Kwas traneksamowy

Lek przeciwkrwotoczny z grupy leków przeciwfibrynolitycznych (aminokwasów), hamujący rozkład skrzepu przez blokowanie aktywności plazminy. Wydawany wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w kilku postaciach o różnym przeznaczeniu: tabletki powlekane, roztwór doustny, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji oraz granulat w saszetkach. Zakres zarejestrowanych wskazań zależy od postaci i preparatu. Postacie o szerokim zastosowaniu (tabletki i roztwory Exacyl) obejmują krwawienia w przebiegu uogólnionej i miejscowej fibrynolizy, tabletki 1000 mg (Deporium) dodatkowo dziedziczny obrzęk naczynioruchowy i zabiegi u chorych na hemofilię, natomiast granulat w saszetkach (Haixa) ma wąskie wskazanie ograniczone do obfitych krwawień miesiączkowych.

Działanie kwasu traneksamowego

Kwas traneksamowy jest lekiem, który zatrzymuje krwawienie nie przez pobudzanie krzepnięcia, lecz przez hamowanie rozpuszczania już powstałego skrzepu. W organizmie za rozkład skrzepu odpowiada plazmina, powstająca z plazminogenu. Kwas traneksamowy blokuje przekształcanie plazminogenu w plazminę, dzięki czemu skrzep utrzymuje się dłużej, a krwawienie się zmniejsza.

Ta sama substancja czynna występuje w postaciach o różnym zasięgu zastosowania. Tabletki, roztwór doustny i granulat w saszetkach działają ogólnoustrojowo po wchłonięciu z przewodu pokarmowego, a roztwór do wstrzykiwań podaje się dożylnie w warunkach nadzoru medycznego, między innymi w chirurgii. Niezależnie od postaci stosowanie leku wymaga uwzględnienia czynności nerek, ponieważ kwas traneksamowy jest wydalany w postaci niezmienionej z moczem.

Farmakologia

Kwas traneksamowy jest związkiem przeciwfibrynolitycznym, silnym kompetycyjnym inhibitorem aktywacji plazminogenu do plazminy, a w znacznie większych stężeniach niekompetycyjnym inhibitorem plazminy. Jego aktywność przeciwfibrynolityczna jest około dziesięć razy silniejsza niż kwasu aminokapronowego¹.

Działanie przeciwkrwotoczne polega na hamowaniu fibrynolitycznej aktywności plazminy. Kwas traneksamowy tworzy kompleks z plazminogenem i pozostaje z nim związany również po przekształceniu plazminogenu w plazminę, a tak związana plazmina wykazuje słabsze działanie na fibrynę niż plazmina wolna. W badaniach in vitro wykazano, że duże dawki kwasu traneksamowego zmniejszają aktywność układu dopełniacza².

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym biodostępność kwasu traneksamowego wynosi około 35% w zakresie dawek od 0,5 do 2 g i nie zmienia się pod wpływem jednoczesnego spożycia pokarmu³. Po podaniu doustnym w dawce 20 mg/kg mc. lek wchłania się szybko, osiągając maksymalne stężenie w surowicy (C_max) w ciągu 2–3 godzin, a po 6 godzinach nie stwierdza się już jego obecności w surowicy⁴. Po pojedynczej dawce doustnej C_max zwiększa się liniowo i wynosi około 5 mcg/ml po dawce 0,5 g oraz 15 mcg/ml po dawce 2 g³.

Wiązanie z białkami osocza jest niewielkie i wynosi około 3%, co odpowiada wiązaniu leku z plazminogenem, przy czym kwas traneksamowy nie wiąże się z albuminami surowicy. Początkowa objętość dystrybucji wynosi około 9 do 12 litrów, a lek przenika przez barierę łożyska i do płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie osiąga około jedną dziesiątą stężenia we krwi⁵.

