Indapamid

Lek moczopędny tiazydopodobny, pochodna sulfonamidowa z pierścieniem indolowym, o niskim pułapie działania. Dostępny wyłącznie na receptę, w jednoskładnikowych tabletkach doustnych. Występuje w dwóch postaciach: tabletki powlekane o zwykłym uwalnianiu 2,5 mg oraz tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg. Stosowany w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym.

Działanie indapamidu

Indapamid jest lekiem moczopędnym z grupy indolin, nietiazydową pochodną sulfonamidową z pierścieniem indolowym. W dawkach terapeutycznych obniża ciśnienie tętnicze głównie dzięki bezpośredniemu rozszerzeniu naczyń krwionośnych, a nie dzięki działaniu moczopędnemu, które w tym zakresie dawek jest niewielkie (subkliniczne). Odróżnia go to od klasycznych tiazydów, w których efekt moczopędny odgrywa większą rolę.

Postać o przedłużonym uwalnianiu (1,5 mg) uwalnia substancję czynną stopniowo, co pozwala uzyskać działanie przeciwnadciśnieniowe przy mniejszej dawce dobowej niż w tabletce o zwykłym uwalnianiu (2,5 mg).

Farmakologia

Grupa farmakoterapeutyczna to leki moczopędne o niskim pułapie, poza tiazydami, sulfonamidy, kod ATC C03BA11. Przypuszczalnie działanie przeciwnadciśnieniowe wynika z bezpośredniego, rozszerzającego działania indapamidu na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co zmniejsza opór obwodowy. Działanie moczopędne ma prawdopodobnie niewielki udział w efekcie przeciwnadciśnieniowym, ponieważ w dawkach dobowych do 2,5 mg lek nie zwiększa lub tylko nieznacznie zwiększa objętość wydalanego moczu, a klinicznie istotne działanie moczopędne pojawia się dopiero po dawkach większych niż 5 mg¹.

Naczyniowy mechanizm działania obejmuje zmniejszenie kurczliwości mięśni gładkich naczyń przez wpływ na transport wapnia, rozszerzenie naczyń dzięki pobudzeniu syntezy prostaglandyny PGE2 oraz prostacykliny PGI2, a także nasilenie rozszerzającego naczynia działania bradykininy. Indapamid zmniejsza całkowity opór obwodowy i opór tętniczkowy oraz redukuje nadreaktywność naczyń na adrenalinę. Ciśnienie obniża się stopniowo².

Podczas długotrwałego leczenia indapamid zmniejsza przerost lewej komory serca, nie wpływa niekorzystnie na metabolizm lipidów (trójglicerydów, cholesterolu LDL i HDL) ani na metabolizm glukozy, nawet u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą².

Farmakokinetyka

Indapamid szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego, a pokarm nie wpływa na ilość wchłoniętego leku. W przypadku tabletki o zwykłym uwalnianiu stężenie maksymalne (C_max) we krwi występuje po 1–2 godzinach². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu biodostępność wynosi około 93%, a środki zobojętniające sok żołądkowy nie zmieniają ilości wchłoniętego leku¹.

Indapamid kumuluje się w erytrocytach i w 79% wiąże się z białkami osocza i erytrocytami, a dzięki dużej rozpuszczalności w tłuszczach przenika do mięśni gładkich naczyń krwionośnych². Zależnie od charakterystyki produktu wiązanie z białkami osocza podaje się jako 71–79%, a objętość dystrybucji wynosi 24–25 litrów¹.

Metabolizm indapamidu zachodzi w wątrobie w znacznym stopniu, zidentyfikowano co najmniej 19 metabolitów, a brak jest danych o aktywnych metabolitach¹. Tylko około 7% dawki jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej w ciągu 48 godzin, po podaniu pojedynczej dawki doustnej około 70% jest wydalane przez nerki, a 23% z kałem².

Dla tabletki o zwykłym uwalnianiu okres półtrwania (t_0,5β) w fazie eliminacji wynosi około 15–18 godzin, a stan stacjonarny osiągany jest po 4 dniach². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu eliminacja jest dwufazowa, z okresami półtrwania około 14 godzin oraz 25–26 godzin, a pełne działanie przeciwnadciśnieniowe występuje po około 1 tygodniu stosowania¹.

