Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- rozpoznasz liszajec zakaźny,
- odróżnisz postać niepęcherzową od postaci pęcherzowej liszajca zakaźnego,
- opiszesz postępowanie w przypadku postaci niepęcherzowej liszajca zakaźnego,
- opiszesz zasady leczenia liszajca zakaźnego.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pani Ania. Kobieta prosi o maść Tribiotic (bacytracyna, neomycyna i polimyksyna B) i dopytuje, czy może ją zastosować w okolicach ust u dzieci w wieku przedszkolnym. Informuje, że u starszego syna pojawiły się miodowe strupy na buzi, które utrzymują się już tydzień. A kilka dni temu zauważyła takie same zmiany u młodszego w okolicach nosa.
Wywiad i rozpoznanie
Miodowe strupy w okolicach ust, nosa, oczu mogą wskazywać na postać niepęcherzową liszajca zakaźnego. Należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny, aby wykluczyć inne choroby tj. opryszczkę, ospę wietrzną czy grzybicę skóry, oraz ustalić odpowiednie leczenie.
Gdzie dokładnie występują zmiany skórne?
Lokalizacja zmian pozwala określić typ liszajca i ocenić ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji.
Na twarzy, w okolicach nosa i ust.
Zmiany odpowiadają typowej lokalizacji postaci niepęcherzowej liszajca zakaźnego u dzieci.
Jak wyglądają te zmiany?
Wygląd zmian (miodowo-żółte strupy vs. pęcherze) umożliwia odróżnienie postaci niepęcherzowej od pęcherzowej.
Mają postać strupów o barwie miodowo-żółtej.
Typowe dla postaci niepęcherzowej liszajca zakaźnego.
Czy zmianom towarzyszy świąd?
Świąd jest częstym objawem liszajca i pomaga odróżnić od innych dermatoz.
Tak, dzieci skarżyły się na świąd przed pojawieniem się strupów.
Świąd potwierdza typowy przebieg choroby.
Czy dzieci chorują na atopowe zapalenie skóry lub przechodziły ostatnio ospę wietrzną albo świerzb?
Pytanie pozwala wykluczyć inne choroby skóry mogące dawać podobne zmiany.
Nie, nie chorują na AZS, nie przechodziły ostatnio ospy ani świerzbu.
Inne choroby są mało prawdopodobne, co zwiększa prawdopodobieństwo liszajca zakaźnego.
Czy występują inne objawy ogólnoustrojowe, np. gorączka, osłabienie, powiększenie węzłów chłonnych?
Obecność objawów ogólnoustrojowych może sugerować cięższą infekcję lub inną chorobę wymagającą konsultacji lekarskiej.
Nie, nie występują żadne inne objawy.
Choroba ma łagodny przebieg; leczenie miejscowe jest wystarczające.
Problem lekowy
Problem lekowy: Brak leczenia | Występowanie: Rzeczywisty
Charakterystyczne zmiany skórne na twarzy przypominające miodowe strupy, pojawiające się u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, wskazują na postać niepęcherzową liszajca zakaźnego. Liszajec zakaźny to zaraźliwe, powierzchowne, bakteryjne zakażenie skóry. Wywoływany jest przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), wytwarzającego żółty barwnik (któremu zawdzięcza swoją nazwę) lub przez paciorkowca β-hemolizującego z grupy A (Streptococcus pyogenes). Może pojawić się na uprzednio zdrowej skórze lub stanowić powikłanie istniejącej wcześniej choroby skóry, w szczególności: wyprysku, opryszczki, ukąszenia owadów lub świerzbu. Liszajec zakaźny zwykle przenosi się przez kontakt bezpośredni lub za pośrednictwem zakażonych przedmiotów (takich jak ręczniki, przybory kuchenne lub zabawki). Wyróżnia się dwie postaci kliniczne liszajca zakaźnego – pęcherzową i niepęcherzową[1].
Różnicowanie postaci liszajca zakaźnego
Postać niepęcherzowa jest wynikiem zakażenia gronkowcem, paciorkowcem lub obydwoma. Ma wygląd wilgotnego lub wysiękowego ogniska na skórze, które przekształca się w strup barwy złotej lub miodowej. Zwykle powoduje to dyskomfort i świąd, a ostatecznie strup wysycha i oddziela się, pozostawiając rumień, który ulega stopniowemu zanikowi. Częstym miejscem występowania liszajca zakaźnego jest twarz, ale może on dotyczyć każdej okolicy ciała. W ciężkich przypadkach towarzyszą mu gorączka i powiększenie węzłów chłonnych.
