Trądzik pospolity
Trądzik pospolity – zaskórniki, grudki i krosty w okolicach łojotokowych. Nadtlenek benzoilu, leczenie doustne i porada w aptece.
Trądzik pospolity (acne vulgaris) to przewlekła choroba zapalna mieszków włosowo-łojowych, w której obok zaskórników pojawiają się grudki i krosty, a w cięższych postaciach guzki i torbiele, zajmując okolice bogate w gruczoły łojowe (twarz, plecy, klatka piersiowa). Jest najczęstszą chorobą skóry i typowym powodem samoleczenia w aptece. Rolą farmaceuty jest prowadzenie postaci łagodnej lekami dostępnymi bez recepty, rozpoznanie postaci wymagającej recepty lub dermatologa oraz wczesne działanie zapobiegające trwałym bliznom.
Definicja i klasyfikacja trądziku pospolitego
Trądzik pospolity jest chorobą jednostki włosowo-łojowej, w której współdziałają cztery mechanizmy patogenetyczne: nadprodukcja łoju pod wpływem androgenów, nadmierne rogowacenie ujścia mieszka, kolonizacja bakterią Cutibacterium acnes (dawniej Propionibacterium acnes) oraz zapalenie1.
Zmiany dzieli się na dwie grupy:
- niezapalne – zaskórniki otwarte (potocznie „wągry”) i zamknięte,
- zapalne – grudki, krosty, a w postaci ciężkiej guzki i torbiele.
Nasilenie ocenia się jako łagodne (głównie zaskórniki i nieliczne zmiany zapalne), umiarkowane (liczne grudki i krosty) lub ciężkie (guzki, torbiele, rozległe zajęcie tułowia albo bliznowacenie), przy czym nie ma jednej powszechnie przyjętej skali2.
Epidemiologia trądziku pospolitego
Trądzik pospolity to najczęstsza choroba skóry, ze szczytem zachorowań w okresie dojrzewania (dominująco), ale występuje również u dorosłych, zwłaszcza kobiet (trądzik dorosłych), oraz u dzieci3. U większości chorych ma przebieg łagodny do umiarkowanego i dobrze reaguje na leczenie miejscowe.
Przyczyny i czynniki ryzyka trądziku pospolitego
Kluczowym czynnikiem jest wpływ androgenów na gruczoły łojowe, a rolą farmaceuty jest rozpoznanie sytuacji, w których trądzik jest wtórny do innej przyczyny lub leku:
- zmiany hormonalne i androgeny (dominujące) – dojrzewanie, cykl miesiączkowy, zespół policystycznych jajników,
- predyspozycja genetyczna (częsta) – dodatni wywiad rodzinny,
- czynniki mechaniczne i kosmetyki komedogenne (częste) – okluzja i tarcie (acne mechanica), tłuste podkłady i pomady,
- leki (rzadsze, „trądzik polekowy”) – glikokortykosteroidy, androgeny i steroidy anaboliczne, lit, niektóre leki przeciwpadaczkowe i progestageny,
- dieta (niepewne, dyskusyjne) – mleko i produkty o wysokim indeksie glikemicznym mogą nasilać zmiany u części osób, ale dowody są ograniczone2.
Objawy trądziku pospolitego
W aptece farmaceuta widzi zwykle:
- zaskórniki otwarte i zamknięte,
- grudki i krosty,
- guzki i torbiele w postaci ciężkiej,
- lokalizację w okolicach łojotokowych – twarz, plecy, klatka piersiowa, barki,
- łojotok i cerę tłustą,
- przebarwienia pozapalne i blizny jako następstwo zmian zapalnych.
