Spironolakton

Antagonista receptora mineralokortykoidowego (aldosteronu) z grupy leków moczopędnych oszczędzających potas (kod ATC C03DA01). W odróżnieniu od tiazydów i diuretyków pętlowych, które nasilają wydalanie potasu i grożą hipokaliemią, spironolakton potas zatrzymuje, a jego głównym zagrożeniem jest hiperkaliemia. Dostępny wyłącznie na receptę, w jednoskładnikowych tabletkach i kapsułkach doustnych. Stosowany w niewydolności serca, obrzękach i wodobrzuszu w chorobach wątroby, zespole nerczycowym, nadciśnieniu tętniczym opornym na inne leki oraz w pierwotnym hiperaldosteronizmie.

Działanie spironolaktonu

Spironolakton jest lekiem moczopędnym oszczędzającym potas, który działa jako kompetycyjny antagonista aldosteronu – hormonu kory nadnerczy zatrzymującego w organizmie sód i wodę oraz nasilającego wydalanie potasu. Blokując receptor aldosteronowy w dystalnej części kanalika nerkowego, spironolakton zwiększa wydalanie sodu i wody, zatrzymując jednocześnie potas i magnez. Odróżnia go to od tiazydowych i pętlowych leków moczopędnych, które usuwają potas z organizmu i mogą wywołać hipokaliemię.

Siła działania spironolaktonu zależy od stężenia aldosteronu – im jest ono wyższe, tym skuteczniejszy jest lek, dlatego działa on najsilniej w stanach nadmiaru aldosteronu, takich jak marskość wątroby czy hiperaldosteronizm.

Efekt moczopędny narasta powoli: pełne działanie pojawia się w ciągu 2 do 3 dni i utrzymuje się jeszcze przez 2 do 3 dni po zakończeniu leczenia, co wiąże się z długo działającymi czynnymi metabolitami.

Farmakologia

Spironolakton jest kompetycyjnym antagonistą receptora aldosteronu – wiąże się z receptorami w kanalikach dystalnych nerki, zapobiegając syntezie białka kluczowego dla transportu jonów potasu i sodu. Wywiera działanie moczopędne i oszczędzające potas: zwiększa wydalanie sodu i wody, zatrzymując potas i magnez, a u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem hamuje także biosyntezę aldosteronu w korze nadnerczy. Wykazuje również działanie antyandrogenowe, nieznacznie hamując wiązanie androgenów z ich receptorami oraz hamując 17-α-hydroksylazę uczestniczącą w syntezie androgenów, z czym wiążą się takie działania niepożądane jak ginekomastia¹.

Skuteczność spironolaktonu w niewydolności serca wykazano w badaniu RALES, w którym u pacjentów z ciężką niewydolnością serca leczonych diuretykiem pętlowym i inhibitorem ACE spironolakton w porównaniu z placebo obniżał ryzyko zgonu o 30%^2,3.

Farmakokinetyka

Spironolakton dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego (od 70 do 80%), a jego biodostępność jest większa po posiłku niż na czczo i waha się od 25 do 70%, dlatego lek przyjmuje się z jedzeniem. Stężenie maksymalne (C_max) osiągane jest średnio w ciągu 1 do 2 godzin po podaniu. Objętość dystrybucji wynosi 14,4 l/kg, stopień wiązania z białkami osocza przekracza 90%, a klirens wynosi 100 ml/kg/min¹.

Spironolakton ulega w dużym stopniu efektowi pierwszego przejścia, a jego metabolizm prowadzi do kanrenonu, 7-α-tiometylospironolaktonu oraz innych, częściowo czynnych metabolitów¹. Okres półtrwania (t_½) samego spironolaktonu jest krótki i wynosi od 1,3 do 2 godzin, natomiast okres półtrwania metabolitów sięga około 15 godzin, co znacząco wydłuża czas działania leku¹.

