jest z miejscowymi reakcjami podskórnymi. Można je niekiedy zmniejszyć zmieniając miejsca wstrzyknięcia lub ewentualnie stosując w miejscach występowania ultrasonoterapię (jeśli jest do dyspozycji), aby uniknąć guzków i stwardnienia.

U pacjentów leczonych apomorfiną donoszono o przypadkach niedokrwistości hemolitycznej i trombocytopenii. Jeśli jednocześnie z apomorfiną podaje się lewodopę, należy w regularnych odstępach czasu wykonywać badania hematologiczne.

Zaleca się ostrożność w podawaniu skojarzonym apomorfiny z innymi produktami leczniczymi, szczególnie tymi z wąskim zakresem terapeutycznym (patrz punkt 4.5).

U wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona współwystępują dolegliwości neuropsychiczne. Istnieją dowody na to, że u niektórych pacjentów apomorfina może zaostrzyć zaburzenia neuropsychiczne. Należy zachować szczególną ostrożność, jeśli tym pacjentom podaje się apomorfinę.

Stosowanie apomorfiny wiązało się z sennością oraz epizodami nagłego zaśnięcia, szczególnie u pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjenci muszą być o tym poinformowani i należy zalecić ostrożność w trakcie przyjmowania apomorfiny podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Pacjentom, u których występuje senność, nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Ponadto, można rozważyć zmniejszenie dawkowania lub zakończenie leczenia.

Zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych

Pacjentów należy regularnie obserwować pod kątem występowania zaburzeń kontroli zachowań impulsywnych. Pacjentów i ich opiekunów należy uświadomić, że osoby przyjmujące agonistów receptorów dopaminowych w leczeniu choroby Parkinsona, w tym apomorfinę, są narażone na zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych, takie jak patologiczne uzależnienie od hazardu,

zwiększone libido, hiperseksualność, kompulsywna potrzeba zakupów lub wydawania pieniędzy, niepohamowany apetyt, kompulsywne jedzenie.

Należy rozważyć zmniejszenie dawkowania lub stopniowe zakończenie leczenia, jeśli pojawią się wymienione objawy.

Zespół dysregulacji dopaminowej (ang. Dopamine Dysregulation Syndrome, DDS) jest uzależnieniem prowadzącym do nadmiernego stosowania produktu, obserwowanym u niektórych pacjentów leczonych apomorfiną. Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjentów i opiekunów o potencjalnym ryzyku wystąpienia DDS.

Dacepton zawiera sodu pirosiarczyn, który może rzadko powodować ciężkie reakcje alergiczne i skurcz oskrzeli.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) sodu w 10 ml roztworu, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Pacjenci zakwalifikowani do leczenia apomorfiny chlorowodorkiem półwodnym prawie na pewno przyjmują też inne leki na chorobę Parkinsona. W początkowym etapie podawania apomorfiny chlorowodorku półwodnego należy obserwować pacjenta, czy nie występują nietypowe działania niepożądane lub objawy nasilenia działania.

Produkty lecznicze z grupy neuroleptyków mogą mieć działanie antagonistyczne, jeśli stosuje się je z apomorfiną. Istnieje możliwość interakcji między klozapiną a apomorfiną, jednak klozapinę można także stosować w celu złagodzenia objawów powikłań neuropsychicznych.

Nie badano możliwego wpływu apomorfiny na stężenie w osoczu innych leków. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania apomorfiny i innych produktów leczniczych, szczególnie tych z wąskim indeksem terapeutycznym.

Leki przeciwnadciśnieniowe i wpływające na czynność serca

Nawet podczas jednoczesnego stosowania z domperydonem, apomorfina może nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe leków z tej grupy (patrz punkt 4.4).

Zaleca się unikanie podawania apomorfiny z innymi lekami o znanych właściwościach wydłużających odstęp QT.

Stosowanie apomorfiny jednocześnie z ondansetronem może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia tętniczego i utraty przytomności, dlatego jednoczesne stosowanie tych produktów leczniczych jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Takie działanie może również wystąpić w przypadku innych antagonistów 5-HT3.

Ciąża

Nie ma doświadczenia ze stosowaniem apomorfiny u kobiet w ciąży.

Badania reprodukcji u zwierząt nie wskazują na działanie teratogenne, jednak podawane szczurom dawki toksyczne dla matek mogą prowadzić do niewydolności oddechowej noworodków. Potencjalne ryzyko dla ludzi jest nieznane. Patrz punkt 5.3.

Nie należy stosować produktu Dacepton u kobiet w ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne.

Karmienie piersią

Nie wiadomo, czy apomorfina przenika do mleka ludzkiego. Decyzję, czy kontynuować lub przerwać karmienie piersią bądź kontynuować lub odstawić produkt Dacepton, należy podjąć uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z podawania produktu Dacepton dla kobiety.

Apomorfiny chlorowodorek półwodny może w niewielkim lub umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Pacjenci leczeni apomorfiną, u których występuje senność i (lub) nagłe epizody snu, muszą zostać poinformowani, aby powstrzymali się od prowadzenia pojazdów i wykonywania czynności (np. obsługiwanie maszyn), w przypadku których zmniejszona czujność może narazić pacjenta lub inne osoby na ryzyko ciężkiego urazu lub śmierci do chwili ustąpienia takich nawracających epizodów i senności (patrz także punkt 4.4).

Doświadczenie kliniczne z przedawkowaniem apomorfiny w przypadku tej drogi podania jest niewielkie.

Objawy przedawkowania można leczyć empirycznie zgodnie z następującymi zaleceniami:

Silne wymioty można leczyć domperydonem.

Depresję oddechową można leczyć naloksonem.

Hipotonia: należy zastosować odpowiednie postępowanie, np. unieść część łóżka, na której leżą kończyny dolne.

Bradykardię można leczyć atropiną.

Mechanizm działania

Apomorfina bezpośrednio pobudza receptory dopaminowe; jakkolwiek ma właściwości agonistyczne wobec receptorów D1 i D2, nie podziela z lewodopą szlaków transportu ani metabolicznych.

Chociaż podawanie apomorfiny u zdrowych zwierząt doświadczalnych zmniejsza szybkość uwalniania impulsów z komórek nigrostriatalnych, a w przypadku małej dawki stwierdzono, że zmniejsza aktywność lokomotoryczną (uważa się, że oznacza to presynaptyczne hamowanie endogennego uwalniania dopaminy), jej działanie w przypadku utraty zdolności ruchowych w parkinsonizmie może wynikać z działania na receptory postsynaptyczne. Takie działanie dwufazowe stwierdza się także u ludzi.

Sodu pirosiarczyn (E 223)

Kwas solny (do ustalenia pH)

Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH)

Woda do wstrzykiwań

Nie należy mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi.

Przed otwarciem: 24 miesiące.

Po pierwszym otwarciu: trwałość chemiczną i fizyczną potwierdzono dla okresu do 15 dni w temperaturze 25°C.

Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy zużyć natychmiast, chyba że otwarcie i rozcieńczenie odbyło się w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych. Jeśli roztwór nie zostanie zużyty natychmiast, odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania gotowego roztworu przed użyciem ponosi użytkownik.

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25˚C.

Nie przechowywać w lodówce ani nie zamrażać.

Przechowywać wkład w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem.

Warunki przechowywania dotyczą produktu po pierwszym otwarciu, jak i w czasie pomiędzy pobieraniem kolejnych dawek.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.

17.08.2025