Za postać pęcherzową odpowiadają szczepy S. aureus wytwarzające toksyny złuszczające (proteazy serynowe), których działanie ukierunkowane jest na desmogleinę 1 (białko odgrywające ważną rolę w adhezji komórek naskórka), a ich interakcja powoduje płaszczyznowe złuszczanie w górnych warstwach naskórka, co prowadzi do powstania wiotkich pęcherzy wypełnionych mętnym płynem. Pęcherze zwykle szybko pękają, pozostawiając nadżerkę z obwodowym złuszczaniem. Gojenie przebiega tak samo jak w przypadku postaci niepęcherzowej liszajca zakaźnego.
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Mamie małych pacjentów wyjaśniono, że liszajec zakaźny jest wysoce zakaźnym, bakteryjnym zakażeniem skóry i ustępuje samoistnie w ciągu 2–3 tygodni. Wdrożenie aktywnego leczenia powoduje, że wyzdrowienie następuje szybciej i maleje ryzyko rozprzestrzeniania się choroby.
- Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Mamę chłopców poinformowano o konieczności rygorystycznego utrzymywania higieny, co pomaga zapobiec rozprzestrzenianiu się liszajca na inne obszary ciała oraz na inne osoby, unikania korzystania z tych samych przedmiotów przez domowników. Doradzono jej również, by do czasu ustąpienia objawów nie posyłała dzieci do przedszkola. Zalecono też mycie okolic zajętych zmianami wodą z mydłem.
- Skierowanie do lekarza. Zaproponowano także kontakt z lekarzem, który może off-label zalecić stosowanie żelu z 3-procentowym nadtlenkiem wodoru, kremu z 2-procentowym kwasem fusydowym lub 2-procentową mupirocyną.
Uzasadnienie interwencji
Według NICE strategia leczenia przeciwdrobnoustrojowego dla liszajca zakaźnego obejmuje optymalizację stosowania antybiotyków i zredukowanie rozwoju oporności na antybiotyki. Leczeniem pierwszego wyboru w miejscowej, niepęcherzowej postaci liszajca zakaźnego u pacjentów bez innych objawów jest stosowanie miejscowych środków odkażających – zalecany jest krem z 1-procentowym nadtlenkiem wodoru. Jest to preparat dostępny bez recepty i powinno się stosować go 2–3 razy dziennie przez 5 dni[2]. Jest on jednak niedostępny w Polsce. Alternatywę stanowi żel z 3-procentowym nadtlenkiem wodoru (Peroxygel 3,0) stosowany off-label w leczeniu liszajca zakaźnego.
Jeśli nie można zastosować nadtlenku wodoru lub jest on nieskuteczny, zaleca się krótkotrwałe stosowanie miejscowych antybiotyków: kremu z 2-procentowym kwasem fusydowym (Fucidin) lub 2-procentową mupirocyną (Mupirox, Bactroban). U chorych z postacią pęcherzową liszajca zakaźnego oraz u osób, u których występują objawy ogólnoustrojowe lub duże ryzyko powikłań, jako leczenie wstępne należy stosować krótkotrwałą doustną antybiotykoterapię. Lekami pierwszego wyboru są cefadroksyl i kloksacylina. W przypadku alergii na penicyliny lub gdy zastosowanie leków pierwszego wyboru jest niemożliwe, dostępne są erytromycyna, klarytromycyna i klindamycyna.
Piśmiennictwo
- Elliot, A. J., Cross, K. W., Smith, G. E., Burgess, I. F., & Fleming, D. M. (2006). The association between impetigo, insect bites and air temperature: a retrospective 5-year study (1999-2003) using morbidity data collected from a sentinel general practice network database. Family practice, 23(5), 490–496. https://doi.org/10.1093/fampra/cml042⬏
- National Institute for Health and Care Excellence. (2020). NG153. Impetigo: antimicrobial prescribing. www.nice.org.uk/guidance/ng153⬏
Obecność kilku antybiotyków w składzie Tribiotic może sprawiać, że pacjenci postrzegają ten preparat jako uniwersalne rozwiązanie w przypadku różnego rodzaju zmian skórnych wyglądających na zakażone. Z perspektywy farmaceuty pracującego na co dzień w aptece mogę powiedzieć, że jest to jedna z najczęściej nadużywanych maści, stosowana przez pacjentów „na wszystko”, często bez wcześniejszej konsultacji ze specjalistą. W obrazie klinicznym sugerującym liszajec zakaźny preparat ten nie stanowi jednak leczenia pierwszego wyboru. Aktualne rekomendacje wskazują na użycie miejscowych antybiotyków o potwierdzonej skuteczności, takich jak mupirocyna czy kwas fusydowy. Dodatkowo obecność neomycyny w preparacie Tribiotic wiąże się z ryzykiem reakcji alergicznych oraz niepotrzebną ekspozycją na kilka antybiotyków jednocześnie. W takiej sytuacji istotną rolą farmaceuty jest udzielenie rzetelnej porady, poinformowanie o aktualnych wytycznych postępowania oraz przypomnienie o zasadach higieny, które pomagają ograniczyć szerzenie się zakażenia.