Afty jamy ustnej
Afty – bolesne, nawracające owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej. Jak odróżnić od opryszczki, leczenie miejscowe OTC i porada w aptece.
Afty nawracające (recurrent aphthous stomatitis, RAS) to najczęstsza postać owrzodzeń błony śluzowej jamy ustnej u osób poza tym zdrowych, przebiegająca jako pojedyncze lub mnogie, bardzo bolesne owrzodzenia z żółtoszarym dnem i rumieniowym brzegiem1. Zmiany goją się samoistnie, a przyczyna u większości chorych pozostaje nieznana, dlatego rolą farmaceuty jest odróżnienie afty od opryszczki i innych owrzodzeń, złagodzenie bólu preparatami dostępnymi bez recepty oraz rozpoznanie sytuacji, które wymagają lekarza. Leczenie jest wyłącznie objawowe i nie eliminuje skłonności do nawrotów2.
Definicja i klasyfikacja aft
Afta to owrzodzenie błony śluzowej nierogowaciejącej (wewnętrzna strona warg i policzków, boki i spód języka, dno jamy ustnej), niezakaźne i niezwiązane z wirusem1. Wyróżnia się trzy postacie kliniczne2:
- afty małe (aphthae minores) – najczęstsze (około 80% przypadków), owrzodzenia poniżej 10 mm, goją się w 7–14 dni bez blizny,
- afty duże (aphthae majores) – większe niż 10 mm, głębsze, goją się tygodniami i mogą pozostawić bliznę,
- afty opryszczkopodobne (herpetiform) – liczne (nawet kilkadziesiąt) drobne owrzodzenia 1–3 mm, które mogą się zlewać, mimo nazwy nie są wywołane wirusem opryszczki.
Epidemiologia aft
Afty nawracające są jedną z najczęstszych chorób błony śluzowej jamy ustnej i dotyczą w ciągu życia znacznej części populacji, najczęściej ujawniając się w dzieciństwie i wieku młodzieńczym2. U większości chorych są to afty małe o łagodnym, nawrotowym przebiegu.
Przyczyny i czynniki ryzyka aft
Przyczyna jest u większości chorych nieznana, a nawroty prowokują lub ułatwiają czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe1:
- postać idiopatyczna (najczęstsza) – bez uchwytnej przyczyny, często z tłem rodzinnym,
- uraz mechaniczny (częsty wyzwalacz) – przygryzienie, ostry brzeg zęba lub aparatu, twarde pokarmy, energiczne szczotkowanie,
- stres i przemęczenie (częste),
- niedobory (istotne u części chorych) – żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12,
- czynniki hormonalne (u części kobiet) – związek z cyklem miesiączkowym,
- czynniki miejscowe i pokarmowe (rzadsze) – niektóre pokarmy oraz pasty do zębów z laurylosiarczanem sodu (sodium lauryl sulfate, SLS).
Afty są objawem choroby ogólnoustrojowej u niewielkiego odsetka chorych, głównie przy ciężkim lub nietypowym przebiegu (patrz Czerwone flagi).
Objawy aft
Aftę poprzedza często kilkugodzinne uczucie pieczenia lub napięcia śluzówki, po którym pojawia się owrzodzenie:
- okrągłe lub owalne owrzodzenie z żółtoszarym, włóknikowym dnem i rumieniowym brzegiem,
- silny ból, nieproporcjonalny do wielkości zmiany, nasilany przez jedzenie, mówienie i kwaśne pokarmy,
- lokalizacja na błonie nierogowaciejącej (wargi, policzki, boki i spód języka), bez fazy pęcherzykowej,
- brak gorączki i objawów ogólnych w typowej, niepowikłanej afcie.
