Lewotyroksyna

Syntetyczny hormon tarczycy (sól sodowa tyroksyny, T4), o działaniu identycznym z naturalnym hormonem wydzielanym przez tarczycę, stosowany w niedoczynności tarczycy i innych chorobach tego gruczołu. Lek o wąskim oknie terapeutycznym, w którym niewielka zmiana dawki lub wchłaniania przekłada się na wynik leczenia. Dostępny wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych, w postaci tabletek doustnych o wielu mocach.

Działanie lewotyroksyny

Lewotyroksyna to wytwarzana syntetycznie postać tyroksyny (T4), głównego hormonu tarczycy. Po podaniu doustnym organizm nie odróżnia jej od hormonu własnego, więc uzupełnia niedobór w niedoczynności tarczycy i pozwala kontrolować choroby, w których potrzebne jest zahamowanie wydzielania tyreotropiny (TSH), na przykład w wolu lub po operacji tarczycy. Dawkę dobiera się indywidualnie do wyników badań laboratoryjnych, dlatego leczenie wymaga okresowej kontroli stężenia TSH.

Efekt leczenia pojawia się stopniowo, w ciągu kilku dni od rozpoczęcia terapii, a nie natychmiast po przyjęciu tabletki.

Farmakologia

Lewotyroksyna należy do hormonów tarczycy (kod ATC H03AA01). Syntetyczna lewotyroksyna wywiera działanie identyczne z naturalnie występującym głównym hormonem wydzielanym przez tarczycę. Ulega ona konwersji do trijodotyroniny (T3) w narządach obwodowych, głównie w wątrobie i nerkach, i po przeniknięciu do komórek aktywuje receptory T3, wywierając swoisty dla hormonów tarczycy wpływ na rozwój, wzrost i metabolizm¹.

Terapia zastępcza hormonem tarczycy prowadzi do normalizacji procesów metabolicznych, na przykład zwiększone na skutek niedoczynności tarczycy stężenie cholesterolu znacząco zmniejsza się po podaniu lewotyroksyny².

Farmakokinetyka

Podawana doustnie lewotyroksyna wchłania się niemal wyłącznie w jelicie cienkim, a jej biodostępność sięga do 80% i w znacznym stopniu zależy od postaci leku oraz przyjęcia na czczo, ponieważ pokarm istotnie zmniejsza wchłanianie³.

Stężenie maksymalne (C_max) osiągane jest w różnym czasie w zależności od preparatu. Charakterystyka produktu leczniczego Euthyrox N podaje t_max około 5–6 godzin³, natomiast charakterystyki Letrox i Medithyrox podają maksymalne stężenie w surowicy po około 2–3 godzinach^2,1. Początek działania po podaniu doustnym obserwuje się po 3–5 dniach³.

Lewotyroksyna w bardzo dużym stopniu wiąże się ze swoistymi białkami transportowymi, a stopień wiązania z białkami wynosi około 99,97%, przy czym związany hormon podlega stałej i bardzo szybkiej wymianie z frakcją wolną. Objętość dystrybucji wynosi około 10–12 l³.

Hormony tarczycy podlegają metabolizmowi głównie w wątrobie, nerkach, mózgu i mięśniach, a powstałe metabolity są wydalane z moczem i kałem. Całkowity klirens metaboliczny lewotyroksyny wynosi około 1,2 l osocza na dobę, a wydalanie przebiega powoli, o czym świadczy długi okres półtrwania (t_½) wynoszący około 7 dni, który skraca się w nadczynności tarczycy do 3–4 dni i wydłuża w niedoczynności do około 9–10 dni. Ze względu na silne wiązanie z białkami lewotyroksyna nie podlega dializie ani hemoperfuzji³.

Wskazania leków z lewotyroksyną

Wskazania są zbliżone dla wszystkich preparatów tabletek doustnych dostępnych na receptę. Lewotyroksynę stosuje się w terapii substytucyjnej w niedoczynności tarczycy o różnej etiologii².

Poza niedoczynnością tarczycy lewotyroksynę stosuje się w leczeniu wola obojętnego (łagodnego) u osób z prawidłową czynnością tarczycy oraz w zapobieganiu nawrotom wola po jego chirurgicznym usunięciu, w zależności od stopnia zachowanej czynności tarczycy po operacji³.

Lewotyroksynę stosuje się także w terapii supresyjnej i zastępczej w raku tarczycy, szczególnie po operacyjnym usunięciu gruczołu, oraz pomocniczo w leczeniu nadczynności tarczycy, w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi po uzyskaniu eutyreozy, przez okres ich stosowania^2,3.