Czerwone flagi trądziku pospolitego
Wymagają skierowania do lekarza lub dermatologa, bo wskazują na ciężką postać, przyczynę ogólnoustrojową lub zagrożenie związane z leczeniem:
- ciężki trądzik guzkowo-torbielowaty lub bliznowaciejący (ryzyko trwałych blizn, wymaga pilnego leczenia u dermatologa, w tym izotretynoiną),
- objawy hiperandrogenizmu u kobiety – hirsutyzm, nieregularne miesiączki, łysienie typu męskiego (możliwy zespół policystycznych jajników lub inne zaburzenie endokrynne, wskazana diagnostyka),
- nagły, gwałtowny trądzik z gorączką, bólem stawów i owrzodziałymi zmianami (acne fulminans, rzadka ciężka postać z objawami ogólnymi wymagająca pilnej pomocy),
- trądzik u małego dziecka między 1. a 7. rokiem życia (może świadczyć o hiperandrogenizmie lub zaburzeniu hormonalnym, konieczna ocena pediatryczna),
- ciąża lub jej planowanie u pacjentki leczonej izotretynoiną albo retinoidem (leki teratogenne grożące ciężkimi wadami płodu, konieczne natychmiastowe odstawienie i kontakt z lekarzem),
- nasilone wahania nastroju lub myśli samobójcze u osoby przyjmującej izotretynoinę (każda taka zmiana wymaga pilnej oceny lekarskiej niezależnie od niejasnego związku przyczynowego).
Z czym różnicować trądzik pospolity
Najważniejsze jest odróżnienie od trądziku różowatego (rosacea), w którym nie ma zaskórników, a dominują rumień i teleangiektazje, zmiany dotyczą tylko twarzy, chorują raczej osoby dorosłe, a objawy prowokują wyzwalacze naczynioruchowe. Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis) daje jednorodne krostki wokół mieszków, często po goleniu lub okluzji, a jego postać grzybicza (Malassezia) to swędzące, monomorficzne grudki na plecach i klatce bez zaskórników. Trądzik polekowy i posteroidowy ma charakter nagłych, jednorodnych zmian bez zaskórników po glikokortykosteroidach lub innych lekach. Okołoustne zapalenie skóry (dermatitis perioralis) to drobne grudki wokół ust z wąskim pasem skóry zdrowej wzdłuż czerwieni wargowej.
Najprostszym wyróżnikiem przy pierwszym stole są zaskórniki. Gdy dorosły pacjent z zaczerwienioną twarzą, widocznymi naczynkami i zmianami prowokowanymi słońcem czy alkoholem nie ma zaskórników, dużo bardziej prawdopodobny jest trądzik różowaty niż pospolity, co całkowicie zmienia dobór leków.
Rozpoznanie trądziku pospolitego
Rozpoznanie jest kliniczne, na podstawie obrazu skóry i wywiadu, bez rutynowych badań laboratoryjnych. Ocenia się nasilenie zmian oraz ich wpływ na jakość życia. Badania hormonalne wykonuje się wyłącznie przy objawach hiperandrogenizmu, a nie rutynowo3.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie prowadzi się od edukacji i pielęgnacji, przez leki miejscowe bez recepty, po leczenie na receptę i skierowanie do dermatologa w postaci ciężkiej.
Wyjaśnij, że trądzik nie wynika z braku higieny, a efekty leczenia pojawiają się dopiero po tygodniach. Zaleć łagodne mycie dwa razy dziennie, niekomedogenne kosmetyki oraz niewyciskanie zmian3.
Poleć nadtlenek benzoilu jako lek miejscowy pierwszego wyboru dostępny bez recepty. Działa przeciwbakteryjnie i komedolitycznie, nie wywołuje oporności bakterii i jest skuteczniejszy od placebo4.
Kwas salicylowy i dermokosmetyki z niacynamidem możesz zaproponować pomocniczo na zaskórniki, choć dowody ich skuteczności są ograniczone5.
Skieruj do lekarza po retinoid miejscowy, preparaty złożone i kwas azelainowy, które są podstawą leczenia postaci łagodnej i umiarkowanej, najlepiej łącząc leki o różnych mechanizmach działania3.
Postać umiarkowana do ciężkiej wymaga leków doustnych – antybiotyków (tetracykliny), terapii hormonalnej u kobiet, a przy trądziku ciężkim lub bliznowaciejącym izotretynoiny prowadzonej przez dermatologa3.
Farmakoterapia
Nadtlenek benzoilu
Pierwszy wybór miejscowy dostępny bez recepty. Działa przeciwbakteryjnie i komedolitycznie, a ponieważ nie wywołuje oporności Cutibacterium acnes, jest stałym partnerem antybiotyków. Skuteczniejszy od placebo, o skuteczności zbliżonej do adapalenu i klindamycyny, ale częściej podrażnia skórę i może odbarwiać tkaniny4.