W metabolizmie kwasu traneksamowego zidentyfikowano dwa metabolity, pochodną N-acetylowaną i deaminowaną, jednak przemianie ulega tylko niewielka część dawki³. Lek jest wydalany głównie przez nerki w postaci niezmienionej, w mechanizmie przesączania kłębuszkowego bez wchłaniania zwrotnego w kanalikach, a około 90% dawki pojawia się w moczu w ciągu pierwszych 12 godzin po podaniu⁴. Okres półtrwania (t_½) wynosi około 3 godzin, a klirens nerkowy jest równy klirensowi osoczowemu (110 do 116 ml/min)⁵. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stężenie kwasu traneksamowego w surowicy jest zwiększone, co grozi jego kumulacją¹.

Wskazania leków z kwasem traneksamowym

Wskazania różnią się między preparatami i postaciami, choć wszystkie są wydawane na receptę. Tabletki 500 mg i roztwór doustny (Exacyl) stosuje się w krwawieniach spowodowanych pierwotną, uogólnioną fibrynolizą, w krwawieniach związanych z lekami fibrynolitycznymi oraz w krwawieniach z miejscową fibrynolizą, w tym krwawieniach z dróg rodnych (spowodowanych zaburzeniami hormonalnymi lub wtórnych do urazów, zakażeń i zmian macicy), z przewodu pokarmowego, w krwiomoczu z dolnych dróg moczowych oraz w krwawieniach po zabiegach otolaryngologicznych, na przykład po usunięciu migdałków^4,6.

Roztwór do wstrzykiwań lub infuzji jest wskazany u dorosłych i dzieci powyżej 1. roku życia w zapobieganiu i leczeniu krwotoków spowodowanych uogólnioną lub miejscową fibrynolizą, między innymi krwotoku miesiączkowego i macicznego, krwawień z przewodu pokarmowego i układu moczowego po zabiegach chirurgicznych, a także w zabiegach otolaryngologicznych, ginekologicznych i położniczych oraz w dużych operacjach, w tym kardiochirurgicznych^2,5.

Tabletki 1000 mg (Deporium) są przeznaczone do krótkotrwałego stosowania w krwotoku lub ryzyku krwotoku w przebiegu nasilonej fibrynolizy w związku z zabiegami w obrębie pęcherza moczowego i prostaty, nasilonym krwawieniem miesiączkowym oraz konizacją szyjki macicy, a ponadto w dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym i w postępowaniu przy ekstrakcji zębów u chorych na hemofilię¹.

Granulat w saszetkach (Haixa) ma najwęższe wskazanie i służy wyłącznie do zmniejszania obfitych krwawień miesiączkowych u kobiet z regularnymi cyklami trwającymi od 21 do 35 dni³.

Dawkowanie kwasu traneksamowego

Schemat dawkowania zależy od postaci i wskazania. Dawki doustne rozkłada się zwykle na 2 do 3 przyjęć w ciągu doby, a roztwór dożylny podaje się wyłącznie w powolnym wstrzyknięciu lub infuzji. We wszystkich postaciach dawkowanie wymaga zmniejszenia u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Postać i wskazanie	Dawka	Uwagi
Tabletki 500 mg lub roztwór doustny, dorośli	2 do 4 g na dobę w 2 lub 3 dawkach podzielonych	to jest od 4 do 8 tabletek 500 mg na dobę4,6
Tabletki lub roztwór doustny, dzieci	20 mg/kg mc. na dobę	dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa u dzieci ograniczone4
Tabletki 1000 mg, nasilone krwawienie miesiączkowe	1 do 1,5 g trzy do czterech razy na dobę przez 3 do 4 dni	leczenie rozpocząć, gdy krwawienie stanie się obfite1
Tabletki 1000 mg, dziedziczny obrzęk naczynioruchowy	1 do 1,5 g dwa do trzech razy na dobę	okresowo lub w sposób ciągły1
Granulat w saszetce 1000 mg, obfite krwawienia miesiączkowe	1 saszetka trzy razy na dobę (co 6 do 8 godzin)	nie dłużej niż 4 dni, maksymalnie 4 g (4 saszetki) na dobę, nie rozpoczynać przed wystąpieniem krwawienia3
Roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, dorośli, fibrynoliza miejscowa	0,5 do 1 g w powolnym wstrzyknięciu dożylnym (1 ml/min) dwa do trzech razy na dobę	podawać wyłącznie dożylnie, nie domięśniowo2,5
Roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, dorośli, fibrynoliza uogólniona	1 g co 6 do 8 godzin (równoważne 15 mg/kg mc.)	powolne wstrzyknięcie dożylne 1 ml/min5

