Nadciśnienie tętnicze – wytyczne PTNT i PTK 2024

Nadciśnienie tętnicze dotyczy około jednej trzeciej dorosłych Polaków, a mimo to kontrolę ciśnienia osiąga tylko część leczonych. To choroba, w której farmaceuta ma realny wpływ na wynik terapii, bo widzi pacjenta częściej niż lekarz, wydaje leki, wyłapuje interakcje i od 2023 roku może samodzielnie mierzyć ciśnienie oraz prowadzić przegląd lekowy. To omówienie zbiera z aktualnych wspólnych wytycznych to, co przydaje się przy pierwszym stole: jak klasyfikuje się dziś ciśnienie, do jakich wartości się je obniża, jakimi lekami i w jakich skojarzeniach, na co uważać w grupach szczególnych oraz kiedy pacjenta trzeba pilnie skierować do lekarza.

O czym są te wytyczne

To pierwsze od kilku lat wspólne polskie zalecenia postępowania w nadciśnieniu tętniczym, opracowane razem przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego¹. Powstały dlatego, że europejskie towarzystwa kardiologiczne i hipertensjologiczne przestały wydawać wspólny dokument, a rozbieżne wytyczne utrudniają spójne leczenie. Polscy autorzy pogodzili zalecenia europejskie i dostosowali je do realiów krajowych, w tym do wprowadzonej w Polsce opieki farmaceutycznej. Każdy kontrowersyjny zapis musiał uzyskać poparcie co najmniej 23 z 30 ekspertów komitetu opiniującego.

Dokument obejmuje pomiar i klasyfikację ciśnienia, rozpoznawanie nadciśnienia, ocenę pacjenta i powikłań narządowych, wtórne postaci choroby, cele terapii, leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne, całe spektrum sytuacji szczególnych (kobiety, ciąża, otyłość, cukrzyca, choroba wieńcowa, udar, choroba nerek, migotanie przedsionków, wiek podeszły, pacjent onkologiczny), a także nadciśnienie oporne i stany nagłe. Największą wartość dla farmaceuty i technika mają części o lekach i o sytuacjach, w których trzeba zareagować lub skierować pacjenta do lekarza.

Jak czytać zalecenia w tym dokumencie

W odróżnieniu od większości wytycznych autorzy świadomie zrezygnowali z podawania stopni rekomendacji przy poszczególnych zaleceniach. Uznali, że klasy zaleceń i poziomy dowodów z wytycznych europejskich lepiej przedstawić graficznie, na rycinach, niż literami i cyframi w tekście. Dlatego w tym omówieniu nie ma oznaczeń siły zaleceń przy lekach, tak jak nie ma ich w oryginale. Tam, gdzie źródło rozróżnia działania konieczne od tych, które warto jedynie rozważyć, oddano to słowami.

Klasyfikacja ciśnienia i zasady pomiaru

Wytyczne wprowadziły nową, prostszą klasyfikację ciśnienia dla pomiarów gabinetowych, opartą na trzech kategoriach zamiast dawnych kilku. Zrezygnowano z pojęcia ciśnienia „prawidłowego”, bo ryzyko sercowo-naczyniowe rośnie liniowo już od wartości skurczowego ciśnienia rzędu 100 do 110 mm Hg, więc nazywanie czegokolwiek „prawidłowym” bywa mylące. Najniższą kategorię nazwano „optymalną”, żeby motywowała do zmiany stylu życia.

Gdy skurczowe i rozkurczowe ciśnienie należą do różnych kategorii, obowiązuje kategoria wyższa. Granicę rozpoznania nadciśnienia utrzymano na poziomie 140/90 mm Hg w gabinecie, mimo że coraz więcej danych przemawia za korzyściami z niższych wartości. Zakres 120–139/70–89 mm Hg, czyli „podwyższone ciśnienie”, nie jest bezpieczny i wymaga intensywnej zmiany stylu życia, a w części sytuacji także leków.

Którą metodą mierzyć ciśnienie

Niezależnie od metody aparat musi mieć walidację, czyli potwierdzoną w badaniu i opublikowaną dokładność. Listy zwalidowanych aparatów są na stronach dobrzemierze.pl oraz stridebp.org, i warto je znać, bo pacjenci pytają o to przy zakupie ciśnieniomierza. Pomiary poza gabinetem, domowe i całodobowe, lepiej przewidują ryzyko sercowo-naczyniowe niż pomiary gabinetowe, dlatego uznano je za główny sposób monitorowania, a pomiar w gabinecie za metodę uzupełniającą i weryfikującą.

