Choć nifuroksazyd jest dostępny na rynku od ponad 50 lat, nie znajdziemy go w żadnych wytycznych krajowych czy zagranicznych. Wskazaniem do jego stosowania jest ostra lub przewlekła biegunka w przebiegu zakażeń bakteryjnych przewodu pokarmowego u dorosłych (dawka dobowa 800 mg) i u dzieci od 2 miesiąca życia (Zyfurax Baby od 1 m-ca).
Tyle jeśli chodzi o ulotkę. Co o jego skuteczności mówią barania kliniczne? Bardzo niewiele.
Leczenie biegunki infekcyjnej
Najważniejszym postępowaniem w biegunce jest nawadnianie, a antybiotykoterapia nawet w potwierdzonej infekcji bakteryjnej ma drugorzędne znaczenie. Tak naprawdę leczenie antybiotykiem rozważa się tylko przy umiarkowanej lub ciężkiej (ze znacznym ograniczeniem sprawności) biegunce wodnistej trwającej >3 dni lub przy ciężkiej krwistej biegunce.[1]
W żadnych wytycznych leczenia umiarkowanej lub ciężkiej biegunki nie znajdziemy nifuroksazydu, lecz ryfaksyminę (Xifaxan), cyprofloksacynę i inne fluorochinolony oraz azytromycynę (1000 mg jednorazowo lub 500 mg przez 3 dni). Niektóre szczepy bakterii wymagają leczenia kotrymoksazolem (Biseptol, Bactrim).
Z kolei wg wytycznych ESPGHAN i ESPID u dzieci należy stosować azytromycynę, ceftriakson lub metronidazol.[2] Zauważ, że są to europejskie wytyczne, a nie amerykańskie (w USA nifuroksazyd jest niedostępny) i są powszechnie znane i poważane także w Polsce.
Biegunka podróżnych
Biegunka podróżnych jest biegunką infekcyjną i jej leczenie opiera się również na podawaniu wymienionych wyżej antybiotyków. Ponadto cyprofloksacynę i ryfaksyminę można stosować także profilaktycznie przez cały pobyt w kraju, w którym ryzyko zachorowania jest duże. Mimo to nifuroksazyd jest wciąż popularnym wyborem i jest szeroko dostępny także w krajach Afryki Północnej (np. w Egipcie) i na Bliskim Wschodzie.
Zobacz też: Biegunka podróżnych – jak jej uniknąć? – Ulotka dla pacjenta
Badania kliniczne
Prawie wszystkie badania kliniczne, na których zapewne bazuje ChPL, przeprowadzono w latach 90. we Francji, w której zarejestrowany jest referencyjny Ercefuryl i publikacje nie są nawet dostępne w języku angielskim. Badanie z 1986 wykazało, że stosowanie 400 mg nifuroksazydu dziennie było skuteczne w profilaktyce biegunki podróżnych i obarczone było mniejszym ryzykiem działań obocznych niż stosowanie kotrymoksazolu (Biseptol) czy tetracyklin.[3] To wszystko, jeśli chodzi o dowody na skuteczność nifuroksazydu w profilaktyce tej choroby zwanej “zemstą faraona”.
Wiemy też, że nifuroksazyd nie zaburza mikrobioty przewodu pokarmowego[4] i taka informacja znalazła się w ChPL. Nifuroksazyd nazywany jest czasem “jelitowym antyseptykiem” z uwagi na niewchłanianie z przewodu pokarmowego. Może być dzięki temu stosowany w czasie karmienia piersią, ale trzeba pamiętać, że polscy producenci nie zalecają stosowania go w ciąży (nawet jak nie przenika do krwi dziecka, ewentualne reakcje nadwrażliwości u matki mogą źle się odbić na zdrowiu dziecka).
W kolejnym badaniu z 1989 wykazano, że dawka 800 mg dziennie była skuteczna, ponieważ redukowała ilość śluzu oraz ograniczała pobudzenie jelit.[5] Jednak biegunkę leczy się po to, aby ograniczyć utratę wody i nie dopuścić do odwodnienia, co mierzy się np. czasem do uformowania prawidłowego stolca lub ilością płynów, które musiały być podane, aby zapobiec odwodnieniu. Dlatego też niezależne czasopismo Prescrire International, które czasem cytujemy na portalu, nazwało decyzję o zmianie statusu nifuroksazydu na OTC irracjonalną.[6]
Jedyne dostępne badanie u dzieci pochodzi z Tajlandii (1991) i przeprowadzono je bez próby kontrolnej na grupie 34 pacjentów.[7] Skuteczność leku oceniono po badaniach kału na obecność bakterii chorobotwórczych, więc było to kolejne badanie, które według obecnych standardów można uznać za mało wiarygodne.