Dostosowanie dawki do czynności nerek jest kluczowym elementem bezpiecznego stosowania kwasu traneksamowego, ponieważ lek jest wydalany przez nerki i grozi jego kumulacja. W ciężkich zaburzeniach czynności nerek postać dożylna jest przeciwwskazana². W zaburzeniach łagodnych do umiarkowanych dawkę zmniejsza się zależnie od stężenia kreatyniny w surowicy, na przykład dla postaci dożylnej do 10 mg/kg mc. dwa razy na dobę przy stężeniu 120–249 μmol/l, do 10 mg/kg mc. raz na dobę przy 250–500 μmol/l i do 5 mg/kg mc. raz na dobę przy stężeniu powyżej 500 μmol/l⁵. Dla tabletek 1000 mg analogicznie zmniejsza się dawkę doustną do 15 mg/kg mc. dwa razy, raz na dobę lub 7,5 mg/kg mc. raz na dobę zależnie od stężenia kreatyniny¹. U osób w podeszłym wieku zmniejszenie dawki nie jest konieczne, o ile nie stwierdza się niewydolności nerek⁵.

Istotne przeciwwskazania do stosowania kwasu traneksamowego

Czynna choroba zakrzepowo-zatorowa

Kwasu traneksamowego nie wolno stosować w czynnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, w tym w ostrej zakrzepicy żył głębokich, zatorze płuc oraz ostrej zakrzepicy tętnic obejmującej dławicę piersiową, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu, ponieważ hamowanie fibrynolizy zwiększa ryzyko utrwalenia skrzepliny^4,1.

Ciężkie zaburzenia czynności nerek

Ciężkie zaburzenia czynności nerek są przeciwwskazaniem ze względu na ryzyko kumulacji leku wydalanego przez nerki².

Drgawki w wywiadzie

Kwas traneksamowy jest przeciwwskazany u osób z drgawkami w wywiadzie, ponieważ może wywoływać drgawki, zwłaszcza w dużych dawkach⁶.

Stany fibrynolityczne wtórne do koagulopatii ze zużycia

Przeciwwskazaniem są stany fibrynolityczne wtórne do koagulopatii ze zużycia czynników krzepnięcia, z wyjątkiem tych, w których dominuje aktywacja układu fibrynolitycznego z ostrymi ciężkimi krwawieniami⁵.

Krwotok podpajęczynówkowy

Tabletek 1000 mg nie należy stosować w krwotoku podpajęczynówkowym, ponieważ ograniczone zmniejszenie ryzyka ponownego krwawienia jest kompensowane wzrostem ryzyka niedokrwienia mózgu¹.

Podanie dooponowe, dokomorowe i domózgowe (postać dożylna)

Roztworu do wstrzykiwań nie wolno podawać dooponowo, dokomorowo ani domózgowo ze względu na ryzyko obrzęku mózgu i drgawek².

Złożona antykoncepcja hormonalna (granulat na obfite miesiączki)

Granulat w saszetkach stosowany w obfitych krwawieniach miesiączkowych jest przeciwwskazany u kobiet przyjmujących złożone hormonalne leki antykoncepcyjne, z powodu sumującego się ryzyka zakrzepicy³.

Środki ostrożności przy wydawaniu kwasu traneksamowego

Ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynniki ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. U pacjentów z takimi zdarzeniami w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (duże ryzyko trombofilii) kwas traneksamowy można podawać tylko przy wyraźnym wskazaniu medycznym i pod ścisłym nadzorem, a lek należy natychmiast odstawić w razie wystąpienia objawów zakrzepicy żylnej lub tętniczej⁴.

Zaburzenia widzenia i kontrola okulistyczna

Podczas leczenia mogą wystąpić zaburzenia widzenia, w tym osłabienie i niewyraźne widzenie oraz zaburzenia rozpoznawania barw, a w razie ich wystąpienia leczenie należy przerwać. Przy długotrwałym, ciągłym stosowaniu wskazane są regularne badania okulistyczne, a u pacjentów z chorobami siatkówki o kontynuacji leczenia decyduje lekarz po konsultacji ze specjalistą².