- nadtlenek benzoilu – żel 3–10% raz na dobę (Benzacne, bez recepty)
Retinoidy miejscowe
Podstawa leczenia większości postaci, w Polsce na receptę. Rozpuszczają zaskórniki, działają przeciwzapalnie i zapobiegają nawrotom, dlatego stosuje się je również podtrzymująco. Adapalen jest najlepiej tolerowany. Na początku podrażniają i zwiększają wrażliwość na słońce3.
- adapalen – 0,1% krem lub żel raz na dobę wieczorem (Differin, na receptę)
- tretynoina – 0,025–0,05% raz na dobę wieczorem (na receptę)
- adapalen z nadtlenkiem benzoilu – preparat złożony raz na dobę (Epiduo, na receptę)
Kwas azelainowy
Dobrze tolerowana alternatywa miejscowa, przydatna także przy przebarwieniach pozapalnych i w ciąży. W globalnej ocenie poprawy jest słabszy od nadtlenku benzoilu, a zbliżony do tretynoiny5. W Polsce na receptę.
- kwas azelainowy – 15–20% dwa razy na dobę (Skinoren, Finacea, na receptę)
Antybiotyki miejscowe
Na zmiany zapalne, zawsze łączone z nadtlenkiem benzoilu lub retinoidem i nigdy stosowane samodzielnie ani długotrwale, aby ograniczać oporność bakterii. W zmianach wyłącznie zaskórnikowych dodawanie antybiotyku nie jest potrzebne6.
- klindamycyna – 1%, najczęściej w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu (Duac, na receptę)
- erytromycyna – w połączeniu, na przykład z tretynoiną (Aknemycin, na receptę)
W przeglądzie systematycznym z metaanalizą sieciową skojarzone leczenie miejscowe, zwłaszcza retinoid z nadtlenkiem benzoilu, należało do najskuteczniejszych opcji w trądziku łagodnym do umiarkowanego, co uzasadnia łączenie leków o różnych mechanizmach działania zamiast monoterapii7.
Antybiotyki doustne
Postać umiarkowana do ciężkiej z licznymi zmianami zapalnymi, na receptę. Tetracykliny są pierwszym wyborem, stosowane maksymalnie kilka miesięcy i zawsze z leczeniem miejscowym, nigdy w monoterapii3. Przeciwwskazane u dzieci poniżej 12 lat, w ciąży i podczas karmienia, zwiększają wrażliwość na słońce.
- doksycyklina – 50–100 mg na dobę (Doxycyclinum, Unidox Solutab, na receptę, praktyczny pierwszy wybór)
- limecyklina – 300 mg na dobę (Tetralysal, na receptę)
- minocyklina i sarecyklina – w Polsce praktycznie niedostępne (minocyklina bez dostępności w aptekach stacjonarnych, sarecyklina niezarejestrowana)
Terapia hormonalna u kobiet
Opcja dla kobiet, zwłaszcza z trądzikiem nasilającym się przed miesiączką lub z cechami hiperandrogenizmu, na receptę. Złożone doustne środki antykoncepcyjne zmniejszają liczbę zmian zapalnych i niezapalnych, a spironolakton działa antyandrogenowo poza wskazaniami rejestracyjnymi8.
- złożone tabletki antykoncepcyjne (estrogen z progestagenem, na przykład z octanem cyproteronu lub drospirenonem) – dawkowanie zależy od preparatu (Diane-35, na receptę)
- spironolakton – 50–100 mg na dobę, poza wskazaniami rejestracyjnymi (Spironol, na receptę)
W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją SAFA spironolakton poprawił jakość życia zależną od trądziku u dorosłych kobiet w porównaniu z placebo, z wyraźniejszą różnicą po dłuższym leczeniu, i okazał się użyteczną alternatywą dla doustnych antybiotyków9.
Izotretynoina
Doustny retinoid dla postaci ciężkiej, opornej lub bliznowaciejącej, zdolny do wywołania długotrwałej remisji, prowadzony przez dermatologa. Jest silnie teratogenna i wymaga skutecznej antykoncepcji oraz programu zapobiegania ciąży, powoduje suchość skóry i śluzówek oraz może podnosić stężenie lipidów i aktywność prób wątrobowych3. Dane nie potwierdzają jednoznacznego związku izotretynoiny z depresją, a leczenie trądziku zwykle poprawia nastrój, jednak każdą istotną zmianę nastroju należy zgłosić lekarzowi10.
