Torasemid

Diuretyk pętlowy z grupy pochodnych sulfonamidowych, o dłuższym i łagodniejszym działaniu moczopędnym niż większość leków tej grupy. Dostępny wyłącznie na receptę, w jednoskładnikowych tabletkach doustnych. W małych dawkach (2,5–5 mg) stosowany w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym, w dawkach do 20 mg w obrzękach różnego pochodzenia, a w bardzo dużych dawkach (50–200 mg) wyłącznie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek.

Działanie torasemidu

Torasemid należy do diuretyków pętlowych i zwiększa wydalanie moczu, hamując w nerkach wchłanianie zwrotne sodu. Od tiazydów różni się silniejszym i szybszym działaniem moczopędnym, a jego cechą jest szeroki zakres dawek – od małych, zbliżonych profilem do tiazydów i stosowanych w nadciśnieniu, po bardzo duże, wykorzystywane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, u których słabsze leki moczopędne przestają działać.

Lek podaje się raz na dobę, rano, ponieważ jego działanie utrzymuje się przez większą część doby.

Farmakologia

Torasemid ma działanie saluretyczne polegające na blokowaniu wchłaniania zwrotnego jonów sodowych i chlorkowych w ramieniu wstępującym pętli Henlego. Działanie moczopędne występuje szybko, osiągając maksimum 2–3 godziny po podaniu doustnym i utrzymując się do 12 godzin. W zakresie dawek 5–100 mg wzrost diurezy jest proporcjonalny do logarytmu dawki, co określa się mianem diuretyku o wysokim pułapie. Zwiększenie diurezy można uzyskać także wtedy, gdy inne leki moczopędne (np. tiazydy działające na kanalik dalszy) przestają być wystarczająco skuteczne, na przykład u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek¹.

W małych dawkach profil farmakodynamiczny torasemidu, biorąc pod uwagę nasilenie i czas trwania diurezy, jest podobny do diuretyków tiazydowych, natomiast w wyższych dawkach lek wywołuje szybką diurezę o dużej skuteczności².

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym torasemid wchłania się szybko i niemal całkowicie, a jego stężenie maksymalne (C_max) w surowicy występuje w ciągu 1 do 2 godzin. Biodostępność wynosi około 80–90%, a spożycie pokarmu, choć zmniejsza szybkość wchłaniania (niższe wartości C_max i wyższe t_max), nie zmniejsza całkowitej ilości wchłoniętego leku¹.

Torasemid w ponad 99% wiąże się z białkami osocza, a jego objętość dystrybucji wynosi 16 litrów².

Metabolizm prowadzi do powstania trzech metabolitów – M1, M3 i M5 – w wyniku stopniowego utleniania i hydroksylacji, przy czym główny metabolit M5 nie ma działania moczopędnego¹.

Końcowy okres półtrwania (t_½) torasemidu i jego metabolitów u osób zdrowych wynosi 3 do 4 godzin, klirens całkowity około 40 ml/min, a klirens nerkowy około 10 ml/min. Około 80% podanej dawki jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej i jako metabolity². W niewydolności nerek klirens całkowity i okres półtrwania samego torasemidu pozostają niezmienione, wydłuża się natomiast okres półtrwania metabolitów M3 i M5, a czas działania leku nie zależy od stopnia niewydolności nerek¹.

Wskazania leków z torasemidem

Wszystkie preparaty torasemidu wydawane są na receptę, ale ich wskazania i dawki wyraźnie się różnią w zależności od mocy tabletek.

Preparaty w małych mocach (5 i 10 mg) stosuje się w leczeniu nadciśnienia pierwotnego oraz w obrzękach spowodowanych zastoinową niewydolnością serca, w obrzęku płuc oraz w obrzękach pochodzenia wątrobowego i nerkowego².

Preparat w mocy 200 mg przeznaczony jest wyłącznie dla dorosłych pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min i (lub) stężenie kreatyniny powyżej 6 mg/100 ml), również dializowanych, jeśli diureza resztkowa przekracza 200 ml na dobę. Nie stosuje się go u pacjentów z prawidłową czynnością nerek¹.

