Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- rozpoznasz łupież pstry,
- dobierzesz skuteczne leczenie łupieżu pstrego,
- poinstruujesz pacjenta, jak zapobiegać nawrotom choroby.
Opis przypadku
Do apteki zlokalizowanej w dużej galerii handlowej przychodzi Sebastian – młody, dobrze zbudowany, ubrany na sportowo mężczyzna. Prosi o kosmetyk na przebarwienia na skórze. Mówi, że dużo czasu spędza na siłowni, a zmiany na skórze wyglądają brzydko i „odstraszają wszystkie panny”.
Wywiad i rozpoznanie
Przebarwienia skóry mogą mieć różne pochodzenie. Należy w miarę możliwości ustalić ich przyczynę, żeby skutecznie pomóc pacjentowi.
A kiedy zauważył Pan te przebarwienia?
Czas pojawienia się zmian pozwala określić przewlekłość problemu i zawęzić możliwe przyczyny.
Nie pamiętam dokładnie, ale na pewno od kilku miesięcy..
Zmiany mają charakter przewlekły, co jest typowe dla łupieżu pstrego i pozwala wykluczyć niektóre przyczyny krótkotrwałe.
A gdzie pojawiły się zmiany po raz pierwszy?
Lokalizacja początkowa może wskazać na typ choroby skóry i pomóc w diagnostyce różnicowej.
Najpierw na plecach, później na szyi.
Umiejscowienie na tułowiu i szyi jest typowe dla łupieżu pstrego, wspiera podejrzenie grzybiczej etiologii.
Jak wyglądają zmiany i gdzie dokładnie występują?
Ocena wyglądu i rozkładu plam pozwala farmaceucie wstępnie zidentyfikować typ zmian skórnych i rozpoznać łupież pstry.
To małe, liczne plamki teraz brązowe, latem były białe i się nie opalały.
Wygląd i zmiana koloru latem jest typowa dla łupieżu pstrego. Obejmuje tułów i szyję, co potwierdza rozpoznanie.
Czy odczuwa Pan jakieś inne objawy, np. ból lub świąd?
Obecność objawów dodatkowych może wskazywać na inny typ zmian lub infekcji wymagającej pilnej konsultacji.
Nie, nie swędzi mnie i nie boli.
Brak objawów dodatkowych wskazuje na łagodny charakter zmian i pozwala na leczenie w domu bez natychmiastowej wizyty lekarskiej.
Problem lekowy
Problem lekowy: Brak leczenia | Występowanie: Rzeczywisty
Opisane przez pacjenta i zaobserwowane przez farmaceutę zmiany skórne wskazują, że choruje on na łupież pstry. Zastosowanie kosmetyku na przebarwienia będzie więc nieskuteczne.
Rozpoznanie łupieżu pstrego
Łupież pstry to częsta, powierzchowna, drożdżakowa infekcja skóry, wywołana przez nadmierny wzrost drożdżaków Malassezia furfur będących składową prawidłowej mikroflory skóry. Do czynników predysponującychnależy wysoka temperatura i wilgotność otoczenia, tłusta skóra, intensywne pocenie się, stosowanie tłustych preparatów kosmetycznych (np. olejków pielęgnacyjnych), niedobory żywieniowe, upośledzenie odporności, choroby przewlekłe (np. zespół Cushinga), leczenie ogólne glikokortykosteroidami, a według niektórych autorów również ciąża i przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.
Objawem choroby są dość liczne, drobne, owalne lub okrągłe plamy o różnym zabarwieniu, początkowo różowym, następnie żółtobrunatnym i brunatnym. W lecie, po ekspozycji na słońce, plamy są białe i dobrze odgraniczone. Brak barwnika to wynik zahamowania produkcji melaniny przez kwas azelainowy wytwarzany przez Malassezia. Charakterystyczną cechą wykwitów jest powierzchowne złuszczanie i obecność drobnych łusek. Zmiany lokalizują się w okolicach łojotokowych lub o zwiększonej wilgotności – najczęściej na plecach, klatce piersiowej, ramionach i karku. Najczęściej są bezobjawowe, rzadko towarzyszy im świąd[1].
Potwierdzeniem rozpoznania jest badanie mykologiczne zeskrobin (preparat bezpośredni z KOH).
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjent został poinformowany, że przebarwienia na jego skórze to najprawdopodobniej efekt zakażenia grzybiczego. Zapewniono go, że choroba nie jest zakaźna, bo grzyb, który ją powoduje, jest składnikiem mikrobioty skóry.
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Ponieważ zmiany występowały na skórze pleców, zarekomendowano zastosowanie szamponu Nizoral na miejsca chorobowo zmienione oraz skórę bezpośrednio przylegającą. Pacjenta pouczono, że szampon należy spienić, pozostawić na powierzchni skóry na 5 minut i spłukać. Polecono zastosować szampon jednorazowo i dodatkowo stosować raz w miesiącu na całe ciało jako profilaktykę nawrotów choroby.