Zgodnie z charakterystyką produktu Verospiron po podaniu dawki 100 mg na dobę przez 15 dni stężenie maksymalne spironolaktonu wynosiło 80 ng/ml, a jego okres półtrwania około 1,4 godziny, podczas gdy dla czynnych metabolitów 7-α-tiometylospironolaktonu i kanrenonu okres półtrwania wynosił odpowiednio 13,8 i 16,5 godziny^2,3.

Spironolakton wydalany jest głównie z moczem, a częściowo z kałem (z żółcią), przede wszystkim w postaci metabolitów¹.

Wskazania leków ze spironolaktonem

Wszystkie preparaty spironolaktonu wydawane są na receptę i mają zbliżone wskazania, z niewielkimi różnicami między charakterystykami.

Spironolakton stosuje się w leczeniu niewydolności serca – charakterystyka Finospir wskazuje przewlekłą skurczową niewydolność serca w klasie III–IV wg NYHA jako uzupełnienie standardowego leczenia¹, a charakterystyka Verospiron wymienia zastoinową niewydolność serca^2,3.

Kolejnym wskazaniem są obrzęki i wodobrzusze w chorobach wątroby – puchlina brzuszna i obrzęki związane z niewyrównaną marskością wątroby, nadciśnieniem wrotnym i innymi chorobami wątroby, gdy inne sposoby leczenia obrzęków nie przyniosły skutku^1,2,3. Lek stosuje się także w obrzękach w przebiegu zespołu nerczycowego^1,2,3 oraz, zgodnie z charakterystyką Verospiron, w wodobrzuszu spowodowanym nowotworem złośliwym^2,3.

Spironolakton jest ponadto wskazany w nadciśnieniu tętniczym jako lek dodatkowy u pacjentów, u których leczenie innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi jest niewystarczające^1,2,3, a także w pierwotnym hiperaldosteronizmie – w jego diagnostyce i leczeniu, w tym w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego^1,2,3.

Dawkowanie spironolaktonu

Wskazanie / grupa	Dawka dobowa (początkowa)	Dawka maksymalna na dobę
Ciężka niewydolność serca (III–IV NYHA)	25 mg raz na dobę	50 mg
Zastoinowa niewydolność serca z obrzękami	25–100 mg	200 mg
Nadciśnienie tętnicze (Finospir)	50–100 mg	100 mg
Nadciśnienie tętnicze (Verospiron)	25 mg, po 4 tygodniach podwoić	50 mg
Wodobrzusze i obrzęki w marskości wątroby	100–200 mg	400 mg (krótkotrwale)
Wodobrzusze w nowotworze złośliwym (Verospiron)	100–200 mg	400 mg
Obrzęki w zespole nerczycowym	100–200 mg	200 mg
Pierwotny hiperaldosteronizm	100–400 mg	400 mg
Dzieci (obrzęki)	1–3 mg/kg mc. w dawkach podzielonych	dostosować do reakcji
Osoby w podeszłym wieku	najmniejsza skuteczna dawka	zależnie od czynności nerek i wątroby
Niewydolność nerek	zmniejszyć dawkę lub częstość podawania	patrz przeciwwskazania

Dawkę dobową można przyjmować jednorazowo lub podzielić na dwie dawki, zawsze z posiłkiem, co poprawia wchłanianie, a zaleca się przyjmowanie jej rano^1,2,3.

W leczeniu ciężkiej niewydolności serca leczenie rozpoczyna się od 25 mg raz na dobę, pod warunkiem że stężenie potasu wynosi nie więcej niż 5 mmol/l, a następnie – w razie potrzeby i dobrej tolerancji – zwiększa do 50 mg, kontrolując stężenie potasu i kreatyniny^1,2,3.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych już inhibitorem ACE lub sartanem przed rozpoczęciem stosowania spironolaktonu należy skontrolować stężenie potasu i kreatyniny we krwi^2,3.

Leczenie dzieci wolno prowadzić wyłącznie pod nadzorem lekarza pediatry^1,2,3.