Czerwone flagi aft
Wymagają oceny lekarskiej lub stomatologicznej, bo mogą wskazywać na nowotwór lub chorobę ogólnoustrojową:
- owrzodzenie niegojące się dłużej niż 2–3 tygodnie, twarde lub o wywiniętych brzegach (możliwy rak jamy ustnej – wymaga pilnej diagnostyki),
- afty z objawami ze strony innych narządów – biegunką i bólem brzucha (celiakia lub nieswoiste zapalenie jelit) albo owrzodzeniami narządów płciowych i zapaleniem oka (choroba Behçeta),
- bardzo liczne, duże lub uporczywie nawracające afty (możliwy niedobór żelaza, kwasu foliowego lub B12 albo obniżona odporność, w tym zakażenie HIV),
- gorączka, złe samopoczucie i liczne owrzodzenia z zapaleniem dziąseł u dziecka (pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej wywołane wirusem HSV, a nie afta – wymaga innego postępowania),
- afty u pacjenta z immunosupresją lub w trakcie chemioterapii (ryzyko ciężkiego, rozległego owrzodzenia i nadkażenia).
Z czym różnicować afty
Najważniejsze jest odróżnienie afty od opryszczki, bo obie bywają nazywane potocznie „opryszczką w buzi”, a wymagają innego postępowania. Afta jest niezakaźna, nie ma fazy pęcherzykowej i pojawia się na błonie nierogowaciejącej (wewnętrzna strona warg i policzków, język), natomiast opryszczka to zakaźne zakażenie wirusem Herpes simplex, które zaczyna się od zgrupowanych pęcherzyków na wardze, dziąśle lub podniebieniu, czyli na skórze i błonie rogowaciejącej. Pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej u dziecka daje gorączkę, rozległe nadżerki i zapalenie dziąseł, co odróżnia je od pojedynczej afty. Trzeba też pomyśleć o owrzodzeniu urazowym (pojedyncze, w miejscu wyraźnego urazu, goi się po usunięciu przyczyny) oraz o raku jamy ustnej przy zmianie niegojącej się i twardej.
Przy pierwszym stole najprostszym wyróżnikiem jest lokalizacja i początek zmiany. Afta to od razu bolesne owrzodzenie po wewnętrznej stronie warg, policzków lub na języku, bez pęcherzyków, a opryszczka zaczyna się od mrowienia i zgrupowanych pęcherzyków na czerwieni wargowej. Zmiana zakaźna z pęcherzykami to opryszczka, a nie afta.
Rozpoznanie aft
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie typowego wyglądu owrzodzenia, jego lokalizacji na błonie nierogowaciejącej i wywiadu o nawrotach u osoby poza tym zdrowej1. Badania dodatkowe (morfologia, żelazo i ferrytyna, kwas foliowy, witamina B12) rozważa się przy aftach ciężkich, nietypowych lub podejrzeniu choroby ogólnoustrojowej, a biopsję wykonuje się tylko przy owrzodzeniu niegojącym się, aby wykluczyć nowotwór.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie polega na potwierdzeniu, że to afta, usunięciu wyzwalaczy, złagodzeniu bólu preparatami bez recepty oraz skierowaniu do lekarza przy zmianach nietypowych lub alarmowych. Leczenie jest objawowe, bo żadna terapia nie usuwa skłonności do nawrotów2.
Upewnij się, że to afta, a nie opryszczka czy zmiana urazowa, i zapytaj o możliwe wyzwalacze. Poradź unikanie urazów, ostrych i kwaśnych pokarmów oraz past do zębów z laurylosiarczanem sodu, bo kontrola czynników miejscowych jest podstawą postępowania1.
Zaproponuj żel lub płyn miejscowo znieczulający albo przeciwzapalny na czas gojenia. Preparaty te zmniejszają ból, ale nie skracają istotnie owrzodzenia, a dowody na ich skuteczność są słabe3.
Przy nasilonym bólu poleć płukankę z chlorheksydyną lub żel tworzący barierę ochronną na owrzodzeniu, które łagodzą dolegliwości i mogą przyspieszyć gojenie4.
Przy dużych, bardzo bolesnych lub często nawracających aftach kieruj do lekarza lub dentysty po miejscowy glikokortykosteroid, który jest podstawą leczenia zmian nasilonych2.