Odrębnym wskazaniem jest zastosowanie diagnostyczne w testach zahamowania (supresji) czynności tarczycy³.

Dawkowanie lewotyroksyny

Podane zalecenia są jedynie ogólnymi wskazówkami, ponieważ indywidualną dawkę dobową ustala się na podstawie wyników badań laboratoryjnych i oceny klinicznej. Leczenie hormonem tarczycy rozpoczyna się od małych dawek i zwiększa je stopniowo, zwykle co 2–4 tygodnie, aż do uzyskania pełnej dawki substytucyjnej³.

Wskazanie / grupa	Zalecana dawka dobowa
Leczenie wola obojętnego (łagodnego)	75–200 µg
Zapobieganie nawrotom po usunięciu wola	75–200 µg
Niedoczynność tarczycy u dorosłych, dawka początkowa	25–50 µg
Niedoczynność tarczycy u dorosłych, dawka podtrzymująca	100–200 µg
Niedoczynność tarczycy u dzieci (nabyta), dawka początkowa	12,5–50 µg
Niedoczynność tarczycy u dzieci, dawka podtrzymująca	100–150 µg/m² pc.
Wrodzona niedoczynność tarczycy u noworodków i niemowląt (pierwsze 3 miesiące)	10–15 µg/kg mc.
Suplementacja skojarzona z lekami przeciwtarczycowymi	50–100 µg
Terapia supresyjna w raku tarczycy	150–300 µg
Osoby w podeszłym wieku lub z chorobą serca	mała dawka początkowa, np. 12,5 µg, zwiększana powoli

U osób w podeszłym wieku, u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz w ciężkiej lub długotrwałej niedoczynności tarczycy leczenie rozpoczyna się szczególnie ostrożnie, od małej dawki początkowej (np. 12,5 µg na dobę), zwiększanej stopniowo w dłuższych odstępach czasu (np. o 12,5 µg co 2 tygodnie), z częstą kontrolą stężenia hormonów tarczycy³.

Pojedynczą dawkę dobową przyjmuje się rano, na czczo, pół godziny przed śniadaniem, popijając niewielką ilością wody (np. pół szklanki)³. Niemowlętom podaje się pełną dawkę dobową co najmniej 30 minut przed pierwszym posiłkiem, po rozpuszczeniu tabletki w niewielkiej ilości wody i podaniu świeżo przygotowanej zawiesiny¹.

Leczenie substytucyjne w niedoczynności tarczycy oraz po usunięciu tarczycy trwa zazwyczaj całe życie, natomiast leczenie łagodnego wola obojętnego prowadzi się przez okres od 6 miesięcy do 2 lat³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania lewotyroksyny

Nieleczona nadczynność tarczycy

Lewotyroksyna jest przeciwwskazana u pacjentów z nieleczoną nadczynnością tarczycy³.

Nieleczona niedoczynność kory nadnerczy

Lewotyroksyna jest przeciwwskazana u pacjentów z nieleczoną niedoczynnością kory nadnerczy, ponieważ rozpoczęcie leczenia bez wcześniejszej terapii zastępczej może wywołać ostrą niewydolność kory nadnerczy³.

Nieleczona niedoczynność przysadki

Lewotyroksyna jest przeciwwskazana u pacjentów z nieleczoną niedoczynnością przysadki, w zakresie, w jakim towarzyszy jej wymagająca leczenia niewydolność kory nadnerczy^3,2.

Świeży zawał mięśnia sercowego

Leczenia lewotyroksyną nie wolno rozpoczynać po świeżo przebytym (ostrym) zawale mięśnia sercowego³.

Ostre zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie serca

Leczenia lewotyroksyną nie wolno rozpoczynać w czasie zapalenia mięśnia sercowego oraz ostrego zapalenia wszystkich warstw serca (pancarditis)³.

Leczenie skojarzone z lekami przeciwtarczycowymi w ciąży

W czasie ciąży lewotyroksyny nie należy stosować w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi w leczeniu nadczynności tarczycy, ponieważ takie leczenie wymaga większych dawek leków przeciwtarczycowych, które przenikają przez łożysko i mogą wywołać niedoczynność tarczycy u płodu³.

Środki ostrożności przy wydawaniu lewotyroksyny

Choroby serca do wykluczenia przed leczeniem

Przed rozpoczęciem leczenia hormonami tarczycy należy wykluczyć lub rozpocząć leczenie chorób układu krążenia, takich jak niewydolność wieńcowa, dławica piersiowa, miażdżyca naczyń i nadciśnienie tętnicze, a także niedoczynności przysadki, niedoczynności kory nadnerczy oraz autonomicznej czynności tarczycy³.