Istotne przeciwwskazania do stosowania spironolaktonu

⚠ Hiperkaliemia

Spironolakton jest przeciwwskazany u pacjentów ze zwiększonym stężeniem potasu we krwi, ponieważ jako lek oszczędzający potas dodatkowo je podnosi^1,2,3.

Ciężka niewydolność nerek i bezmocz

Leku nie wolno stosować w ostrej niewydolności nerek ani przy bezmoczu. Charakterystyka Finospir wyznacza granicę przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min¹, a charakterystyka Verospiron przy przesączaniu kłębuszkowym poniżej 10 ml/min^2,3.

Hiponatremia

Zgodnie z charakterystyką Finospir spironolakton jest przeciwwskazany u pacjentów z małym stężeniem sodu we krwi¹.

Choroba Addisona i przełom nadnerczowy

Spironolaktonu nie wolno stosować w chorobie Addisona^2,3 ani w przełomie nadnerczowym¹.

Jednoczesne stosowanie eplerenonu lub innych leków oszczędzających potas

Zgodnie z charakterystyką Verospiron spironolakton jest przeciwwskazany podczas jednoczesnego stosowania eplerenonu lub innych leków moczopędnych oszczędzających potas ze względu na ryzyko hiperkaliemii^2,3.

Porfiria

Charakterystyka Finospir wymienia porfirię wśród przeciwwskazań, natomiast charakterystyka Verospiron zaleca w porfirii szczególną ostrożność, ponieważ wiele leków może wywołać ostry napad^1,2,3.

Środki ostrożności przy wydawaniu spironolaktonu

⚠ Ryzyko hiperkaliemii i monitorowanie potasu

Hiperkaliemia wywołana spironolaktonem może prowadzić do zgonu, dlatego kluczowe jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca. Należy unikać jednoczesnego stosowania innych leków moczopędnych oszczędzających potas oraz doustnych suplementów potasu (u pacjentów ze stężeniem potasu powyżej 3,5 mmol/l), a także diety bogatej w potas i zamienników soli kuchennej zawierających potas. Zaleca się oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny tydzień po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki, następnie co miesiąc przez pierwsze 3 miesiące i rzadziej w dalszym okresie^1,2,3.

Kontrola elektrolitów i czynności nerek

Podczas leczenia należy systematycznie kontrolować stężenie elektrolitów oraz czynność nerek. Spironolakton może powodować odwracalną metaboliczną kwasicę hiperchloremiczną oraz przejściowe zwiększenie stężenia azotu mocznikowego, szczególnie u pacjentów z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek^2,3.

Pacjenci z marskością wątroby

U pacjentów z marskością wątroby podczas leczenia spironolaktonem może wystąpić hipochloremiczna kwasica metaboliczna z hiperkaliemią, pomimo prawidłowej czynności nerek, dlatego chorzy ci powinni być dokładnie monitorowani. W leczeniu wodobrzusza zaleca się, aby masa ciała nie zmniejszała się o więcej niż 1 kg na dobę¹.

Cukrzyca i nefropatia cukrzycowa

Pacjenci z nefropatią cukrzycową należą do grupy ryzyka wystąpienia hiperkaliemii, dlatego szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia chorych na cukrzycę z zaburzeniami czynności nerek^1,2,3.

Choroba wrzodowa

U pacjentów z wrzodami trawiennymi spironolakton może opóźniać gojenie się owrzodzeń, dlatego powinien być stosowany jedynie po starannym rozważeniu¹.

Długotrwałe stosowanie a ryzyko nowotworów

W badaniach na zwierzętach spironolakton podawany długotrwale w dużych dawkach powodował lub stymulował wzrost nowotworów, a dane literaturowe wskazują na ryzyko raka i białaczki szpikowej, dlatego należy unikać nieuzasadnionego długotrwałego podawania leku. Znaczenie tych obserwacji dla stosowania u ludzi nie jest znane^1,2,3.