Dawkowanie torasemidu

Grupa / wskazanie	Dawka (raz na dobę)	Maksymalnie na dobę
Nadciśnienie pierwotne (dorośli)	2,5 mg, w razie potrzeby 5 mg	5 mg
Obrzęki (dorośli)	5 mg, stopniowo zwiększana	20 mg (wyjątkowo 40 mg)
Ciężka niewydolność nerek (Trifas 200)	początkowo 50 mg (1/4 tabletki), następnie 100 mg (1/2 tabletki)	200 mg (1 tabletka)
Osoby w podeszłym wieku	bez zmiany dawkowania	–
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

W nadciśnieniu dawki większe niż 5 mg na dobę nie prowadzą do dalszego obniżenia ciśnienia, a maksymalne działanie występuje po około 12 tygodniach leczenia².

Leczenie preparatem w dawce 200 mg powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, a dawkę ustala się indywidualnie w zależności od stopnia niewydolności nerek¹.

Tabletki przyjmuje się rano, popijając niewielką ilością płynu, a dostępność biologiczna torasemidu nie zależy od posiłków². U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby konieczna jest szczególna kontrola ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia torasemidu we krwi³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania torasemidu

Niewydolność nerek z bezmoczem

Torasemid jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek przebiegającymi z bezmoczem².

Śpiączka i stan przedśpiączkowy wątrobowy

Torasemid jest przeciwwskazany u pacjentów w śpiączce wątrobowej oraz w stanach przedśpiączkowych².

Niedociśnienie tętnicze

Torasemid jest przeciwwskazany u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym².

Hipowolemia

Torasemid jest przeciwwskazany u pacjentów ze zmniejszeniem objętości krwi krążącej¹.

Obniżone stężenie sodu i potasu

Torasemid jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżonym stężeniem sodu i potasu we krwi¹.

Zaburzenia rytmu serca

Charakterystyka preparatów w małych mocach wymienia zaburzenia rytmu serca jako przeciwwskazanie do stosowania torasemidu².

Znaczne zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego

Torasemid jest przeciwwskazany przy znacznych zaburzeniach opróżniania pęcherza moczowego, na przykład spowodowanych przerostem gruczołu krokowego¹.

Jednoczesne stosowanie z aminoglikozydami i cefalosporynami

Charakterystyka preparatów w małych mocach wskazuje jako przeciwwskazanie jednoczesne stosowanie torasemidu z antybiotykami z grupy aminoglikozydów oraz cefalosporyn².

Prawidłowa lub umiarkowanie upośledzona czynność nerek

Preparat w dawce 200 mg jest przeznaczony wyłącznie dla pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, dlatego jest przeciwwskazany u osób z prawidłową lub tylko umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny powyżej 30 ml/min i (lub) stężenie kreatyniny w surowicy poniżej 3,5 mg/100 ml) ze względu na ryzyko nadmiernej utraty wody i elektrolitów¹.

Ciąża i karmienie piersią

Charakterystyka preparatów w małych mocach uznaje ciążę i karmienie piersią za przeciwwskazanie², natomiast charakterystyka preparatu w dawce 200 mg wymienia jako przeciwwskazanie wyłącznie karmienie piersią, a stosowanie w ciąży dopuszcza jedynie przy niepodważalnych wskazaniach¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu torasemidu

Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych przed leczeniem

Przed rozpoczęciem leczenia należy przywrócić równowagę wodno-elektrolitową i usunąć przyczynę zaburzeń w oddawaniu moczu².

Kontrola parametrów podczas długotrwałego leczenia

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularną kontrolę gospodarki wodno-elektrolitowej, a zwłaszcza stężenia potasu, oraz stężenia glukozy, kwasu moczowego, kreatyniny i lipidów we krwi². W przypadku dużych dawek dodatkowo zaleca się regularną kontrolę morfologii krwi¹.

Hiperurykemia i dna moczanowa

Szczególnej kontroli wymagają pacjenci ze skłonnością do zwiększonego stężenia kwasu moczowego we krwi i skazy moczanowej². Ze względu na niedostatecznie udokumentowane wyniki badań preparatu w dawce 200 mg nie należy go stosować między innymi w dnie moczanowej, w zaburzeniach rytmu serca, w zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej oraz przy patologicznych zmianach w morfologii krwi¹.