Pomiar gabinetowy wykonuje się mankietem dobranym do obwodu ramienia, w co najmniej dwóch, a najlepiej trzech powtórzeniach w odstępie minuty, a wynikiem jest średnia z dwóch ostatnich. Całodobowa rejestracja mierzy ciśnienie co 15 do 20 minut w dzień i co 30 minut w nocy, a za udaną uznaje się rejestrację z co najmniej 70 procentami wiarygodnych pomiarów. Brak fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia o 10 do 20 procent, tak zwany non-dipping, wiąże się z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Rozpoznawanie nadciśnienia

Ponieważ ciśnienie rośnie przez całe życie, każdej dorosłej osobie należy je mierzyć co najmniej raz w roku. Osoby z podwyższonym ciśnieniem, jeszcze nieleczone, powinny mierzyć je co 3 miesiące i raz w roku wykonać 7-dniową serię pomiarów domowych. Rozpoznanie nadciśnienia opiera się na wiarygodnym wywiadzie lub na wartościach z pomiarów domowych albo całodobowej rejestracji, a wynik gabinetowy wymaga potwierdzenia poza gabinetem. Wyjątkiem jest ciśnienie wynoszące 180/110 mm Hg lub więcej, które po wykluczeniu przyczyn odwracalnych upoważnia do rozpoznania bez potwierdzania.

Dwa zjawiska łatwo przeoczyć. Nadciśnienie białego fartucha to podwyższone wartości tylko w gabinecie, przy prawidłowych w domu, i wymaga regularnego monitorowania co 6 do 12 miesięcy, bo część tych osób ma jednak zwiększone ryzyko. Odwrotnie, nadciśnienie ukryte (zamaskowane) to prawidłowe wartości w gabinecie, a podwyższone w domu lub w rejestracji całodobowej, i traktuje się je jak jawne nadciśnienie.

Ocena pacjenta i powikłania narządowe

Celem wstępnej oceny jest wykrycie zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, chorób współistniejących, wtórnych przyczyn nadciśnienia oraz uszkodzeń narządowych spowodowanych chorobą (skrót HMOD, od angielskiego hypertension-mediated organ damage). Wywiad obejmuje między innymi czas trwania choroby, dotychczasowe leki i ich tolerancję, przestrzeganie terapii, wywiad rodzinny, palenie, dietę i sól, alkohol, aktywność fizyczną, zaburzenia snu i chrapanie, a u kobiet przebieg ciąż i menopauzy. Osobno pyta się o leki i substancje podwyższające ciśnienie oraz o objawy nasuwające wtórne postaci choroby.

Badania rozszerzone warto rozważyć już na starcie, jeśli mogą zmienić leczenie. Należą do nich echokardiografia (czulsza od EKG w wykrywaniu przerostu lewej komory), ultrasonografia tętnic szyjnych, ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych, wskaźnik kostka–ramię czy pomiar prędkości fali tętna. Stężenie lipoproteiny(a) należy oznaczyć raz w życiu u każdej dorosłej osoby. Wykrycie uszkodzenia narządowego przenosi pacjenta do grupy wyższego ryzyka i może uzasadnić leczenie już przy ciśnieniu podwyższonym.

Wtórne postaci nadciśnienia

U większości chorych nadciśnienie jest pierwotne, ale część ma przyczynę wtórną, którą warto wychwycić, bo bywa uleczalna, a często stoi za nadciśnieniem opornym. Podejrzenie nasuwają między innymi początek choroby przed 40. rokiem życia, nagły rozwój lub szybkie pogorszenie kontroli, hipokaliemia, napadowe objawy sugerujące guz chromochłonny, nagły obrzęk płuc czy nadciśnienie oporne. Każdej postaci odpowiada inne badanie przesiewowe.

Nadciśnienie jako część zespołu metabolicznego

U większości chorych nadciśnieniu towarzyszą inne czynniki ryzyka: otyłość, dyslipidemia i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Polscy eksperci zaproponowali definicję zespołu metabolicznego, w której warunkiem koniecznym jest otyłość, a dodatkowo muszą wystąpić co najmniej dwa z trzech kryteriów.

• Kryterium konieczne: otyłość oceniana obwodem talii lub wskaźnikiem masy ciała. U osób młodych obwód talii powyżej 80 cm u kobiet i powyżej 94 cm u mężczyzn może już wskazywać otyłość brzuszną.
• Co najmniej dwa z trzech: nadciśnienie lub podwyższone ciśnienie, aterogenna dyslipidemia oraz stan przedcukrzycowy lub cukrzyca.

Kryteria zespołu metabolicznego spełnia około 32 procent dorosłych Polaków. Rozpoznanie ma znaczenie praktyczne, bo skuteczne leczenie każdej z czterech składowych realnie obniża ryzyko sercowo-naczyniowe, a leczenie samej otyłości poprawia kontrolę nadciśnienia i cukrzycy.