Spożywanie alkoholu

Zgodnie z charakterystyką Verospiron podczas stosowania spironolaktonu zabronione jest spożywanie alkoholu^2,3.

Substancje pomocnicze

Preparaty Finospir i Verospiron zawierają laktozę, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy^1,2. Kapsułki Verospiron 100 mg zawierają dodatkowo barwnik żółcień pomarańczową (E 110), który może powodować reakcje alergiczne³.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Podczas stosowania spironolaktonu, szczególnie na początku leczenia i po zmianie dawki, mogą pojawić się zawroty głowy, senność i zmęczenie, które upośledzają zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zaleca się zachowanie ostrożności do czasu ustalenia reakcji na leczenie^1,2,3.

Interakcje spironolaktonu

⚠ Inhibitory ACE, sartany, inne leki oszczędzające potas, suplementy potasu, heparyna, takrolimus, cyklosporyna i kotrimoksazol + spironolakton

Jednoczesne stosowanie spironolaktonu z lekami i substancjami zwiększającymi stężenie potasu – inhibitorami ACE, antagonistami receptora angiotensyny II, antagonistami aldosteronu, innymi lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, dietą bogatą w potas lub zamiennikami soli, heparyną (w tym drobnocząsteczkową), takrolimusem, cyklosporyną i innymi lekami immunosupresyjnymi oraz kotrimoksazolem (trimetoprim z sulfametoksazolem) – może prowadzić do ciężkiej, groźnej dla życia hiperkaliemii^1,2,3. Skojarzenie z inhibitorem ACE jest możliwe u pacjentów z niewydolnością serca w klasie III lub IV wg NYHA, jeśli wykazano jego skuteczność, przy ścisłym monitorowaniu stężenia potasu i kreatyniny¹.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy + spironolakton

Niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz kwas acetylosalicylowy (w dawkach nieprzeciwzakrzepowych) mogą opóźniać wydalanie metabolitów spironolaktonu, osłabiać jego działanie moczopędne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe oraz sprzyjać hiperkaliemii, dlatego przy takim skojarzeniu należy obserwować, czy uzyskiwane jest oczekiwane działanie moczopędne^1,2,3.

Digoksyna + spironolakton

Spironolakton zmniejsza klirens digoksyny i wydłuża jej okres półtrwania, co może prowadzić do zwiększenia stężenia digoksyny w osoczu i objawów jej toksyczności. Konieczne może być zmniejszenie dawki digoksyny, a spironolakton może dodatkowo zakłócać wyniki oznaczeń jej stężenia we krwi^1,2,3.

Lit + spironolakton

Leki moczopędne zmniejszają klirens nerkowy litu i mogą zwiększać ryzyko jego toksyczności, dlatego litu nie należy stosować jednocześnie z lekami moczopędnymi, a jeśli jest to konieczne, trzeba oznaczać jego stężenie^1,2,3.

Leki przeciwnadciśnieniowe i inne obniżające ciśnienie + spironolakton

Spironolakton nasila działanie leków obniżających ciśnienie tętnicze i może wymagać zmniejszenia ich dawek. Azotany i inne leki rozszerzające naczynia, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne, a także alkohol, barbiturany i leki odurzające mogą nasilać wywołane spironolaktonem niedociśnienie, w tym ortostatyczne^2,3.

Warfaryna i pochodne kumaryny + spironolakton

Podczas leczenia spironolaktonem skuteczność warfaryny może ulec zmniejszeniu, a lek może również osłabiać działanie przeciwzakrzepowe pochodnych kumaryny^1,2,3.

Mitotan + spironolakton

Spironolakton może zmniejszać stężenie mitotanu w osoczu u pacjentów z rakiem kory nadnerczy i nie powinien być stosowany jednocześnie z mitotanem^1,2,3.

