Eradykacja Helicobacter pylori

Helicobacter pylori to bakteria Gram-ujemna, którą zakażenie w społeczeństwie jest powszechne, jednak zwykle przebiega bezobjawowo i nie powoduje żadnych chorób. Bakterie te mogą przetrwać w kwaśnym środowisku żołądka dzięki umiejętności wytwarzania ureazy, która rozkłada mocznik do CO2 i NH3 częściowo zobojętniający sok żołądkowy. Bakteria przenoszona jest bezpośrednio od nosiciela, zwykle do zakażenia dochodzi już w dzieciństwie i odsetek zakażonych rośnie wraz z wiekiem. Szacuje się, że H. pylori jest najczęstszą przyczyną choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.[1]Brown L.M., Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission, abstrakt Epidemiol Rev. 2000

Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori

  • choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy – aktywna, nieaktywna i powikłana,
  • długotrwałe leczenie PPI,
  • planowane dłuższe leczenie NLPZ,
  • niedobór witaminy B12,
  • niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza,
  • chłoniak żołądka typu MALT,
  • zanikowe zapalenie żołądka,
  • stan po resekcji żołądka z powodu raka,
  • krewni 1. stopnia chorych na raka żołądka,
  • dyspepsja niediagnozowana lub czynnościowa,
  • samoistna plamica małopłytkowa,
  • życzenie wyrażane przez pacjenta.[2]Bartniak W., et al.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori, Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, 2014, pełny tekst pdf 

Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori – co powinien wiedzieć farmaceuta

Metody diagnostyczne używane w rozpoznawaniu zakażenia H. pylori służą zarówno stwierdzeniu czy konieczne jest leczenie, jak i ocenie skuteczności leczenia.

Test serologiczne (w tym testy dostępne w aptekach) jako jedyne nie wymagają odstawienia żadnych leków, którymi leczy się zakażenia H. pylori. Nie mogą być jednak używane do potwierdzenia skuteczności terapii, ponieważ przeciwciała obecne są do 12 miesięcy po zakończeniu leczenia.

W przypadku wszystkich pozostałych metod diagnostycznych konieczne jest odstawienie PPI na 2 tygodnie przed wykonaniem badania oraz wstrzymanie antybiotykoterapii i leczenia związkami bizmutu (Ulcamed) lub preparatami łączonymi zawierającymi związki bizmutu (Pylera). W przypadku testu oddechowego czas pomiędzy zakończeniem leczenia, a badaniem powinien zostać przedłużony do co najmniej 6 tygodni.

Czytaj też:
Jaki lek przeciwbólowy z warfaryną i acenokumarolem? [Case #29]

Leczenie zakażenia Helicobacter pylori

Farmakoterapia zakażeń H. pylori obejmuje schematy wielolekowe, które wraz z dawkami i okresem terapii zostały przedstawione w poniższej tabeli.

TerapiaStosowane leki
potrójna bez klarytromycyny-
10 dni
PPI, 2x dziennie
amoksycylina, 1000mg 2x dziennie
metronidazol 500mg 2x dziennie
poczwórna z bizmutem- 10 do 14 dniPPI, 2x dziennie
cytrynian bizmutu, 2-4x dziennie
tetracyklina, 500mg 4x dziennie
metronidazol 500mg 3x dziennie
sekwencyjna- 10 dnidzień 1.-5.PPI, 2x dziennie
amoksycylina, 1000mg 2x dziennie
dzień 6.-10.PPI, 2x dziennie
klarytromycyna, 500mg 2x dziennie
tynidazol lub metronidazol, 500mg 2x dziennie
poczwórna bez bizmutu- 14 dniPPI, 2x dziennie
amoksycylina, 1000mg 2x dziennie
klarytromycyna, 500mg 2x dziennie
tynidazol lub metronidazol, 500mg 2x dziennie
potrójna z lewofloksacyną- 10 dniPPI, 2x dziennie
amoksycylina, 1000mg 2x dziennie
lewofloksacyna, 250mg 2x dziennie

Sposób dawkowania preparatów z bizmuem powinien być dostosowany do zaleceń producenta, ponieważ uzyskano podobną skuteczność eradykacji przy podawaniu leku 2 i 4 razy na dobę. Dawki PPI są standardowe (patrz kolumna- dawka docelowa) i zależą od rodzaju przepisanego leku.

