Kwas foliowy

Witamina z grupy B (witamina B9), zaliczana do grupy „kwas foliowy i pochodne” (kod ATC B03BB01), koenzym niezbędny do syntezy kwasów nukleinowych i prawidłowego krwiotworzenia. Dostępny w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek doustnych, w dawkach różniących się statusem i przeznaczeniem. Małe dawki (Folik 0,4 mg, Kwas foliowy OLIMP 0,8 mg) wydawane są bez recepty i służą profilaktyce niedoboru w okresie planowania ciąży i w ciąży. Duże dawki (Acidum folicum Hasco 5 mg i 15 mg) wydawane są na receptę i stosuje się je leczniczo w stanach niedoboru folianów.

Działanie kwasu foliowego

Kwas foliowy jest witaminą z grupy B, której organizm nie potrafi sam wytworzyć. Pełni rolę koenzymu w reakcjach przenoszenia jednowęglowych grup chemicznych, dzięki czemu jest niezbędny do biosyntezy zasad purynowych i pirymidynowych, a więc do wytwarzania DNA i RNA i do podziału komórek. Z tego powodu ma szczególne znaczenie tam, gdzie komórki dzielą się szybko, czyli w szpiku kostnym i w rozwijających się tkankach płodu.

W organizmie kwas foliowy jest przekształcany do swojej biologicznie czynnej postaci, czyli kwasu tetrahydrofoliowego (kwasu folinowego). Uczestniczy też w przemianie homocysteiny do metioniny, przez co obniża stężenie homocysteiny we krwi.

Najlepiej udokumentowanym zastosowaniem jest zmniejszanie ryzyka wad cewy nerwowej u płodu, gdy kobieta przyjmuje kwas foliowy jeszcze przed zajściem w ciążę i w jej pierwszych tygodniach.

Farmakologia

Kwas foliowy i pozostałe foliany pełnią rolę koenzymów w reakcjach przenoszenia grup jednowęglowych (formylowej, hydroksymetylowej, metylowej, formiminowej) w procesie biosyntezy zasad purynowych i pirymidynowych, niezbędnych do syntezy DNA i RNA. W organizmie jest przekształcany do kwasu folinowego, właściwej substancji aktywnej, która ma zastosowanie kliniczne w przypadkach zahamowania aktywności reduktazy dihydrofolianowej podczas leczenia antymetabolitami kwasu foliowego, takimi jak metotreksat¹.

Kwas foliowy odgrywa rolę donora grupy metylowej podczas przekształcania homocysteiny w metioninę i w efekcie obniża stężenie homocysteiny we krwi, którego wysoki poziom jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia związanych z miażdżycą. Zwiększenie podaży kwasu foliowego co najmniej na miesiąc przed spodziewanym zapłodnieniem i w pierwszym trymestrze ciąży jest uznanym elementem profilaktyki wad cewy nerwowej u płodu².

Kwas foliowy wpływa na stan tkanek płodowych, nabłonek przewodu pokarmowego i układ krwiotwórczy³.

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym kwas foliowy wchłania się w około 70 do 80% w dwunastnicy i jelicie czczym, a szybkość wchłaniania nie podlega ograniczeniom. Największe stężenie maksymalne (C_max) w osoczu osiągane jest po 2 do 3 godzin od podania¹. W charakterystykach dużych dawek biodostępność określono na 60 do 90%, a maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest po 60 do 90 minut od podania³.

Kwas foliowy luźno wiąże się z albuminami osocza w około 70% i przenika do wszystkich tkanek. Jest magazynowany w organizmie, głównie w wątrobie, w postaci folianów w ilości około 5 do 10 mg².

W metabolizmie kwas foliowy jest redukowany przez reduktazę dihydrofolianową poprzez kwas dihydrofoliowy do kwasu tetrahydrofoliowego (kwasu folinowego), którego poliglutaminiany są właściwą substancją aktywną. Okres półtrwania (t_½) w osoczu wynosi około 3,5 godziny¹.

Wydalanie zachodzi w 80% z moczem, a po podaniu pojedynczej dawki 5 mg wydalanie nerkowe ustaje po upływie 5 godzin. Kwas foliowy jest także tracony podczas hemodializy³.

Wskazania leków z kwasem foliowym

Wskazania zależą od dawki i od statusu recepturowego preparatu. Preparaty bez recepty służą wyłącznie profilaktyce niedoboru w okresie okołokoncepcyjnym i w ciąży, natomiast preparaty na receptę obejmują także leczenie potwierdzonego niedoboru folianów.