Kiedy zaczynać leczenie i do jakich wartości

Nie należy zwlekać z leczeniem, gdy potwierdzone ciśnienie przekracza 140/90 mm Hg. Każdy pacjent z podwyższonym ciśnieniem lub nadciśnieniem powinien od razu wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne. U chorych z nadciśnieniem równocześnie włącza się leki. U osób z ciśnieniem w zakresie 130–139/80–89 mm Hg i wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym leki rozważa się po 3 miesiącach nieskutecznej zmiany stylu życia.

Docelowo ciśnienie obniża się poniżej 130/80 mm Hg, ale nie poniżej 120/70 mm Hg. Wytyczne uprościły dawne, zróżnicowane wiekowo cele i większości pacjentów zalecają strategię podstawową, czyli obniżenie skurczowego ciśnienia do 120–129 mm Hg. Co ważne, odejście od sztywnych progów wiekowych oznacza, że o złagodzeniu celu decyduje nie sam wiek, lecz zespół kruchości i stan pacjenta.

Skuteczna kontrola to nie tylko osiągnięcie wartości docelowych („kontrola ilościowa”), ale też ograniczenie zmienności ciśnienia („kontrola jakościowa”), bo duża zmienność wiąże się z wyższym ryzykiem uszkodzeń narządowych, zdarzeń sercowo-naczyniowych i zaburzeń poznawczych. Sprzyjają jej leki długo działające.

Leczenie niefarmakologiczne

Zmiana stylu życia jest podstawą terapii i prewencji, a u osób z podwyższonym ciśnieniem bywa wystarczająca. Obniża ciśnienie, spowalnia miażdżycę i opóźnia powikłania. Kilka punktów warto znać, bo obalają utrwalone mity.

• Ograniczenie soli, redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna oraz dieta bogata w warzywa i owoce mają udokumentowany wpływ na obniżenie ciśnienia.
• Kawa nie jest przeciwwskazana. Jej spożycie nie zwiększa ryzyka nadciśnienia w populacji ogólnej, a może je nawet obniżać. Ostrożność dotyczy tylko kawy niefiltrowanej (parzonej po turecku lub gotowanej) w bardzo dużych ilościach, bo podnosi cholesterol.
• Napoje słodzone cukrem podnoszą ciśnienie i ryzyko sercowo-naczyniowe, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Nie powinny dawać więcej niż 10 procent dziennej energii.
• Alkohol podnosi ciśnienie liniowo, już od jednego do dwóch drinków dziennie (10 do 20 g). Nie ma udowodnionej bezpiecznej dawki, a ograniczenie spożycia obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe średnio o 3,3 i 2,0 mm Hg.

Farmakoterapia – podstawowy algorytm

Pojedynczy lek w monoterapii obniża ciśnienie o mniej niż 20/10 mm Hg i tylko u około połowy pacjentów, dlatego większość chorych wymaga leczenia skojarzonego. Nowość, którą warto rozumieć przy okienku, jest jasna: terapię zaczyna się od razu od dwóch leków, najlepiej w jednej tabletce złożonej (skrót SPC, od angielskiego single-pill combination). Jedna tabletka zamiast dwóch to lepsze przestrzeganie zaleceń i szybsze osiągnięcie celu. Monoterapię zostawia się dla wyjątków: pacjenta w złym stanie ogólnym, z co najmniej łagodnym zespołem kruchości albo bez nadciśnienia, jedynie z podwyższonym ciśnieniem.

Trzon leczenia stanowi tak zwana podstawowa trójka, czyli trzy grupy o najlepiej udowodnionym wpływie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

• inhibitory ACE (inhibitory konwertazy angiotensyny) lub sartany (antagoniści receptora dla angiotensyny II, w skrócie ARB),
• antagoniści wapnia (blokery kanałów wapniowych, w skrócie CCB),
• diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (skrót DT i DTP).

Schemat jest prosty. W kroku pierwszym łączy się inhibitor ACE lub sartan z antagonistą wapnia albo z diuretykiem. W kroku drugim stosuje się wszystkie trzy grupy razem. Beta-blokery mają osobne, określone wskazania i można je dołączyć na każdym etapie, jeśli są potrzebne (patrz niżej). Po 1 do 2 miesięcy ocenia się skuteczność i przy braku kontroli intensyfikuje leczenie tak, by cel osiągnąć w ciągu 3 miesięcy.