Pacjenci z chorobą serca

U pacjentów z niewydolnością wieńcową, niewydolnością serca lub zaburzeniami rytmu serca z tachykardią należy unikać nawet niewielkiej nadczynności tarczycy wywołanej lekami, dlatego w takich przypadkach często kontroluje się stężenie hormonów tarczycy³.

Zmiana preparatu lewotyroksyny

Przy zmianie na inny produkt leczniczy zawierający lewotyroksynę konieczna jest ścisła kontrola kliniczna i biochemiczna w okresie przejściowym, ze względu na ryzyko zaburzeń równowagi hormonów tarczycy, a u części pacjentów może być potrzebne dostosowanie dawki³.

Ryzyko osteoporozy u kobiet po menopauzie

U kobiet po menopauzie z niedoczynnością tarczycy i zwiększonym ryzykiem osteoporozy należy unikać większych niż fizjologiczne stężeń lewotyroksyny w surowicy i bardzo starannie kontrolować parametry czynności tarczycy³.

Zakaz stosowania w celu zmniejszenia masy ciała

Hormonów tarczycy nie wolno podawać w celu zmniejszenia masy ciała, ponieważ u osób w stanie eutyreozy nie powodują one utraty masy ciała, a duże dawki mogą wywołać ciężkie lub zagrażające życiu działania niepożądane, zwłaszcza w skojarzeniu z lekami sympatykomimetycznymi³.

Pacjenci z ryzykiem zaburzeń psychotycznych

U pacjentów z ryzykiem zaburzeń psychotycznych leczenie rozpoczyna się od małych dawek i zwiększa stopniowo, a przy pojawieniu się objawów psychotycznych rozważa się dostosowanie dawki³.

Padaczka w wywiadzie

Zaleca się ostrożność u pacjentów z padaczką w wywiadzie, ponieważ rozpoczynanie leczenia lewotyroksyną wiąże się ze zwiększonym ryzykiem drgawek².

Wcześniaki z bardzo małą masą urodzeniową

Rozpoczynając leczenie u niemowląt urodzonych przedwcześnie z bardzo małą masą urodzeniową, należy monitorować parametry hemodynamiczne, ponieważ może wystąpić zapaść krążeniowa spowodowana niedojrzałą czynnością nadnerczy³.

Wpływ biotyny na wyniki badań tarczycy

Biotyna może zaburzać wyniki badań immunologicznych czynności tarczycy opartych na interakcji biotyny i streptawidyny, prowadząc do fałszywie zmniejszonych lub zwiększonych wartości, dlatego przy niespójności wyników z obrazem klinicznym należy poinformować laboratorium o przyjmowaniu biotyny³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzono badań wpływu lewotyroksyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ze względu na to, że lewotyroksyna działa identycznie jak naturalny hormon tarczycy, przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami nie oczekuje się, aby wpływała na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn³.

Interakcje lewotyroksyny

Leki przeciwcukrzycowe + lewotyroksyna

Lewotyroksyna może osłabiać działanie leków zmniejszających stężenie glukozy we krwi, dlatego na początku terapii hormonami tarczycy należy często kontrolować glikemię i w razie potrzeby zmodyfikować dawkowanie leków przeciwcukrzycowych³.

Pochodne kumaryny + lewotyroksyna

Lewotyroksyna może nasilać działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny, wypierając je z połączeń z białkami, co zwiększa ryzyko krwawień, między innymi do ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Konieczna jest regularna kontrola parametrów krzepnięcia i w razie potrzeby zmniejszenie dawki leku przeciwzakrzepowego³.

Żywice jonowymienne + lewotyroksyna

Cholestyramina, kolestypol i kolesewelam hamują wchłanianie lewotyroksyny, wiążąc ją w przewodzie pokarmowym, dlatego lewotyroksynę należy przyjmować z odpowiednim odstępem, zwykle na 4–5 godzin przed tymi lekami¹.

Leki zawierające glin, żelazo i wapń + lewotyroksyna

Leki zobojętniające sok żołądkowy zawierające glin, sukralfat oraz preparaty żelaza i soli wapnia mogą osłabiać działanie lewotyroksyny, dlatego lewotyroksynę należy przyjmować co najmniej 2 godziny przed nimi³.