Abirateron + spironolakton

Spironolakton wiąże się z receptorem androgenowym i może zwiększać stężenie swoistego antygenu gruczołu krokowego (PSA) u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego leczonych abirateronem, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania obu leków^1,2,3.

Kolestyramina i chlorek amonowy + spironolakton

Zgodnie z charakterystyką Verospiron kolestyramina i chlorek amonowy mogą zwiększać ryzyko hiperkaliemii oraz metabolicznej kwasicy hiperchloremicznej^2,3.

Karbamazepina + spironolakton

Karbamazepina stosowana jednocześnie z lekami moczopędnymi może powodować klinicznie istotną hiponatremię^2,3.

Środki znieczulające i leki zwiotczające mięśnie + spironolakton

Spironolakton zmniejsza odpowiedź naczyniową na noradrenalinę i inne aminy presyjne oraz może nasilać działanie niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie, dlatego podczas znieczulania pacjentów stosujących spironolakton należy zachować ostrożność^1,2,3.

Działania niepożądane spironolaktonu

⚠ Hiperkaliemia i zaburzenia elektrolitowe

Najważniejszym działaniem niepożądanym spironolaktonu jest hiperkaliemia, która może zagrażać życiu, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia^1,2,3. Zgodnie z charakterystyką Verospiron hiperkaliemia jest bardzo częsta () u pacjentów z niewydolnością nerek lub przyjmujących jednocześnie preparaty potasu oraz częsta () u osób w podeszłym wieku, chorych na cukrzycę i przyjmujących inhibitory ACE, a w tej samej grupie chorych bardzo często () występuje niemiarowość serca będąca skutkiem hiperkaliemii^2,3. Charakterystyka Finospir określa zaburzenia równowagi elektrolitowej pod postacią hiperkaliemii i hiponatremii jako niezbyt częste (), a odwodnienie jako rzadkie ()¹. W charakterystyce Verospiron zaburzenia elektrolitowe są niezbyt częste (), hiponatremia, odwodnienie i porfiria rzadkie (), a kwasica hiperchloremiczna ma nieznaną częstość ()^2,3.

Ginekomastia i zaburzenia hormonalne

Wskutek działania antyandrogenowego spironolakton często () powoduje ginekomastię, tkliwość piersi, zaburzenia miesiączkowania oraz impotencję i zaburzenia erekcji^1,2,3. Charakterystyka Verospiron wymienia w tej częstej () kategorii dodatkowo osłabienie libido oraz ból i powiększenie piersi u mężczyzn^2,3, natomiast ból piersi u kobiet oraz bezpłodność (przy dużych dawkach, 450 mg na dobę) jako niezbyt częste (), a hirsutyzm jako bardzo rzadki ()^2,3. W badaniu RALES ginekomastię lub ból piersi zgłaszano u 10% mężczyzn leczonych spironolaktonem wobec 1% otrzymujących placebo^2,3.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Ciężkie reakcje skórne – zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS) oraz pemfigoid – mają nieznaną częstość () w obu charakterystykach^1,2,3. Wysypka i świąd są w charakterystyce Verospiron działaniem częstym ()^2,3, a w charakterystyce Finospir – niezbyt częstym (), podobnie jak pokrzywka¹. Suchość skóry jest według charakterystyki Finospir częsta ()¹, natomiast łysienie i nadmierne owłosienie (hipertrychoza) występują bardzo rzadko ()^1,2,3.

Zaburzenia krwi

Zaburzenia krwi obejmują małopłytkowość, leukopenię i agranulocytozę – charakterystyka Finospir określa je jako rzadkie ()¹, a charakterystyka Verospiron, wymieniająca dodatkowo eozynofilię, jako bardzo rzadkie ()^2,3. Niedokrwistość i plamica mają nieznaną częstość ()^2,3.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Nudności i wymioty są działaniem częstym ()^1,2,3, a charakterystyka Finospir zalicza do częstych () także biegunkę i ogólne zaburzenia żołądkowo-jelitowe¹. Zapalenie błony śluzowej żołądka, owrzodzenia, krwawienie z żołądka i ból żołądka są w charakterystyce Verospiron rzadkie ()^2,3.