- izotretynoina – 0,3–0,5 mg/kg na dobę do dawki skumulowanej (Aknenormin, Izotek, Curacne, na receptę, leczenie prowadzi dermatolog)
Edukacja pacjenta
- Konsekwentne stosowanie leków miejscowych na całą okolicę zmian, a nie punktowo, i cierpliwość, bo poprawa pojawia się po 6–12 tygodniach.
- Nadtlenek benzoilu jako pierwszy krok bez recepty oraz łączenie leków o różnych mechanizmach działania.
- Niekomedogenne i bezolejowe kosmetyki oraz filtry przeciwsłoneczne, zwłaszcza przy retinoidach i doksycyklinie.
- Skuteczną antykoncepcję u kobiet rozpoczynających leczenie izotretynoiną lub retinoidem doustnym.
- Wczesne leczenie postaci z ryzykiem blizn, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom skóry.
- Wyciskania i drapania zmian, bo sprzyja bliznom i przebarwieniom.
- Rekomendowania antybiotyku miejscowego w monoterapii lub długotrwale bez nadtlenku benzoilu.
- Agresywnego szorowania, peelingów i wysuszających toników alkoholowych uszkadzających barierę skóry.
- Przekonania, że trądzik wynika z braku higieny albo że sam ustąpi mimo ryzyka blizn.
- Odstawiania leku po kilku dniach z powodu braku natychmiastowego efektu.
Powikłania i rokowanie trądziku pospolitego
Najważniejsze następstwa to:
- blizny zanikowe, przerostowe i keloidy – trwałe, dlatego cięższe postacie leczy się wcześnie,
- przebarwienia pozapalne – zwłaszcza u osób o ciemniejszej karnacji,
- obciążenie psychiczne – obniżona jakość życia, lęk i skłonność do depresji.
Rokowanie jest dobre, u większości chorych trądzik ustępuje z wiekiem, choć część dorosłych, zwłaszcza kobiet, choruje przewlekle3.
Profilaktyka trądziku pospolitego
Nie da się w pełni zapobiec chorobie, bo decydują o niej geny i gospodarka hormonalna, ale można ograniczyć zaostrzenia i ryzyko blizn niekomedogenną pielęgnacją, niewyciskaniem zmian oraz konsekwentnym leczeniem3.
Po uzyskaniu poprawy zaproponuj leczenie podtrzymujące retinoidem miejscowym, bo zapobiega ono nawrotom, a wczesne leczenie cięższych postaci jest najlepszą ochroną przed trwałymi bliznami.
Źródła
- Szepietowski J i wsp. Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Przegl Dermatol. 2012. [typ: wytyczne] https://www.termedia.pl/Acne-vulgaris-pathogenesis-and-treatment-Consensus-of-the-Polish-Dermatological-Society,56,20040,0,1.html ↩
- Zaenglein AL i wsp. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016. [typ: wytyczne] PMID: 26897386 ↩↩
- Reynolds RV i wsp. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2024. [typ: wytyczne] PMID: 38300170 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Yang Z i wsp. Topical benzoyl peroxide for acne. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32175593 ↩↩
- Liu H i wsp. Topical azelaic acid, salicylic acid, nicotinamide, sulphur, zinc and fruit acid (alpha-hydroxy acid) for acne. Cochrane Database Syst Rev. 2020. [typ: metaanaliza] PMID: 32356369 ↩↩
- Kakpovbia EE i wsp. Efficacy of topical treatments for mild-to-moderate acne: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024. [typ: metaanaliza] PMID: 38943431 ↩
- Mavranezouli I i wsp. A systematic review and network meta-analysis of topical pharmacological, oral pharmacological, physical and combined treatments for acne vulgaris. Br J Dermatol. 2022. [typ: metaanaliza] PMID: 35789996 ↩
- Arowojolu AO i wsp. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2012. [typ: metaanaliza] PMID: 22786490 ↩
- Santer M i wsp. Effectiveness of spironolactone for women with acne vulgaris (SAFA) in England and Wales: pragmatic, multicentre, phase 3, double blind, randomised controlled trial. BMJ. 2023. [typ: RCT] PMID: 37192767 ↩
- Li C i wsp. Use of isotretinoin and risk of depression in patients with acne: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019. [typ: metaanaliza] PMID: 30670500 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