APIdawka doraźnadawka docelowa (pełna)dawka podwójnanazwa handlowa
omeprazol10 mg20 mg40 mg 1x1Polprazol, Helicid, Ortanol, Piastprazol, Gasec, Bioprazol, Agastin, Prazol, Ultop, Heligen
pantoprazol20 mg40 mg40 mg 2x1Controloc, IPP, Panzol, Nolpaza, Anesteloc, Contix
lanzoprazol15 mg30 mg30 mg 2x1Lanzul, Lanbax, Renazol, Zalanzo
esomeprazol-20 mg40 mg 1x1Nexium, Stomezul, Mesopral, Helides, Emanera
rabeprazol10 mg20 mg20 mg 2x1Zulbex

Leczenie pierwszego wyboru

W Polsce ze względu na dużą oporność na klarytromycynę (powyżej 20%)  jako leczenie pierwszego wyboru rekomenduje się poczwórną terapię z bizmutem. W przypadku gdy z jakiegoś powodu nie można zastosować tej terapii zaleca się terapię sekwencyjną lub poczwórną terapię bez bizmutu. Do schematu leczenia pierwszego wyboru należy też terapia potrójna bez klarytromycyny, popularna w Polsce ze względu na ekonomicznych. Zaleca się wydłużenie jej z 7 do 10-14 dni, co może poprawić skuteczność eradykacji o 4-5%.

Czytaj też:
Antagonisty receptora H2

Leczenie drugiego wyboru

Leczeniem drugiego wyboru jest terapia potrójna z lewofloksacyną. W przypadku zastosowania jako terapii pierwszego wyboru terapii potrójnej bez klarytromycyny jako terapię drugiego wyboru stosuje się terapię poczwórną z bizmutem lub sekwencyjną.

Dalsze leczenie

W przypadku zastosowania dwóch terapii eradykacyjnych bez powodzenia należy ustalić wrażliwość szczepu H. pylori na antybiotyki. Niektóre wskazania do leczenia nie wymagają jednak całkowitego zwalczenia H. pylori. Jeśli nie występuje aktywna infekcja, to nawet przy dodatnim wyniku badań nie ma konieczności eradykacji.[3]Mokrowiecka A.: Eradykacja Helicobacter pylori – wskazania, mp.pl, 2012 [dostęp 10.11.2017] Szczególnie warto uczulić pacjentów, że w przypadku niektórych badań np. testów serologicznych wynik może być dodatni nawet po skutecznie zakończonym leczeniu i to lekarz na podstawie wyników oraz wywiadu może zadecydować, czy konieczne jest przeprowadzenie kolejnej terapii.[4]Mokrowiecka A.: Prawidłowa kontrola po eradykacji Helicobacter pylori, mp.pl, 2012 [dostęp 10.11.2017]

Probiotykoterapia przy eradykacji Helicobacter pylori

Dzięki włączeniu do leczenia probiotyków zawierających szczepy Saccharomyces boulardii można zwiększyć skuteczność terapii eradykacyjnej oraz ograniczyć skutki uboczne. Dotyczy to szczególnie występowania biegunki poantybiotykowej, a w mniejszym stopniu takich działań niepożądanych jak ból w nadbrzuszu czy nudności.[5]Szajewska H., et al.: Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010 [dostęp 10.11.2017][6]Szajewska H., et al.: Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2015 [dostęp 10.11.2017] W poniższej tabeli przedstawiono dostępne na polskim rynku preparaty zawierające szczepy Saccharomyces boulardii.

Nazwa handlowaSkład z dawkąPostaćUwagi
Enterol 250Saccharomyces boulardii 250mgkapsułki lub saszetkijedyny preparat o statusie leku
AxoflorSaccharomyces boulardii 3,3 mld CFU/15 kroplizawiesina doustna
dierolSaccharomyces boulardii 250mg/5 mld CFUkapsułki lub saszetki
Floractin entericSaccharomyces boulardii 2,5 mld CFUkapsułki
LacidoEnterSaccharomyces boulardii 250mgkapsułki lub saszetki
Entero osłona APTEOSaccharomyces boulardii 5 mld CFU + inulina 140mgkapsułkizawiera dodatkowo inulinę
EnteroBIOTICSaccharomyces boulardii 250mg + inulina 250mgkapsułkizawiera dodatkowo inulinę
Entero AcidolacSaccharomyces boulardii B01 5 mld CFU + fruktooligosacharydy 300mg/900mgkapsułki lub saszetkizawiera dodatkowo fruktooligosacharydy
Czytaj też:
Ryzyko związane ze stosowaniem inhibitorów pompy protonowej u osób starszych

Od redakcji: Przypominamy, że w 10.11.2017 firma Biocodex wydała komunikat (Dear Doctor Letter) ostrzegający przed stosowaniem preparatów z S. boulardii u pacjentów w stanie krytycznym lub ze znacznie zmniejszoną odpornością z uwagi na ryzyko rozwoju zagrażającej życiu fungemii[7]Treść komunikatu .pdf. Pamiętaj, że dotyczy to także suplementów diety z drożdżami, mimo że producenci suplementów takich komunikatów nie emitowali. Tylko Enterol ma status produktu leczniczego.