Inhibitory pompy protonowej + lewotyroksyna

Inhibitory pompy protonowej mogą zmniejszać wchłanianie hormonów tarczycy przez zwiększenie pH soku żołądkowego, dlatego w trakcie leczenia skojarzonego zaleca się kontrolę czynności tarczycy, a niekiedy zwiększenie dawki lewotyroksyny, z zachowaniem ostrożności także przy kończeniu terapii inhibitorem pompy protonowej³.

Sewelamer i węglan lantanu + lewotyroksyna

Sewelamer i węglan lantanu mogą zmniejszać wchłanianie i biodostępność lewotyroksyny, dlatego zaleca się monitorowanie czynności tarczycy na początku i po zakończeniu leczenia skojarzonego oraz w razie potrzeby dostosowanie dawki².

Orlistat + lewotyroksyna

Jednoczesne stosowanie orlistatu może wywołać niedoczynność tarczycy lub pogorszyć jej kontrolę wskutek zmniejszonego wchłaniania soli jodu i lewotyroksyny, dlatego oba leki przyjmuje się o różnych porach dnia, kontroluje stężenie hormonów tarczycy i w razie potrzeby zmienia dawkę lewotyroksyny³.

Fenytoina + lewotyroksyna

Fenytoina wypiera lewotyroksynę z połączeń z białkami osocza, zwiększając stężenie wolnych frakcji fT4 i fT3, a jednocześnie przyspiesza jej metabolizm w wątrobie, dlatego zaleca się ścisłą kontrolę parametrów tarczycy³.

Leki indukujące enzymy wątrobowe + lewotyroksyna

Leki pobudzające enzymy wątrobowe, takie jak barbiturany, karbamazepina, ryfampicyna oraz preparaty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), mogą zwiększać klirens wątrobowy lewotyroksyny i zmniejszać stężenie hormonu tarczycy w surowicy, przez co może być konieczne zwiększenie dawki².

Inhibitory proteazy + lewotyroksyna

Inhibitory proteazy, takie jak rytonawir, indynawir i lopinawir, mogą wpływać na działanie lewotyroksyny, dlatego zaleca się ścisłą kontrolę parametrów tarczycy i w razie potrzeby dostosowanie dawki³.

Inhibitory kinazy tyrozynowej + lewotyroksyna

Inhibitory kinazy tyrozynowej, takie jak imatynib i sunitynib, mogą zmniejszać skuteczność lewotyroksyny, dlatego zaleca się monitorowanie czynności tarczycy na początku i po zakończeniu leczenia skojarzonego oraz w razie potrzeby dostosowanie dawki³.

Leki hamujące konwersję T4 do T3 + lewotyroksyna

Propylotiouracyl, glikokortykosteroidy, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, amiodaron i środki kontrastowe zawierające jod hamują obwodową konwersję T4 do T3. Ze względu na dużą zawartość jodu amiodaron może dodatkowo wywoływać zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy³.

Salicylany, furosemid i klofibrat + lewotyroksyna

Salicylany, dikumarol, furosemid w dużych dawkach (250 mg) i klofibrat mogą wypierać lewotyroksynę z połączeń z białkami osocza, powodując zwiększenie stężenia wolnej frakcji fT4³.

Estrogeny + lewotyroksyna

U kobiet stosujących środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny lub hormonalną terapię zastępczą po menopauzie zapotrzebowanie na lewotyroksynę może być zwiększone³.

Produkty zawierające soję + lewotyroksyna

Produkty zawierające soję mogą zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny w jelitach, dlatego konieczne może być dostosowanie dawki, zwłaszcza po rozpoczęciu lub zakończeniu ich przyjmowania³.

Kawa + lewotyroksyna

Kawa może zmniejszać wchłanianie lewotyroksyny z przewodu pokarmowego, dlatego zaleca się zachowanie odstępu od pół godziny do godziny między przyjęciem leku a wypiciem kawy².

Działania niepożądane lewotyroksyny

Charakterystyki produktów leczniczych różnią się sposobem przedstawiania działań niepożądanych. Charakterystyka Letrox przypisuje im kategorie częstości, natomiast charakterystyki Euthyrox N 100 i Medithyrox opisują je jako objawy nadczynności tarczycy pojawiające się po przekroczeniu indywidualnej tolerancji lub po przedawkowaniu, bez przypisanej częstości, zwłaszcza gdy dawkę zwiększa się zbyt szybko na początku leczenia^3,1.