Kiedy przyjmować leki, rano czy wieczorem? Dla leków długo działających nie ma różnicy w skuteczności ani w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego między porą poranną a wieczorną. Ponieważ wieczorem łatwiej o pominięcie dawki, zaleca się jedną dawkę na dobę, dopasowaną do nawyków pacjenta, najczęściej rano. Wyjątek dotyczy chorych z jaskrą, u których należy unikać podawania leków hipotensyjnych wieczorem.

Miejsce beta-blokerów

Beta-blokery to w Polsce najczęściej stosowana grupa leków hipotensyjnych, choć w schemacie podstawowym nie należą do trójki pierwszego wyboru. W porównaniu z placebo wyraźnie zmniejszają ryzyko niewydolności serca i zdarzeń sercowo-naczyniowych, a wobec innych leków są niemal równie skuteczne, z jednym wyjątkiem: słabiej chronią przed udarem mózgu. Dlatego stosuje się je wtedy, gdy istnieją do nich osobne wskazania, a nie rutynowo u każdego.

Grupa jest niejednorodna. Znaczenie ma wysoka wybiórczość wobec receptora beta₁ oraz działanie rozszerzające naczynia. Korzystniejszym profilem, w tym rzadszymi zaburzeniami erekcji, wyróżniają się nebiwolol (dodatkowo rozszerza naczynia) i bisoprolol. W niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową rokowanie poprawiają karwedilol, bisoprolol, bursztynian metoprololu i nebiwolol.

Grupy leków hipotensyjnych w praktyce

Te wytyczne budują leczenie wokół grup leków i tabletek złożonych, a nie wokół pojedynczych dawek, dlatego celowo nie podają dawkowania większości substancji. Poniżej zebrano to, co dla farmaceuty najważniejsze w każdej grupie: rolę, ograniczenia, monitorowanie i typowe działania niepożądane.

Inhibitory ACE i sartany

To leki hamujące układ renina–angiotensyna, filar terapii, szczególnie u chorych z cukrzycą, chorobą nerek z albuminurią, po zawale i z niewydolnością serca. Poprawiają metabolizm glukozy i zmniejszają ryzyko nowych przypadków cukrzycy. Po sartany sięga się zwykle przy nietolerancji inhibitora ACE, najczęściej z powodu kaszlu. Obu grup nie łączy się ze sobą.

• Po włączeniu ciśnieniowo oczekiwany jest spadek eGFR o 10 do 15 procent. Spadek przekraczający 30 procent nakazuje rozważyć odstawienie i wykluczyć zwężenie tętnicy nerkowej.
• Główne ryzyko metaboliczne to hiperkaliemia, zwłaszcza przy chorobie nerek i przy łączeniu z lekami z grupy antagonistów aldosteronu.
• Są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży i u kobiet w wieku rozrodczym bez skutecznej antykoncepcji, ze względu na działanie teratogenne.
• Odstawianie u chorych z chorobą nerek zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe, więc unika się go. Przy hiperkaliemii u pacjentów z eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m² można sięgnąć po lek wiążący potas, dostępny w Polsce patiromer, aby uniknąć odstawienia.

Antagoniści wapnia

Skuteczna grupa podstawowa, dobrze chroniąca przed udarem, często kojarzona z inhibitorem ACE lub sartanem w jednej tabletce. Typowym działaniem niepożądanym są obrzęki wokół kostek, zależne od dawki, dlatego przy intensyfikacji leczenia zwykle dokłada się inny lek zamiast podnosić dawkę. Pochodnych niedihydropirydynowych, czyli diltiazemu i werapamilu, nie zaleca się podczas leczenia przeciwnowotworowego, bo hamują izoenzym CYP3A4 i wchodzą w interakcje z chemioterapeutykami.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

Trzecia grupa podstawowa, szczególnie przydatna przy sodowrażliwości i przewodnieniu, częstych u osób z otyłością i cukrzycą. Preferowane są indapamid i chlortalidon, a przy pogarszającej się czynności nerek to właśnie chlortalidon pozostaje skuteczny (dla eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m²). Ich dawki, w przeciwieństwie do antagonistów wapnia, można z korzyścią zwiększać. Wymagają kontroli potasu i sodu.

Odrębną grupą są diuretyki pętlowe (DP), dołączane przy niewydolności serca z zastojem lub przy zaawansowanej chorobie nerek. Preferowany jest torasemid, bo działa dłużej i jest lepiej tolerowany niż furosemid.

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego

Ta grupa (skrót MRA) obejmuje spironolakton, eplerenon i nowszy finerenon. To lek czwartego rzutu w nadciśnieniu opornym i ważny lek nefro- oraz kardioprotekcyjny. Ich skuteczność hipotensyjna rośnie wraz z obwodem talii pacjenta.