Data ostatniej aktualizacji: 06.09.2018.

mgr farm. Majka Leśniewska

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Odbywała praktykę zawodową w Aptece u Farmaceutów (AuF) w latach 2017/18 oraz staż w biurze grupy opieka.farm.

[artykuły]

Cytuj ten artykuł jako:
Majka Leśniewska, i in.: Eradykacja Helicobacter pylori, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/opracowania/eradykacja-helicobacter-pylori/) [dostęp: 14 listopada 2018]



Źródła:   [ + ]

Ten temat zawiera 5 odpowiedzi, ma 5 głosów, i został ostatnio zaktualizowany przez  Agnieszka Wiesner 9 miesiące, 1 tydzień temu.

  • Autor
    Wpisy
  • #30000 Punkty: 2

    Adrianna Kałuska mgr farm.
    48 pkt.

    co z tradycyjną probiotykoterapią bakteriami kwasu mlekowego? jest niezalecana? nieskuteczna? czy po prostu drożdże są lepsze bo skuteczniejsze?

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #30013 Punkty: 2

    Jakub Lenard mgr farm.
    240 pkt.

    Tu raczej się porównuje konkretne szczepy, a nie całe grupy jak drożdże czy bakterie kwasu mlekowego. S. boulardii częściej niż Lactobacillusy wykazywał skuteczność w zwiększaniu stopnia eradykacji. Jeśli chodzi o działania niepożądane to Lactobacillusy też mogą być skuteczne.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #30601 Punkty: 2

    Agnieszka Wiesner mgr farm.
    21 pkt.

    Chciałabym zasięgnąć Waszej opinii odnośnie preparatu Pylera.

    Pomijając kwestię jego zupełnego braku dostępności w hurtowniach od pewnego czasu, wydaje się być dobrą alternatywą na eradykację – sól bizmutu, metronidazol i tetracyklina w jednej kapsułce, a więc schemat leczenia pierwszego wyboru, dodatkowo większy compliance, bo zamiast kilku preparatów stosowane są dwa (Pylera + IPP).

    Tym co mnie nurtuje jest jednak właśnie połączenie soli bizmutu i tetracykliny w jednej kapsułce. Przecież jony metali, w tym III-wartościowych, jak bizmut, znacznie ograniczają wchłanianie tetracykliny i co za tym idzie jej skuteczność.

    W ChPL niestety nie znalazłam nic na ten temat, znalazłam natomiast publikacje odnośnie niekorzystnego wpływu j. Bi (III) na wchłanianie tetracykliny.

    Co myślicie, lepiej razem (Pylera) czy jednak osobno (Ulcamed + Tetracyklina z odstępem 2-3h)? 🙂

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #30660 Punkty: 5

    Konrad Tuszyński mgr farm.
    966 pkt.

    Przecież jony metali, w tym III-wartościowych, jak bizmut, znacznie ograniczają wchłanianie tetracykliny i co za tym idzie jej skuteczność.

    Tak, ale zauważ, że tetracyklina działa też miejscowo. Skuteczność tych związków to wypadkowa działania miejscowego i systemowego. Pylerę podaję się po posiłku, który ogranicza wchłanianie metronidazolu (o 6%), tetracykliny (34%) i bizmutu (60%). Ale to jest korzystne, bo zwiększa się tym samym ekspozycja Helicobacter na te związki – lek wraz z posiłkiem dłużej przebywa w żołądku. Interakcja z bizmutem jest przewidziana.

    Większość z tych informacji jest w ChPL, ale polski przekład jest wybrakowany. Bo np. w oryginalnym SmPC jest taka tabela:[1]

    gdzie zestawiono biodostępność poszczególnych składników osobno oraz po podaniu Pylery. Jak widać parametry są praktycznie identyczne, a czasem nawet biodostępność jest większa. Także ta interakcja z bizmutem ma małe znaczenie kliniczne, jak wiele innych opierających się o chelatację.

    Nie widzę więc uzasadnienia do tego, by Ulcamed podawać osobno:)

    5 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
  • #30904 Punkty: 2

    Agnieszka Wiesner mgr farm.
    21 pkt.

    Piękne dzięki za odpowiedź 🙂 Tabelka mnie przekonuje, szkoda, że polski ChPL jest okrojony.

    Apropos testów na HP, odkopalam myślę, że przydatną tabelkę, wiec sie dzielę. Pochodzi z Farmacji Praktycznej (09/10.2017) , z artykułu na temat diagnostyki zakażenia.

    2 użytkowników uznało wypowiedź za pomocną.
    Załączniki:
    You must be logged in to view attached files.

Musisz być zalogowany aby odpowiedzieć na ten temat.

5 Udostępnień
Udostępnij5
+1
Udostępnij
Email
Pocket
WhatsApp