Zaburzenia układu nerwowego i psychiczne

Ból głowy jest według charakterystyki Finospir częsty ()¹, a według charakterystyki Verospiron niezbyt częsty ()^2,3, natomiast zawroty głowy charakterystyka Finospir opisuje jako rzadkie ()¹, a Verospiron jako częste ()^2,3. Senność u pacjentów z marskością wątroby jest niezbyt częsta ()^2,3, parestezje – niezbyt częste ()¹, a porażenie i paraplegia – bardzo rzadkie ()^2,3. Splątanie występuje niezbyt często () według charakterystyki Finospir¹ i często () według charakterystyki Verospiron^2,3, apatia i zmiany libido są rzadkie ()¹, a ataksja i letarg mają nieznaną częstość ()^2,3.

Zaburzenia wątroby

Zaburzenia czynności wątroby są według charakterystyki Verospiron niezbyt częste ()^2,3, a według charakterystyki Finospir bardzo rzadkie ()¹. Zapalenie wątroby występuje bardzo rzadko ()^2,3.

⚠ Zaburzenia czynności nerek

Spironolakton może pogarszać czynność nerek, zwłaszcza u pacjentów z wcześniejszą niewydolnością nerek, a przy wyraźnym wzroście stężenia kreatyniny leczenie należy przerwać^1,2,3. Ostra niewydolność nerek jest w charakterystyce Verospiron działaniem częstym ()^2,3, a w charakterystyce Finospir – rzadkim ()¹. Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy charakterystyka Finospir określa jako niezbyt częste ()¹, a Verospiron zalicza wzrost stężenia mocznika i kreatyniny do bardzo rzadkich ()^2,3. Zwiększenie stężenia HbA1c ma nieznaną częstość ()^2,3.

Kurcze mięśni i inne działania

Kurcze mięśni są w charakterystyce Verospiron częste ()^2,3, a w charakterystyce Finospir niezbyt częste ()¹. Zmęczenie i złe samopoczucie występują często ()^2,3, podobnie jak senność według charakterystyki Finospir¹. Nadwrażliwość jest rzadka ()^2,3, osteomalacja, zapalenie naczyń i zmiana głosu – bardzo rzadkie ()^2,3, a gorączka polekowa i niedociśnienie tętnicze mają nieznaną częstość ()^2,3. Łagodne nowotwory piersi u mężczyzn charakterystyka Verospiron zalicza do niezbyt częstych ()^2,3, natomiast charakterystyka Finospir określa łagodne guzy piersi jako bardzo rzadkie ()¹. Zwiększenie stężenia reniny jest niezbyt częste ()¹.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a spironolakton

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych dane dotyczące stosowania spironolaktonu u kobiet w ciąży są ograniczone, a badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję związany z antyandrogennym działaniem leku. Ponadto leki moczopędne mogą zmniejszać perfuzję łożyska i zaburzać wzrost wewnątrzmaciczny, dlatego nie są zalecane w standardowym leczeniu nadciśnienia i obrzęków w ciąży. Spironolaktonu nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko^1,2,3.

Karmienie piersią a spironolakton

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych kanrenon, główny czynny metabolit spironolaktonu, przenika do mleka kobiecego, a informacje o jego wpływie na noworodki i niemowlęta są niewystarczające. Spironolaktonu nie należy stosować w okresie karmienia piersią, a przy podejmowaniu decyzji o przerwaniu karmienia lub leczenia trzeba rozważyć korzyści z karmienia dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki^1,2,3.

Produkty handlowe ze spironolaktonem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Finospir	tabletki 25 mg	Rp
Verospiron	kapsułki twarde 50 mg	Rp
Verospiron	kapsułki twarde 100 mg	Rp