• spironolakton jest lekiem z wyboru w nadciśnieniu opornym, także w małych dawkach 25 do 50 mg na dobę. U pacjentów z eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m² lub stężeniem potasu powyżej 4,5 mmol/l stosuje się go ostrożnie ze względu na ryzyko hiperkaliemii.
• eplerenon bywa alternatywą przy nietolerancji spironolaktonu, ale nie jest zarejestrowany w leczeniu nadciśnienia, a jego skuteczność jest istotnie mniejsza.
• finerenon stosuje się jako lek nefroprotekcyjny u chorych z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2 z eGFR co najmniej 25 ml/min/1,73 m² i utrzymującą się albuminurią mimo pełnych dawek inhibitora ACE lub sartanu. Powoduje mniejszą hiperkaliemię niż spironolakton. Nie łączy się go ze spironolaktonem.

Leki metaboliczne o dodatkowym działaniu na ciśnienie

Coraz większą rolę u pacjentów z otyłością, cukrzycą i chorobą nerek odgrywają dwie grupy pierwotnie przeciwcukrzycowe, które dodatkowo obniżają ciśnienie. Do pierwszej należą flozyny (inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2, SGLT2i), które obniżają ciśnienie o około 3,6/1,7 mm Hg w całodobowej rejestracji, silnie chronią nerki i zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Drugą grupą są agoniści receptora GLP-1 oraz podwójni agoniści GLP-1 i GIP, którzy także obniżają ciśnienie, głównie przez redukcję masy ciała. Uwaga praktyczna dla apteki: flozyny odstawia się 3 dni przed planowaną operacją.

Odrębności postępowania w wybranych grupach

Wytyczne poświęcają dużo miejsca sytuacjom, w których standardowy schemat trzeba zmodyfikować. Dla farmaceuty to najbardziej praktyczna część, bo tu najłatwiej o błąd i tu najczęściej trzeba pacjenta skierować do lekarza.

Nadciśnienie u kobiet

Przy tym samym ciśnieniu nadciśnienie u kobiet wiąże się z wyższym ryzykiem zawału niż u mężczyzn, a kobiety częściej zgłaszają działania niepożądane leków, takie jak obrzęki, kaszel i zaburzenia elektrolitowe. Postępowanie zależy od wieku i planów prokreacyjnych.

Pacjent metaboliczny: otyłość, cukrzyca, niewydolność serca z zachowaną frakcją

Otyłość uruchamia ciąg zdarzeń: nadciśnienie, zespół metaboliczny, cukrzycę i wreszcie niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (skrót HFpEF). Leczenie otyłości poprawia kontrolę wszystkich tych elementów, a redukcja masy ciała potrafi u części chorych znormalizować ciśnienie bez leków. Cele terapii dotyczą kilku obszarów naraz.

W leczeniu nadciśnienia u tych chorych podstawą jest połączenie inhibitora ACE lub sartanu z diuretykiem (ze względu na sodowrażliwość) lub antagonistą wapnia. Wśród diuretyków preferuje się indapamid i chlortalidon. Przy nieskuteczności rozważa się dołączenie antagonisty aldosteronu, a przy wskazaniach beta-bloker o korzystnym profilu metabolicznym (nebiwolol, karwedilol lub bisoprolol).

W leczeniu otyłości zarejestrowanych jest pięć leków: orlistat, preparat złożony z naltreksonu i bupropionu, liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd. U pacjentów z nadciśnieniem i ryzykiem sercowo-naczyniowym warto sięgnąć po liraglutyd, semaglutyd lub tirzepatyd, bo dodatkowo obniżają ciśnienie. U chorych z chorobą sercowo-naczyniową rozważa się przede wszystkim semaglutyd w dawce docelowej 2,4 mg na tydzień, bo zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń. Farmakoterapię otyłości wdraża się przy wskaźniku masy ciała co najmniej 30 kg/m² lub co najmniej 27 kg/m² z chorobą towarzyszącą, a jej skuteczność potwierdza spadek masy o co najmniej 5 procent w ciągu 3 miesięcy.

U chorych z tej grupy istotne miejsce mają leki kardio- i nefroprotekcyjne: flozyny, agoniści receptora GLP-1 oraz antagoniści aldosteronu (w tym finerenon).

Pacjent kardiologiczny: choroba wieńcowa i niewydolność serca

U chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym celem jest skurczowe ciśnienie 120–129 mm Hg, o ile jest dobrze tolerowane. Preferuje się inhibitor ACE (lub sartan przy nietolerancji), zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy lub niewydolności serca, a przy bardzo wysokim ryzyku rozważa się inhibitor ACE niezależnie od wysokości ciśnienia. Dobrym skojarzeniem jest inhibitor ACE z antagonistą wapnia, a przy wskazaniach z beta-blokerem. W niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową stosuje się cztery filary: antagonistę receptora angiotensyny z inhibitorem neprylizyny (ARNI) lub inhibitor ACE, beta-bloker, antagonistę aldosteronu i flozynę.