Krwiomocz z górnych dróg moczowych

W krwiomoczu pochodzącym z górnych dróg moczowych istnieje ryzyko niedrożności cewki moczowej lub moczowodu wskutek powstania skrzepu, co dotyczy zwłaszcza chorych na hemofilię¹.

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

U większości pacjentów z zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) kwasu traneksamowego nie należy stosować, a leczenie można rozważyć jedynie przy dominującej aktywacji układu fibrynolitycznego z ostrymi ciężkimi krwawieniami i przy dostępności odpowiedniego zaplecza laboratoryjnego⁵.

Doustna antykoncepcja hormonalna

U pacjentek przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne kwas traneksamowy należy stosować ostrożnie z powodu zwiększonego ryzyka zakrzepicy². W przypadku obfitych krwawień występujących w trakcie antykoncepcji hormonalnej nie należy rozpoczynać leczenia kwasem traneksamowym, lecz skierować pacjentkę do lekarza³.

Nieregularne krwawienia miesiączkowe

Pacjentki z nieregularnymi krwawieniami miesiączkowymi nie powinny stosować kwasu traneksamowego do czasu ustalenia przyczyny krwawień, a gdy leczenie nie zmniejsza krwawienia w wystarczającym stopniu, należy rozważyć terapię alternatywną¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Podczas stosowania kwasu traneksamowego mogą wystąpić zawroty głowy i złe samopoczucie, dlatego w razie ich wystąpienia pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn⁴. Dla postaci dożylnej nie przeprowadzono badań wpływu na te czynności⁵.

Interakcje kwasu traneksamowego

Dla kwasu traneksamowego nie przeprowadzono formalnych badań interakcji, dlatego poniższe zależności wynikają z jego mechanizmu działania i obserwacji klinicznych⁵.

Leki przeciwzakrzepowe i wpływające na hemostazę + kwas traneksamowy

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi musi odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza doświadczonego w tej dziedzinie, a u pacjentów leczonych kwasem traneksamowym ostrożnie należy stosować wszystkie produkty wpływające na hemostazę¹.

Leki trombolityczne + kwas traneksamowy

Kwas traneksamowy może zmniejszać skuteczność leczenia trombolitycznego (streptokinaza, alteplaza, anistreplaza), a jego działanie przeciwfibrynolityczne może być antagonizowane przez podanie leków trombolitycznych¹.

Estrogeny i doustne środki antykoncepcyjne + kwas traneksamowy

Teoretycznie istnieje ryzyko zwiększonego potencjału tworzenia skrzepliny podczas jednoczesnego stosowania estrogenów lub doustnych środków antykoncepcyjnych².

Chlorpromazyna + kwas traneksamowy

Kwasu traneksamowego nie należy podawać jednocześnie z chlorpromazyną w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego¹.

Etamsylat + kwas traneksamowy

Etamsylat w badaniach in vitro nieznacznie zmniejsza działanie kwasu traneksamowego, skracając czas lizy skrzepu⁴.

Witamina K1 i metylosiarczan tiemonium + kwas traneksamowy

Witamina K1 oraz metylosiarczan tiemonium nieznacznie zwiększają działanie kwasu traneksamowego, wydłużając czas lizy skrzepu⁶.

Działania niepożądane kwasu traneksamowego

Profil działań niepożądanych jest zbliżony we wszystkich postaciach i obejmuje przede wszystkim łagodne, zależne od dawki dolegliwości żołądkowo-jelitowe oraz rzadkie, ale poważne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, drgawki i reakcje nadwrażliwości. Częstość niektórych działań różni się między charakterystykami poszczególnych preparatów.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności, wymioty i biegunka występują często () i są najczęściej zgłaszanymi, zwykle łagodnymi i przemijającymi działaniami zależnymi od dawki^4,5. Charakterystyka granulatu w saszetkach wśród działań częstych () wymienia dodatkowo ból brzucha³.