Po latach ciszy dopiero w 2016 doczekaliśmy się wreszcie kolejnego, ale solidnego badania z randomizacją, porównującego nifuroksazyd do… probiotyków.[8] Wykazano, że jest dużo bardziej skuteczny w leczeniu biegunek infekcyjnych (w tym w biegunkach podróżnych) od probiotyków i probiotyki powinny być stosowane jedynie jako dodatek do leczenia przeciwbakteryjnego.
I to by było na tyle, jeśli chodzi o dostępne wyniki badań klinicznych.
Wnioski dla praktyki
Nifuroksazydu w żadnym wypadku nie należy traktować jako alternatywy dla antybiotyków o udowodnionej skuteczności. Nie wiemy, czy jest skuteczny w biegunce – oprócz omówionych badań, dostępne są już tylko dowody anegdotyczne i podania pacjentów, twierdzących, że “mi pomogło”. W rzeczywistości biegunka ustępuje samoistnie, więc nie należy zbytnio przywiązywać się do takich historii. Pacjenci zwykli pamiętać o sytuacjach, w których podanie leku sobie czy bliskiej osobie pozornie skutkowało ustąpieniem objawów (“to moja zasługa, jestem zaradną osobą”), zupełnie ignorując pozostałe przypadki, kiedy lek nie przyniósł efektu…
Lek ma bardzo dobry profil bezpieczeństwa, nie przenika przez przewód pokarmowy i w zasadzie jego popularność nie wydaje się być zagrożeniem dla pacjentów. Jednak pamiętajmy, że powinien być traktowany bardziej jako alternatywa dla probiotyków i jeśli pacjent wybiera się do kraju, w którym istnieje duże ryzyko zachorowania na biegunkę podróżnych, powinien odwiedzić lekarza celem przepisania recepty na opakowanie azytromycyny, cyprofloksacyny lub ryfaksyminy.
Zobacz też: Czym jest dowód anegdotyczny?
Piśmiennictwo
- Riddle M. et al.: ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016; 111:602–622. pełny tekst .pdf⬏
- Sawiec Piotr [oprac.]: Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci. Aktualne (2014) wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Diseases pełny tekst .pdf⬏
- Bourée P, Kouchner G. [Trial chemoprophylaxis of traveler’s diarrhea using nifuroxazide]. Pathol Biol (Paris). 1986 Jun;34(5 Pt 2):669-71. abstrakt⬏
- Buisson Y, Larribaud J. [Effects of nifuroxazide on fecal flora in healthy subjects]. Therapie. 1989 Mar-Apr;44(2):123-6. abstrakt⬏
- Bourée P, Chaput JC, Krainik F, Michel H, Trépo C. [Double-blind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults]. Gastroenterol Clin Biol. 1989 May;13(5):469-72. abstrakt⬏
- Nifuroxazide in acute diarrhoea: OTC preparation. Irrational. Prescrire Int. 1999 Dec;8(44):170-2. abstrakt⬏
- Nirun Vanprapar, Samruay Tritilanunt: Nifuroxazide in Diarrhea. J Infect Dis Antimicrob Agents. Vol. 8 No.2 Apr.-Jun. 1991. pełny tekst .pdf⬏
- Begovic B, Ahmedtagic S, Calkic L, et al. Open Clinical Trial on Using Nifuroxazide Compared to Probiotics in Treating Acute Diarrhoeas in Adults. Materia Socio-Medica. 2016;28(6):454-458. pełny tekst⬏
W krajach tropikalnych o niskim zapleczu sanitarnym można otrzymać razem z wodą wodociągową dodatkowego lokatora w postaci pełzaka czerwonki. No i wtedy metronidazol staje się nieocenionym przyjacielem. A nifuroksazyd – no cóż, można sobie przywieźć z powrotem w ramach pamiątki 😛