⚠ Zaburzenia serca

Kołatanie serca jest działaniem bardzo częstym (), a tachykardia – częstym (), natomiast zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków i skurcze dodatkowe) oraz dławica piersiowa mają nieznaną częstość ()². Charakterystyki Euthyrox N 100 i Medithyrox wymieniają zaburzenia rytmu serca, tachykardię, kołatanie serca i dolegliwości dławicowe jako objawy nadczynności tarczycy po przedawkowaniu, bez przypisanej częstości^3,1.

Objawy nadczynności tarczycy i nietolerancji leku

Nadczynność tarczycy jest w charakterystyce Letrox działaniem częstym ()², a zmniejszenie masy ciała, uderzenia gorąca, nadmierna potliwość, nietolerancja wysokiej temperatury i gorączka mają nieznaną częstość ()². Charakterystyki Euthyrox N 100 i Medithyrox opisują te objawy oraz zwiększone tempo metabolizmu jako typowe dla nadczynności tarczycy po przekroczeniu indywidualnej tolerancji lub przedawkowaniu, bez przypisanej częstości^3,1.

Zaburzenia psychiczne i układu nerwowego

Bezsenność i ból głowy są działaniami bardzo częstymi (), nerwowość – częstym (), a niepokój i drżenie mają nieznaną częstość ()². Rzekomy guz mózgu (łagodne podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, szczególnie u dzieci) występuje rzadko ()².

⚠ Reakcje nadwrażliwości

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy, wysypka i pokrzywka mają nieznaną częstość ()². Charakterystyka Letrox dodaje, że w pojedynczych przypadkach obserwowano wstrząs anafilaktyczny, a przy wystąpieniu objawów reakcji alergicznej lek należy odstawić². Reakcje alergiczne, zwłaszcza skórne i oddechowe, oraz obrzęk naczynioruchowy o nieznanej częstości opisują również charakterystyki Euthyrox N 100 i Medithyrox^3,1.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Biegunka, wymioty i nudności mają nieznaną częstość ()². W charakterystykach Euthyrox N 100 i Medithyrox objawy żołądkowo-jelitowe, w tym biegunka i wymioty, wymieniane są jako objawy nadczynności tarczycy po przedawkowaniu, bez przypisanej częstości^3,1.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i osteoporoza

Osłabienie mięśni, kurcze mięśni oraz osteoporoza pojawiająca się przy stosowaniu dawek supresyjnych lewotyroksyny, zwłaszcza u kobiet po menopauzie i podczas długotrwałego leczenia, mają nieznaną częstość ()².

Zaburzenia miesiączkowania

Zaburzenia miesiączkowania mają nieznaną częstość ()².

Zapaść naczyniowa u wcześniaków

Zapaść naczyniowa u niemowląt urodzonych przedwcześnie z małą masą urodzeniową ma nieznaną częstość ()².

Objawy u dzieci

Charakterystyka Medithyrox wymienia dodatkowo, jako objawy pojawiające się u dzieci, przemijające wypadanie włosów oraz kraniostenozę i przedwczesne zarośnięcie nasad kości długich, bez przypisanej częstości¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a lewotyroksyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych leczenie hormonami tarczycy należy prowadzić bez przerwy, szczególnie w okresie ciąży, w którym zapotrzebowanie na lek może być większe. Ze względu na zwiększone stężenie TSH, które może wystąpić już w 4. tygodniu ciąży, kobiety przyjmujące lewotyroksynę powinny kontrolować stężenie TSH w każdym trymestrze i w razie potrzeby zwiększać dawkę, a po porodzie bezzwłocznie wrócić do dawki sprzed ciąży³.

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie ma dowodów na działanie teratogenne ani toksyczne dla płodu przy zalecanych dawkach terapeutycznych, natomiast nadmiernie duże dawki mogą niekorzystnie wpływać na rozwój płodu i rozwój po urodzeniu. W czasie ciąży nie należy stosować lewotyroksyny w skojarzeniu z lekami przeciwtarczycowymi ani wykonywać testów diagnostycznych z zahamowaniem czynności tarczycy³.

Karmienie piersią a lewotyroksyna

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych leczenie należy kontynuować także w okresie karmienia piersią. Lewotyroksyna przenika do mleka kobiecego, ale stężenia uzyskiwane przy zalecanych dawkach terapeutycznych są zbyt małe, aby wywołać nadczynność tarczycy lub zahamować wydzielanie TSH u dziecka³.

Produkty handlowe z lewotyroksyną

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Euthyrox N	tabletki (25–200 µg)	Rp
Letrox	tabletki (50–150 µg)	Rp
Medithyrox	tabletki (13–200 µg)	Rp