⚠ Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

Zakrzepica żył lub tętnic w różnych częściach ciała jest w charakterystykach roztworów podawana z nieznaną częstością ()^2,5. Charakterystyka tabletek 1000 mg określa zdarzenia zakrzepowe i zatorowe, takie jak zator tętnicy płucnej i udar naczyniowy mózgu, trombocytopenię oraz rozwój nieprawidłowego czasu krwawienia, jako rzadkie ()¹, natomiast charakterystyka granulatu w saszetkach ujmuje zdarzenia zakrzepowo-zatorowe jako niezbyt częste ()³.

⚠ Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja, występują z nieznaną częstością ()^4,5.

⚠ Drgawki

Drgawki występują z nieznaną częstością (), zwłaszcza w przypadku dużych dawek dożylnych, niewłaściwego zastosowania leku oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka lub drgawkami w wywiadzie^2,1.

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia rozpoznawania barw, są w charakterystykach roztworów podawane z nieznaną częstością ()^6,5. Charakterystyka tabletek 1000 mg określa je jako rzadkie ()¹, a charakterystyka granulatu w saszetkach jako niezbyt częste ()³.

Reakcje skórne

Alergiczne reakcje skórne, w tym alergiczne zapalenie skóry, występują niezbyt często ()^4,5,1. Wysypka polekowa o stałym umiejscowieniu jest w charakterystykach tabletek i roztworów Exacyl podawana z nieznaną częstością ()⁶.

Zawroty i bóle głowy

Charakterystyka granulatu w saszetkach wymienia zawroty głowy i ból głowy jako działania częste ()³, natomiast charakterystyka tabletek 1000 mg określa zawroty głowy jako rzadkie ()¹.

Złe samopoczucie z niedociśnieniem tętniczym

Złe samopoczucie z niedociśnieniem tętniczym, z utratą świadomości lub bez, występuje z nieznaną częstością () i pojawia się zwykle po zbyt szybkim wstrzyknięciu dożylnym, a tylko wyjątkowo po podaniu doustnym².

⚠ Ostra martwica kory nerek

Ostra martwica kory nerek jest w charakterystykach tabletek i roztworu doustnego Exacyl podawana z nieznaną częstością ()⁴.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a kwas traneksamowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kwas traneksamowy przenika przez barierę łożyska, a badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego, jednak dane kliniczne dotyczące stosowania w ciąży są ograniczone. Ze względu na ostrożność nie zaleca się stosowania leku w pierwszym trymestrze ciąży, a w drugim i trzecim trymestrze ograniczone dane nie wykazały szkodliwego wpływu na płód, dlatego lek można stosować tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko⁵. Charakterystyki tabletek i roztworu doustnego Exacyl zalecają unikanie stosowania kwasu traneksamowego u kobiet w ciąży⁴.

Preparaty przeznaczone wyłącznie do leczenia obfitych krwawień miesiączkowych nie są stosowane w ciąży z samej natury wskazania. Granulat w saszetkach nie powinien być stosowany w czasie ciąży³.

Karmienie piersią a kwas traneksamowy

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kwas traneksamowy przenika do mleka kobiecego, w którym osiąga około jednej setnej maksymalnego stężenia w surowicy matki. Charakterystyki tabletek i roztworów Exacyl oraz roztworu Tranexamic acid Sunho nie zalecają karmienia piersią w okresie stosowania leku^6,5.

Charakterystyka granulatu w saszetkach ocenia ryzyko wpływu na dziecko przy dawkach terapeutycznych jako mało prawdopodobne i dopuszcza kontynuowanie karmienia piersią w trakcie leczenia³.

Produkty handlowe z kwasem traneksamowym

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Deporium	tabletki powlekane 1000 mg	Rp
Exacyl	roztwór do wstrzykiwań 100 mg/ml	Rp
Exacyl	roztwór doustny 100 mg/ml	Rp
Exacyl	tabletki powlekane 500 mg	Rp
Haixa	granulat powlekany w saszetce 1000 mg	Rp
Tranexamic acid Sunho	roztwór do wstrzykiwań / do infuzji 100 mg/ml	Rp