Owrzodzenie niegojące się ponad 2–3 tygodnie, afty z objawami ogólnymi oraz ciężkie, oporne nawroty wymagają diagnostyki, bo leczenie ogólne rezerwuje się dla chorych nieodpowiadających na leczenie miejscowe5.
Farmakoterapia
Wszystkie dostępne bez recepty preparaty działają wyłącznie objawowo, a jakość dowodów dla leczenia aft jest ogólnie niska, dlatego wybór opiera się na łagodzeniu bólu i wygodzie stosowania3.
Środki miejscowo znieczulające i przeciwbólowe
Pierwszy wybór przy pojedynczej, bolesnej afcie u osoby dorosłej, dostępne bez recepty. Znieczulają lub działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo w miejscu owrzodzenia, ale nie skracają czasu gojenia, a poprawa dotyczy głównie komfortu jedzenia i mówienia.
- benzokaina – płyn lub aerozol do jamy ustnej (Dentosept A), znieczula miejscowo owrzodzenie
- cholina salicylowa – żel stomatologiczny (Sachol, Mucosit), działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie (nie stosować u dzieci i młodzieży poniżej 16 lat w chorobie przebiegającej z gorączką ze względu na ryzyko zespołu Reye’a)
- lidokaina – żel do stosowania w jamie ustnej, nakładać na zmianę doraźnie przed posiłkiem (nie stosować u małych dzieci bez konsultacji)
Płukanki antyseptyczne
Opcja dodatkowa przy nasilonych lub mnogich aftach, dostępna bez recepty. Chlorheksydyna ogranicza wtórne zakażenie owrzodzenia i łagodzi objawy, ale nie usuwa przyczyny nawrotów, a przy dłuższym stosowaniu przebarwia zęby.
- chlorheksydyna – płukanka 0,2%, płukać jamę ustną 2 razy dziennie (Corsodyl, Eludril, Curasept)
Płukanki antyseptyczne z chlorheksydyną mogą zmniejszać nasilenie i bolesność owrzodzeń aftowych, natomiast dowody na to, że ograniczają liczbę nowych zmian, pozostają niejednoznaczne, dlatego traktuje się je jako leczenie łagodzące, a nie zapobiegające nawrotom3.
Preparaty osłaniające (bariera ochronna)
Dobra opcja u osób szukających łagodnego, bezpiecznego leczenia bez recepty, także u dzieci. Żele z kwasem hialuronowym lub poliwinylopirolidonem tworzą na owrzodzeniu film ochronny, który zmniejsza ból i chroni zmianę przed drażnieniem podczas jedzenia. Skuteczność w łagodzeniu bólu i skracaniu gojenia jest obiecująca, choć dowody wciąż ograniczone i niejednoznaczne4.
- kwas hialuronowy lub poliwinylopirolidon – żel na owrzodzenie kilka razy dziennie, zwłaszcza przed posiłkiem (Anaftin, Aftinex, Curasept Afte Rapid)
Miejscowe glikokortykosteroidy
Podstawa leczenia aft nasilonych, dużych lub często nawracających, ale wydawane na zlecenie lekarza lub dentysty. Hamują miejscowy odczyn zapalny, przez co zmniejszają ból i przyspieszają gojenie, choć nie zapobiegają kolejnym nawrotom2. W Polsce nie ma gotowego, zarejestrowanego preparatu stomatologicznego z tej grupy, dlatego stosuje się je w postaci recepturowej lub na zlecenie specjalisty, a farmaceuta zwykle nie wydaje ich z półki.
- triamcynolon acetonid – pasta do jamy ustnej (w Polsce brak gotowego preparatu stomatologicznego, dostępny recepturowo lub na zlecenie lekarza)
- deksametazon – płukanka recepturowa przygotowana na zlecenie lekarza
Leczenie dużych i opornych aft
Zarezerwowane dla ciężkich, nawracających lub dużych aft nieodpowiadających na leczenie miejscowe, prowadzone wyłącznie przez lekarza. Obejmuje płukanki z antybiotykiem oraz, w najcięższych przypadkach, leczenie ogólne, którego skuteczność pozostaje jednak niepewna.