Kontrola metabolizmu węglowodanów w cukrzycy

U pacjentów z utajoną lub jawną cukrzycą należy kontrolować metabolizm węglowodanów ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia glukozy we krwi².

Wykrywalność w testach antydopingowych

Stosowanie preparatu w dawce 200 mg może dawać pozytywne wyniki testów antydopingowych, a skutki jego stosowania jako środka dopingowego są nieprzewidywalne i mogą zagrażać zdrowiu¹.

Zawartość laktozy

Preparat w dawce 200 mg zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy¹.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Torasemid może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Nawet przy prawidłowym stosowaniu może zmieniać czas reakcji, zwłaszcza na początku leczenia, po zwiększeniu dawki, po zmianie leku oraz przy jednoczesnym spożyciu alkoholu, dlatego w tych okresach nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn¹. Charakterystyka preparatów w małych mocach ogranicza to ostrzeżenie do pacjentów, u których występują zawroty głowy lub podobne objawy².

Interakcje torasemidu

Glikozydy nasercowe + torasemid

Wywołane przez torasemid obniżenie stężenia potasu i (lub) magnezu może zwiększać wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe oraz nasilać ich działania niepożądane².

⚠ Aminoglikozydy, cisplatyna i cefalosporyny + torasemid

Torasemid, zwłaszcza w dużych dawkach, może nasilać działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne antybiotyków aminoglikozydowych (np. kanamycyny, gentamycyny, tobramycyny) oraz leków przeciwnowotworowych zawierających platynę (cisplatyna), a także działanie nefrotoksyczne cefalosporyn¹.

⚠ Sole litu + torasemid

Jednoczesne stosowanie torasemidu i soli litu może zwiększać stężenie litu w surowicy i nasilać jego działanie, w tym kardiotoksyczne i neurotoksyczne¹.

Leki przeciwnadciśnieniowe i inhibitory ACE + torasemid

Torasemid nasila działanie innych leków obniżających ciśnienie, zwłaszcza inhibitorów konwertazy angiotensyny. Podanie inhibitora konwertazy angiotensyny jednocześnie lub bezpośrednio po leczeniu torasemidem może spowodować gwałtowne obniżenie ciśnienia krwi, czemu zapobiega zmniejszenie dawki początkowej inhibitora oraz zmniejszenie dawki lub czasowe odstawienie torasemidu¹.

Mineralokortykosteroidy, glikokortykosteroidy i środki przeczyszczające + torasemid

Mineralokortykosteroidy, glikokortykosteroidy oraz środki przeczyszczające mogą nasilać wywoływaną przez torasemid utratę potasu z moczem².

Salicylany + torasemid

U pacjentów otrzymujących duże dawki salicylanów torasemid może nasilać ich działanie toksyczne, w tym na ośrodkowy układ nerwowy¹.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i probenecyd + torasemid

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. indometacyna, kwas acetylosalicylowy) oraz probenecyd mogą hamować moczopędne i przeciwnadciśnieniowe działanie torasemidu¹.

Leki przeciwcukrzycowe + torasemid

Torasemid może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych².

Leki zwiotczające mięśnie i teofilina + torasemid

Torasemid może nasilać działanie teofiliny oraz działanie zwiotczające leków o działaniu kuraryzującym².

Aminy katecholowe i leki obkurczające naczynia + torasemid

Charakterystyki produktów leczniczych z torasemidem różnią się w opisie tej interakcji. Charakterystyka preparatów w małych mocach podaje, że torasemid może zwiększać reaktywność tętnic na leki obkurczające naczynia, takie jak adrenalina i noradrenalina², natomiast charakterystyka preparatu w dawce 200 mg podaje, że torasemid może zmniejszać naczyniokurczące działanie amin katecholowych, na przykład epinefryny i norepinefryny¹.

Kolestyramina + torasemid

Jednoczesne stosowanie kolestyraminy może zmniejszać wchłanianie podanego doustnie torasemidu i osłabiać skuteczność jego działania¹.