Pacjent po udarze mózgu

Nadciśnienie odpowiada za większość udarów, a jego leczenie skutecznie zmniejsza ryzyko pierwszego i kolejnych. W przewlekłej kontroli po przemijającym niedokrwieniu lub udarze dąży się do wartości poniżej 130/80 mm Hg, ale nie niższych niż 120/65 mm Hg, przy dobrej tolerancji. Największe korzyści dają większa redukcja ciśnienia, mniejsza jego zmienność, stosowanie diuretyków, antagonistów wapnia i sartanów lub inhibitorów ACE oraz terapia skojarzona zamiast monoterapii.

Pacjent z chorobą tętnic obwodowych

Ciśnienie mierzy się na obu ramionach, a u chorych z chorobą tętnic kończyn dolnych oznacza wskaźnik kostka–ramię. Przy dobrej tolerancji cel to 120–129/70–79 mm Hg, a zasady farmakoterapii są jak w niepowikłanym nadciśnieniu. Warto obalić mit, że beta-blokery pogarszają ukrwienie kończyn. Nie nasilają chromania ani niedokrwienia, a te o działaniu rozszerzającym naczynia mogą nawet wydłużać dystans chromania.

Pacjent z przewlekłą chorobą nerek

Nadciśnienie jest kluczową przyczyną i skutkiem przewlekłej choroby nerek, a jego leczenie spowalnia jej postęp. Rozpoznaje się ją przy eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² lub przy albuminurii co najmniej 30 mg/g. Podstawą jest leczenie nefroprotekcyjne, a wybór diuretyku zależy od czynności nerek.

Pacjent z migotaniem przedsionków

Chorzy z nadciśnieniem prawie dwukrotnie częściej rozwijają migotanie przedsionków, dlatego zaleca się badania przesiewowe w tym kierunku. Docelowe ciśnienie wynosi 120–129/70–80 mm Hg. Preferuje się inhibitor ACE lub sartan, warto uwzględnić antagonistę aldosteronu, a beta-blokery służą kontroli częstości rytmu. Nadciśnienie nie jest przeciwwskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego, ale zła kontrola ciśnienia zwiększa ryzyko krwawień.

Nadciśnienie w ciąży

Graniczne wartości rozpoznania są takie same jak w populacji ogólnej (co najmniej 140/90 mm Hg). Leki bezpieczne w ciąży to metyldopa, labetalol i nifedypina o przedłużonym uwalnianiu (ewentualnie amlodypina), a przy wskazaniach metoprolol. Nie łączy się jednocześnie metoprololu z labetalolem. Bezwzględnie przeciwwskazane są inhibitory ACE, sartany i antagoniści aldosteronu.

Młodzi dorośli

U młodych osób z pierwotnym nadciśnieniem dominuje izolowane nadciśnienie skurczowe, częstsze u mężczyzn. Warto rozważyć wczesne leczenie farmakologiczne równolegle ze zmianą stylu życia i skierować wybranych pacjentów na diagnostykę wtórnych przyczyn. Przy skurczowym ciśnieniu 140–159 mm Hg bez uszkodzeń narządowych i czynników ryzyka najpierw stosuje się leczenie niefarmakologiczne przez 6 do 12 miesięcy. Wartości co najmniej 160 mm Hg albo obecność uszkodzeń narządowych lub czynników ryzyka są wskazaniem do farmakoterapii.

Pacjent onkologiczny

Nadciśnienie jest najczęstszą chorobą współistniejącą w onkologii i zwiększa ryzyko kardiotoksyczności leczenia. Wiele terapii przeciwnowotworowych podnosi ciśnienie, zwłaszcza inhibitory szlaku czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Preferuje się inhibitory ACE lub sartany oraz antagonistów wapnia. Ostrożnie stosuje się diuretyki tiazydowe, ze względu na ryzyko zaburzeń elektrolitowych i hiperkalcemii przy przerzutach do kości. Nie zaleca się natomiast diltiazemu ani werapamilu z powodu interakcji z chemioterapeutykami. Wzrost ciśnienia do 180/110 mm Hg lub wyższego jest progiem wstrzymania leczenia onkologicznego.