- Skierowanie do lekarza. Pacjent został uprzedzony, że normalna pigmentacja może powrócić dopiero po kilku miesiącach od zakończenia kuracji, a brak wizualnej poprawy nie świadczy o nieskuteczności leczenia. Przekazano też, że łupież pstry ma tendencję do nawrotów. Polecono skonsultowanie się z lekarzem, gdyby objawy powróciły lub gdyby leczenie miejscowe nie przyniosło efektów.
- Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Pacjentowi zwrócono uwagę, że ważne jest dbanie o higienę, unikanie przegrzewania organizmu, nadmiernego pocenia się i niestosowanie tłustych kosmetyków do ciała.
Uzasadnienie interwencji
Łupież pstry jest łagodną, niezakaźną chorobą, którą rozpoznaje się na podstawie charakterystycznych objawów. Dostępne są skuteczne leki wydawane bez recepty, dlatego przy objawach występujących po raz pierwszy nie ma konieczności odsyłania pacjenta do lekarza.
W leczeniu łupieżu pstrego najczęściej stosuje się miejscowe preparaty o działaniu przeciwgrzybiczym[2]:
- azole: ketokonazol (np. Nizoral krem i szampon, Zoxin-Med szampon), klotrimazol (np. Clotrimazolum Medana płyn, Clotrimazolum GSK krem),
- terbinafinę (np. Lamisilatt krem, Undofen Max Spray, Undofen Max krem),
- cyklopiroksolaminę (np. seria produktów Pirolam),
- siarczek selenu (w Polsce dostępny w kosmetykach, które mogą być stosowane wspomagająco np. szampon Capitis Duo).
Na ograniczone i łatwo dostępne zmiany skórne można zastosować krem przeciwgrzybiczy. Na zmiany występujące w trudno dostępnych miejscach i na większej powierzchni skóry praktyczniej zastosować spieniony szampon.
U pacjentów z nasilonymi zmianami skórnymi, brakiem poprawy po leczeniu miejscowym lub częstymi nawrotami konieczne może być zastosowanie leczenia ogólnego (flukonazol lub itrakonazol).
W podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z randomizacją 2% krem z ketokonazolem, stosowany średnio przez 14 dni, okazał się skuteczniejszy w leczeniu łupieżu pstrego niż placebo – 88% versus, 22% wyleczeń[3].
Szampony z ketokonazolem są skuteczne przy krócej trwającej terapii. W badaniu klinicznym z randomizacją pojedyncza aplikacja 2% szamponu z ketokonazolem była porównywalnie skuteczna (80% wyleczeń) jak stosowanie go przez 3 kolejne dni[4].
W leczeniu łupieżu pstrego szampon Nizoral należy zastosować jednorazowo, umyć skórę i pozostawić szampon na 5 minut, następnie spłukać[5].
W profilaktyce zaleca się stosowanie raz w miesiącu szamponu z ketokonazolem na całe ciało[6].
Jako uzupełnienie kuracji i aby zapobiec nawrotom choroby, można pacjentowi zaproponować Versic set – zestaw kosmetyków przeznaczonych dla chorych na łupież pstry. W skład zestawu wchodzi emulsja Versic, zawierająca składniki o działaniu złuszczającym (kwas mlekowy) i przeciwgrzybiczym (pirokton olaminy), oraz przeciwłupieżowy szampon Capitis Duo, który ma zabezpieczać przed pozostawieniem utajonego zakażenia w obrębie owłosionej skóry głowy. Złuszczenie martwego naskórka zapobiega dalszej inwazji grzyba i zwiększa skuteczność leczenia miejscowego. Producent zaleca stosować emulsję 2 razy dziennie, a szampon raz dziennie przez 7–10 dni, a następnie przez 4 kolejne dni po miesiącu i dwóch miesiącach.
Piśmiennictwo
- Gajewski, P. (red.) (2022). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
- Goldstein, B. G., Goldstein, A. O. (2022). Tinea versicolor (pityriasis versicolor). UpToDate. Aktualizacja: 01.11.2022.⬏
- Savin, R. C., & Horwitz, S. N. (1986). Double-blind comparison of 2% ketoconazole cream and placebo in the treatment of tinea versicolor. Journal of the American Academy of Dermatology, 15(3), 500–503. https://doi.org/10.1016/s0190-9622(86)70200-4⬏
- Lange, D. S., Richards, H. M., Guarnieri, J., Humeniuk, J. M., Savin, R. C., Reyes, B. A., Hickman, J., Pariser, D. M., Pariser, R. J., Sherertz, E. F., Grossman, R. M., Gisoldi, E. M., & Klausner, M. A. (1998). Ketoconazole 2% shampoo in the treatment of tinea versicolor: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Dermatology, 39(6), 944–950. https://doi.org/10.1016/s0190-9622(98)70267-1⬏
- Stada. (2013) ChPL Nizoral krem.ChPL Nizoral szampon.⬏
- Goldstein, B. G., Goldstein, A. O. (2022). Tinea versicolor (pityriasis versicolor). UpToDate. Aktualizacja: 01.11.2022.⬏