Działania niepożądane torasemidu

⚠ Powikłania zakrzepowo-zatorowe i zaburzenia krążenia

Zagęszczenie krwi może bardzo rzadko () prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych, stanów splątania oraz zaburzeń krążenia sercowego i ośrodkowego układu nerwowego, w tym niedokrwienia mięśnia sercowego i mózgu, które mogą skutkować zaburzeniami rytmu serca, dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego lub omdleniem^2,3,1.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zapalenie trzustki

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (zmniejszenie apetytu, ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zaparcia), zwłaszcza na początku leczenia, są działaniem częstym (), a zapalenie trzustki występuje bardzo rzadko ()^2,3,1.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i metaboliczne

Kurcze mięśni (zwłaszcza na początku leczenia), podwyższenie stężenia kwasu moczowego, glukozy i lipidów (trójglicerydów i cholesterolu) we krwi oraz hipokaliemia są działaniem częstym (), a w zależności od dawki i czasu leczenia mogą wystąpić objawy utraty elektrolitów i płynów, w szczególności hipowolemia, hipokaliemia i (lub) hiponatremia¹. W opisie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej charakterystyki produktów leczniczych z torasemidem różnią się: charakterystyka preparatów w małych mocach wymienia częste () zaostrzenie objawów kwasicy metabolicznej^2,3, natomiast charakterystyka preparatu w dawce 200 mg wymienia częstą () zaostrzoną zasadowicę metaboliczną¹.

Zaburzenia czynności nerek i dróg moczowych

Zwiększone stężenie mocznika i kreatyniny we krwi jest działaniem niezbyt częstym (). U pacjentów z zaburzeniami odpływu moczu, na przykład z powodu przerostu gruczołu krokowego, zwiększona produkcja moczu może prowadzić do jego zatrzymania i nadmiernego rozciągnięcia pęcherza moczowego^2,3,1.

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, w tym gamma-glutamylotranspeptydazy, we krwi jest działaniem częstym ()^2,3,1.

⚠ Ciężkie reakcje skórne i reakcje alergiczne

Reakcje alergiczne (świąd, wysypka, nadwrażliwość na światło) oraz ciężkie alergiczne reakcje skórne występują bardzo rzadko ()^2,3,1.

Zaburzenia krwi

Zmniejszenie liczby płytek krwi, krwinek czerwonych i (lub) białych jest działaniem bardzo rzadkim ()^2,3,1.

Bóle i zawroty głowy oraz osłabienie

Bóle głowy, zawroty głowy, znużenie i osłabienie, zwłaszcza na początku leczenia, są działaniem częstym (), a suchość w jamie ustnej i parestezje – niezbyt częstym ()^2,3,1.

Zaburzenia widzenia, szumy uszne i utrata słuchu

Zaburzenia widzenia, szumy uszne i utrata słuchu występują bardzo rzadko ()^2,3,1.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a torasemid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie torasemidu w ciąży nie jest zalecane, a leki moczopędne w ogóle nie są odpowiednie w leczeniu nadciśnienia i obrzęków u kobiet ciężarnych, ponieważ mogą zaburzać przepływ przez łożysko i wzrost płodu. Charakterystyka preparatów w małych mocach uznaje stosowanie torasemidu w ciąży za przeciwwskazane², natomiast charakterystyka preparatu w dawce 200 mg dopuszcza jego podanie jedynie przy niepodważalnych wskazaniach i w najmniejszej skutecznej dawce, ze ścisłym monitorowaniem elektrolitów, hematokrytu i wzrostu płodu¹.

Karmienie piersią a torasemid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie torasemidu w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. Nie wiadomo, czy torasemid przenika do mleka kobiecego, i nie można wykluczyć ryzyka dla noworodków i niemowląt, dlatego jeśli leczenie jest konieczne, należy zaprzestać karmienia piersią¹.

Produkty handlowe z torasemidem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Diured	tabletki 5 mg	Rp
Diured	tabletki 10 mg	Rp
Trifas 200	tabletki 200 mg	Rp