Pacjent w podeszłym wieku i z zespołem kruchości

Zamiast sztywnej granicy wieku wytyczne każą oceniać sprawność pacjenta, bo korzyści z leczenia wykazano nawet po 80. roku życia. Zespół kruchości ocenia się prostą, 9-stopniową kliniczną skalą kruchości. Podstawą terapii jest podstawowa trójka w tabletkach złożonych, z preferencją leków długo działających, aby ograniczyć liczbę tabletek i ryzyko polipragmazji. Od monoterapii zaczyna się u chorych z co najmniej łagodnym zespołem kruchości, w wieku 80 lat i więcej, z hipotonią ortostatyczną lub z przewidywanym przeżyciem poniżej 3 lat. U tych pacjentów szczególnie ważna jest ocena hipotonii ortostatycznej i poposiłkowej oraz odpowiednia podaż płynów.

Nadciśnienie oporne i niekontrolowane

Nadciśnienie oporne to utrzymywanie się ciśnienia na poziomie co najmniej 140/90 mm Hg mimo trzech leków we właściwym skojarzeniu (inhibitor ACE lub sartan z diuretykiem i antagonistą wapnia) w maksymalnych tolerowanych dawkach. Tak zdefiniowane dotyczy 10 do 20 procent chorych, ale po wykluczeniu efektu białego fartucha i sprawdzeniu przestrzegania zaleceń prawdziwie oporne nadciśnienie ma około 5 procent. Zanim rozpozna się oporność, trzeba przejść pięć kroków.

1. Sprawdzić dobór leczenia, najlepiej zastępując je jedną tabletką trójskładnikową w maksymalnych dawkach.
2. Potwierdzić, czy ciśnienie rzeczywiście jest niekontrolowane, pomiarami domowymi lub całodobową rejestracją (wykluczenie białego fartucha).
3. Zweryfikować przestrzeganie zaleceń, bo nieregularne przyjmowanie leków to najczęstsza przyczyna pseudooporności.
4. Przejrzeć leki i substancje podwyższające ciśnienie.
5. Wykonać badania przesiewowe w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia.

W prawdziwie opornym nadciśnieniu dodaje się czwarty lek. Postępowaniem z wyboru jest antagonista aldosteronu, zwłaszcza spironolakton, nawet w małych dawkach 25 do 50 mg na dobę, który w badaniach obniżał ciśnienie silniej niż inne opcje. Przy nietolerancji alternatywą bywa eplerenon (słabszy, niezarejestrowany w nadciśnieniu). Ze względu na powikłania sercowe jako czwarty lek zaleca się też beta-bloker, zwłaszcza bisoprolol, a przy potrzebie rozszerzenia naczyń nebiwolol w dawce 10 mg. W kolejnych krokach dokłada się diuretyk pętlowy (preferowany torasemid), alfa-adrenolityk (preferowana doksazosyna XL), lek działający ośrodkowo (preferowana klonidyna) oraz lek bezpośrednio rozszerzający naczynia (dihydralazyna). Chorych z nadciśnieniem opornym mimo pięciu do siedmiu leków oraz z podejrzeniem postaci wtórnej kieruje się do ośrodka hipertensjologicznego.

Stany nagłe i istotnie podwyższone ciśnienie

Wysokie ciśnienie w pojedynczym pomiarze nie znaczy jeszcze stanu nagłego. O rozróżnieniu decyduje obecność ostrego uszkodzenia narządowego, a nie sama wartość. Rozpoznanie porządkuje prosty schemat.

W stanach nagłych ciśnienie obniża się w szpitalu lekami dożylnymi o krótkim działaniu, dobieranymi do zajętego narządu. Do stosowanych należą labetalol, nikardypina, urapidyl, esmolol, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, a w rzucawce i stanie przedrzucawkowym siarczan magnezu. Tempo i cel obniżenia zależą od sytuacji klinicznej, dlatego to zawsze decyzja szpitalna.

Leczenie zabiegowe i okres okołooperacyjny

Wśród metod zabiegowych najwięcej dowodów ma denerwacja tętnic nerkowych. Można ją rozważyć u chorych z nadciśnieniem niekontrolowanym mimo co najmniej trzech leków (w tym diuretyku) lub u nietolerujących wielu leków, po wspólnym podjęciu decyzji z pacjentem. Nie jest zalecana przy eGFR poniżej 40 ml/min/1,73 m². W okresie okołooperacyjnym nie przerywa się leczenia hipotensyjnego, w tym beta-blokerów, ale nie zaczyna się terapii beta-blokerem w tygodniu przed operacją. Inhibitory ACE, sartany i diuretyki można odstawić w dniu operacji, a flozyny trzeba odstawić 3 dni wcześniej.

Współpraca z pacjentem

Nieprzestrzeganie zaleceń uznaje się dziś za główną przyczynę nieosiągania celów terapii, a problem szczególnie dotyczy nadciśnienia i osób młodych oraz dopiero rozpoczynających leczenie. Pomagają partnerska relacja, edukacja i obalanie mitów z internetu, przypomnienia (na przykład wiadomości tekstowe), eliminowanie barier ekonomicznych oraz upraszczanie schematu leczenia tabletkami złożonymi. To obszar, w którym rozmowa przy okienku i przegląd lekowy realnie zmieniają wynik terapii.