Preparaty małych dawek dostępne bez recepty wskazane są w zapobieganiu niedoborowi kwasu foliowego u kobiet przed poczęciem i we wczesnym okresie ciąży, w celu zmniejszenia ryzyka powstawania wad cewy nerwowej u potomstwa¹. Dawka 0,8 mg jest dodatkowo wskazana w zapobieganiu niedoborowi kwasu foliowego u kobiet po 12. tygodniu ciąży oraz u kobiet karmiących piersią².

Preparaty dużych dawek dostępne na receptę stosuje się profilaktycznie i leczniczo w stanach niedoboru folianów, w tym w niedokrwistości megaloblastycznej, w zaburzeniach wchłaniania jelitowego i sprue, w niedożywieniu, alkoholizmie i łuszczycy, u pacjentów przyjmujących leki przeciwdrgawkowe, doustne środki antykoncepcyjne lub leki przeciwbakteryjne, w chorobach związanych z przewlekłą hemolizą (talasemia, niedokrwistość sierpowata) oraz podczas długotrwałych dializ. Obejmują też wtórną profilaktykę wad cewy nerwowej u kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia takiej wady u potomstwa³. Największa dawka 15 mg jest zarejestrowana wyłącznie w zaburzeniach wchłaniania jelitowego i w sprue⁴.

Dawkowanie kwasu foliowego

Wskazanie / grupa	Dawka dobowa	Czas i uwagi
Profilaktyka wad cewy nerwowej (kobiety mogące zajść w ciążę)	0,4 mg raz na dobę	co najmniej 1 miesiąc przed poczęciem i w I trymestrze
Zapobieganie niedoborowi we wczesnej ciąży (dawka 0,8 mg)	0,8 mg raz na dobę	w I trymestrze ciąży
Zapobieganie niedoborowi po 12. tygodniu ciąży i w laktacji (dawka 0,8 mg)	0,8 mg raz na dobę	–
Kobiety ze zwiększonym ryzykiem wady cewy nerwowej u potomstwa	4 do 5 mg raz na dobę	co najmniej 3 miesiące przed planowaną ciążą i w I trymestrze
Niedokrwistość megaloblastyczna (zawsze z witaminą B12)	5 mg raz na dobę	przez 4 miesiące
Przewlekłe stany hemolityczne, hemodializa	5 mg co 1 do 7 dni	przez miesiąc
Stany złego wchłaniania (sprue)	15 mg raz na dobę	–

Kobiety mogące zajść w ciążę powinny przyjmować 0,4 mg kwasu foliowego raz na dobę, co najmniej przez miesiąc przed poczęciem i w pierwszym trymestrze ciąży¹. Dawkę 0,8 mg przyjmuje się raz na dobę w pierwszym trymestrze ciąży, a także po 12. tygodniu ciąży i podczas karmienia piersią².

W niedokrwistości megaloblastycznej stosuje się 5 mg na dobę przez 4 miesiące, zawsze w skojarzeniu z witaminą B12, w przewlekłych stanach hemolitycznych i u pacjentów dializowanych 5 mg co 1 do 7 dni przez miesiąc, a u kobiet ze zwiększonym ryzykiem wady cewy nerwowej u potomstwa 5 mg na dobę przez miesiąc przed planowaną ciążą i w pierwszym trymestrze³. W stanach złego wchłaniania stosuje się 15 mg na dobę⁴. Wszystkie preparaty podaje się doustnie.

Środki ostrożności przy wydawaniu kwasu foliowego

Maskowanie niedoboru witaminy B12 w niedokrwistości megaloblastycznej

Z wyjątkiem ciąży i laktacji nie należy podawać kwasu foliowego w dawkach większych niż 0,4 mg na dobę bez uprzedniego wykluczenia niedokrwistości megaloblastycznej. Zastosowany w tej chorobie bez jednoczesnej suplementacji witaminy B12 kwas foliowy może złagodzić objawy hematologiczne i zamaskować postęp choroby, natomiast nie powstrzymuje dalszego rozwoju objawów neurologicznych¹. W charakterystykach dużych dawek zaznaczono, że kwas foliowy podany sam lub z niewystarczającą ilością witaminy B12 może nawet nasilić zmiany degeneracyjne dróg nerwowych rdzenia kręgowego wywołane niedoborem tej witaminy^2,3.