- tetracyklina – płukanka recepturowa przy dużych aftach (na zlecenie lekarza, nie u dzieci ze względu na ryzyko przebarwień zębów)
- glikokortykosteroidy doustne lub inne leki immunomodulujące – tylko w ciężkich, opornych aftach, wyłącznie pod nadzorem lekarza
Żadne leczenie ogólne nie okazało się jednoznacznie skuteczne w aftach nawracających, a dostępne badania są zbyt słabe metodologicznie, aby wskazać najlepszą terapię, dlatego leczenie ogólne rezerwuje się dla chorych nieodpowiadających na leczenie miejscowe5.
Edukacja pacjenta
- Unikanie wyzwalaczy – urazów, twardych i kwaśnych pokarmów oraz past do zębów z laurylosiarczanem sodu.
- Miękką szczoteczkę i delikatną higienę jamy ustnej w czasie gojenia.
- Preparat miejscowo znieczulający lub osłaniający przed posiłkiem, aby ułatwić jedzenie.
- Obserwację czasu gojenia i kontakt z lekarzem przy zmianie utrzymującej się ponad 2–3 tygodnie.
- Diagnostykę w kierunku niedoborów przy częstych lub ciężkich nawrotach.
- Rekomendowania preparatu przeciwwirusowego lub antybiotyku na typową aftę, bo nie jest ona zakażeniem wirusowym ani bakteryjnym.
- Nadżerania owrzodzenia środkami kauteryzującymi bez wskazania lekarza.
- Długotrwałego, ciągłego płukania chlorheksydyną, które przebarwia zęby.
- Bagatelizowania owrzodzenia niegojącego się ponad 2–3 tygodnie.
- Mylenia afty z opryszczką i stosowania leczenia właściwego dla drugiej z tych zmian.
Powikłania i rokowanie aft
Rokowanie jest dobre, a afty małe goją się samoistnie w 7–14 dni bez blizny2. Istotne sytuacje to:
- afty duże – goją się tygodniami i mogą pozostawić bliznę,
- znaczny ból utrudniający jedzenie i picie – ryzyko niedożywienia i odwodnienia przy licznych zmianach,
- objaw choroby ogólnoustrojowej – celiakii, nieswoistego zapalenia jelit, choroby Behçeta lub niedoborów, które trzeba rozpoznać.
Największym zagrożeniem nie jest sama afta, lecz przeoczenie owrzodzenia nowotworowego lub choroby ogólnoustrojowej, dlatego kluczowa jest ocena czasu gojenia i objawów towarzyszących.
Profilaktyka aft
Nie ma metody, która całkowicie zapobiega aftom, ale nawroty ogranicza unikanie urazów śluzówki, kontrola stresu, wyrównanie niedoborów żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12 oraz rezygnacja z past do zębów z laurylosiarczanem sodu1.
Pacjentowi z częstymi aftami rekomenduj miękką szczoteczkę, ostrożność przy twardych i ostrych pokarmach oraz pastę do zębów bez laurylosiarczanu sodu. Przy nawrotach mimo tych działań warto zbadać poziom żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12, bo ich niedobór bywa usuwalną przyczyną nasilonych aft.
Źródła
- Scully C i wsp. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc. 2003. [typ: przegląd] PMID: 12636124 ↩↩↩↩↩↩
- Belenguer-Guallar I i wsp. Treatment of recurrent aphthous stomatitis. A literature review. J Clin Exp Dent. 2014. [typ: przegląd] PMID: 24790718 ↩↩↩↩↩↩↩
- Staines K i wsp. Aphthous ulcers (recurrent). BMJ Clin Evid. 2015. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 25720501 ↩↩↩
- Al-Maweri SA i wsp. Efficacy of hyaluronic acid for recurrent aphthous stomatitis: a systematic review of clinical trials. Clin Oral Investig. 2021. [typ: przegląd systematyczny] PMID: 34542725 ↩↩
- Brocklehurst P i wsp. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database Syst Rev. 2012. [typ: metaanaliza] PMID: 22972085 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