Co nowego w wytycznych 2024

• Uproszczono klasyfikację ciśnienia do trzech kategorii i wprowadzono pojęcie ciśnienia „optymalnego” oraz „podwyższonego”.
• Obniżono docelowe ciśnienie do wartości poniżej 130/80 mm Hg, ze strategią podstawową obniżania skurczowego do 120–129 mm Hg dla większości pacjentów.
• Zalecono rozpoczynanie terapii od razu od dwóch leków w jednej tabletce, a tabletki złożone na każdym etapie leczenia.
• O złagodzeniu celu decyduje zespół kruchości i stan pacjenta, a nie sam wiek.
• Uznano rolę flozyn, agonistów receptora GLP-1 i finerenonu u pacjentów metabolicznych i z chorobą nerek.
• Opisano nowe zadania farmaceuty: pomiar ciśnienia według standardu gabinetowego i przegląd lekowy w ramach opieki farmaceutycznej.
• Zrezygnowano z podawania stopni rekomendacji w tekście, przenosząc je na ryciny.

Wnioski dla praktyki aptecznej

Co warto wdrożyć do praktyki

• Ucz prawidłowego pomiaru domowego: schemat 7 dni w układzie 2 × 2, aparat z walidacją (listy na dobrzemierze.pl i stridebp.org), mankiet dobrany do obwodu ramienia.
• Korzystaj z uprawnienia do pomiaru ciśnienia w aptece i z przeglądu lekowego, bo to realne narzędzia poprawy kontroli nadciśnienia.
• Wspieraj tabletki złożone jako sposób na mniej tabletek i lepsze przestrzeganie zaleceń (pomocna aplikacja mniejlekow.pl).
• Przy każdym przeglądzie lekowym szukaj leków podnoszących ciśnienie: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, pseudoefedryny, kortykosteroidów, dwuskładnikowej antykoncepcji, a także lukrecji i niektórych suplementów.
• Uspokój pacjenta, że kawa nie jest zakazana w nadciśnieniu, i skieruj uwagę na sól, alkohol, masę ciała i napoje słodzone.
• Przypominaj, że leki długo działające przyjmuje się raz na dobę, najlepiej rano, a wieczorem tylko wyjątkowo (i nie u chorych z jaskrą).

Czego unikać

• Nie wydawaj inhibitorów ACE, sartanów ani antagonistów aldosteronu kobiecie w ciąży ani planującej ciążę bez skutecznej antykoncepcji, bo są teratogenne.
• Nie polecaj gwałtownego zbijania wysokiego ciśnienia bez objawów uszkodzenia narządowego, bo to nie jest stan nagły.
• Nie łącz antagonisty aldosteronu (spironolakton) z finerenonem i pamiętaj o ryzyku hiperkaliemii przy łączeniu z inhibitorem ACE lub sartanem.
• Nie zniechęcaj do beta-blokerów u chorych z chorobą tętnic kończyn dolnych, bo nie pogarszają ukrwienia.
• Nie zapominaj odstawić flozyn na 3 dni przed planowaną operacją.
• Nie bagatelizuj samodzielnego odstawiania leków przez pacjenta, bo wczesne przerwanie terapii zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.

Na co zwrócić szczególną uwagę w aptece

Sytuacje wymagające pilnego skierowania do lekarza lub pomocy medycznej (czerwone flagi):

• Ciśnienie 180/110 mm Hg lub wyższe, zwłaszcza z bólem głowy, zaburzeniami widzenia, bólem w klatce piersiowej, dusznością lub objawami neurologicznymi (możliwy stan nagły).
• Ciśnienie 160/110 mm Hg lub wyższe u kobiety w ciąży, a także objawy stanu przedrzucawkowego, czyli konieczna hospitalizacja.
• Nadciśnienie u osoby młodej, nagły rozwój lub szybkie pogorszenie kontroli, hipokaliemia albo napadowe objawy sugerujące wtórną przyczynę.
• Ciśnienie niekontrolowane mimo trzech leków we właściwym skojarzeniu (podejrzenie nadciśnienia opornego).
• Objawy hipotonii po lekach: zawroty głowy przy wstawaniu, omdlenia, upadki, zwłaszcza u osób starszych i z zespołem kruchości.
• Uporczywy kaszel po inhibitorze ACE lub nasilone obrzęki po antagoniście wapnia, jako powód do rozważenia zmiany leku przez lekarza.