Kobiety po urodzeniu dziecka z wadą cewy nerwowej

Kobiety, które wcześniej urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, są obciążone zwiększonym ryzykiem urodzenia kolejnego dziecka z taką wadą i przed kolejną ciążą powinny mieć zapewnioną poradę genetyczną. W takim przypadku kwas foliowy stosuje się przez co najmniej trzy miesiące przed planowaną ciążą w dawkach 4 do 5 mg na dobę^1,2.

Zawartość laktozy

Tabletki Acidum folicum Hasco zawierają laktozę i nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) ani zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy^3,4.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Kwas foliowy nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn i nie powoduje upośledzenia sprawności psychofizycznej^1,3.

Interakcje kwasu foliowego

Metotreksat i inni antagoniści kwasu foliowego + kwas foliowy

Antagoniści kwasu foliowego, do których należą metotreksat, sulfonamidy, trimetoprim, pirymetamina i sulfasalazyna, zaburzają przekształcanie kwasu foliowego do jego biologicznie czynnej postaci przez konkurencyjne blokowanie reduktazy dihydrofolianowej i mogą zmniejszać skuteczność produktów zawierających kwas foliowy¹. W charakterystykach dużych dawek ujęto to od strony pacjenta, wskazując, że leki te wraz z aminopteryną zwiększają zapotrzebowanie na kwas foliowy³.

Leki przeciwpadaczkowe + kwas foliowy

Kwas foliowy może zwiększać szybkość metabolizmu leków przeciwdrgawkowych (fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu), uprzednio obniżoną na skutek jego niedoboru, co osłabia ich działanie. Konieczne jest monitorowanie stężenia tych leków we krwi i ewentualne zwiększenie ich dawki, aby uniknąć napadów padaczki². W charakterystykach dużych dawek zaznaczono, że kwas foliowy osłabia działanie leków przeciwdrgawkowych pochodnych hydantoiny i może być konieczne zwiększenie ich dawki³.

Doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwgruźlicze, etanol i żywice jonowymienne + kwas foliowy

Doustne środki antykoncepcyjne (estrogeny), leki przeciwgruźlicze, etanol oraz żywice jonowymienne stosowane w hiperlipidemii mogą zmniejszać skuteczność produktów zawierających kwas foliowy przez zwiększenie jego metabolizmu lub zmniejszenie wchłaniania^1,2.

Działania niepożądane kwasu foliowego

Reakcje alergiczne skórne

Skórne reakcje alergiczne w postaci wysypki i świądu są najczęstszym działaniem niepożądanym kwasu foliowego i występują niezbyt często ()^1,2. W charakterystykach dużych dawek reakcje alergiczne (wysypka, zaczerwienienie, swędzenie) opisano jako rzadkie ()^3,4.

⚠ Ciężkie reakcje nadwrażliwości

Obrzęk naczynioruchowy i skurcz oskrzeli występują bardzo rzadko (), a reakcja anafilaktyczna ma nieznaną częstość ()^1,2. W charakterystykach dużych dawek jako ciężkie działanie o nieznanej częstości () wymieniono reakcję anafilaktyczną^3,4.

Zaburzenia psychiczne

Brak łaknienia, trudności w zasypianiu, senność, nadmierna pobudliwość nerwowa i depresja występują rzadko ()^1,2.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Gorzki smak w ustach, wzdęcia, nudności, wymioty i biegunka występują rzadko ()^1,2. W charakterystykach dużych dawek podano ogólnie zaburzenia żołądkowo-jelitowe, również z częstością rzadką ()^3,4.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a kwas foliowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych z prawidłowo przeprowadzonych badań epidemiologicznych nie wynika, by kwas foliowy wywierał niekorzystne działanie na przebieg ciąży lub stan zdrowia płodu i noworodka, a jego preparaty mogą być stosowane w okresie ciąży¹. Podawanie kwasu foliowego w okresie przed zajściem w ciążę i podczas pierwszych tygodni ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu².

Karmienie piersią a kwas foliowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kwas foliowy przenika do mleka kobiecego, jednak nie stwierdzono jego niekorzystnego wpływu na dzieci karmione piersią przez matki przyjmujące kwas foliowy, dlatego jego preparaty mogą być stosowane w okresie laktacji^1,3.

Produkty handlowe z kwasem foliowym

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Acidum folicum Hasco	tabletki 5 mg	Rp
Acidum folicum Hasco	tabletki 15 mg	Rp
Folik	tabletki 0,4 mg	OTC
Kwas foliowy OLIMP	tabletki 0,8 mg	OTC