Wskazania leków z indapamidem

Wszystkie preparaty indapamidu wydawane są na receptę i stosowane są w leczeniu nadciśnienia tętniczego pierwotnego (samoistnego)².

Postać o przedłużonym uwalnianiu jest wskazana w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi¹.

Dawkowanie indapamidu

Grupa / postać	Dawka jednorazowa	Dawka maksymalna na dobę
Dorośli – tabletki 2,5 mg (zwykłe uwalnianie)	2,5 mg raz na dobę, rano	2,5 mg
Dorośli – tabletki 1,5 mg (przedłużone uwalnianie)	1,5 mg raz na dobę, rano	1,5 mg
Ciężka niewydolność nerek	stosowanie przeciwwskazane	–
Ciężkie zaburzenia czynności wątroby	stosowanie przeciwwskazane	–
Dzieci i młodzież	nie stosować	nie stosować

W przypadku tabletki o zwykłym uwalnianiu nie zaleca się stosowania dawek większych niż 2,5 mg na dobę, ponieważ nie powoduje to dalszego obniżenia ciśnienia, natomiast nasila działanie moczopędne².

W przypadku postaci o przedłużonym uwalnianiu podawanie dawek większych niż zalecane zwiększa wydalanie sodu z moczem, nie nasilając działania przeciwnadciśnieniowego. Lek zwykle przyjmuje się rano, niezależnie od posiłków¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania indapamidu

Ciężka niewydolność nerek

Indapamid jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek. Dla tabletki o zwykłym uwalnianiu granicę tę wyznacza bezmocz², a dla postaci o przedłużonym uwalnianiu przesączanie kłębuszkowe (GFR) poniżej 10 ml/min¹.

⚠ Encefalopatia wątrobowa i ciężkie zaburzenia czynności wątroby

Indapamid jest przeciwwskazany w encefalopatii wątrobowej oraz ciężkich zaburzeniach czynności wątroby². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność wątroby przebiegająca z zaburzeniami równowagi wodno-elektrolitowej, w tym stany przedśpiączkowe i śpiączka wątrobowa¹.

Hipokaliemia

Istniejąca hipokaliemia jest przeciwwskazaniem do stosowania indapamidu^2,1.

⚠ Świeży udar niedokrwienny mózgu

Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu przeciwwskazaniem jest świeży udar niedokrwienny mózgu¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu indapamidu

⚠ Ryzyko encefalopatii wątrobowej

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leki moczopędne działające podobnie do tiazydów mogą przyspieszać rozwój encefalopatii wątrobowej, szczególnie przy zaburzeniach równowagi elektrolitowej. W razie wystąpienia jej objawów stosowanie leku należy natychmiast przerwać^2,1.

Kontrola stężenia potasu

Utrata potasu z hipokaliemią jest głównym ryzykiem związanym ze stosowaniem indapamidu. Stężenie potasu w osoczu należy oznaczyć w pierwszym tygodniu leczenia, a następnie kontrolować okresowo, szczególnie u osób w podeszłym wieku, niedożywionych, z marskością wątroby, chorobą wieńcową i niewydolnością serca. Hipokaliemia zwiększa kardiotoksyczność preparatów naparstnicy oraz ryzyko zaburzeń rytmu serca, w tym potencjalnie śmiertelnego częstoskurczu typu torsade de pointes, zwłaszcza u pacjentów z wydłużonym odstępem QT².

Kontrola stężenia sodu

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić stężenie sodu w osoczu, a następnie regularnie je kontrolować, ponieważ każde leczenie moczopędne może powodować hiponatremię, początkowo bezobjawową. Częstsza kontrola jest konieczna u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z marskością wątroby².

Stężenie magnezu

Indapamid, podobnie jak inne leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, zwiększa wydalanie magnezu z moczem, co może powodować hipomagnezemię^2,1.

Stężenie wapnia i nadczynność przytarczyc

Indapamid może zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczna hiperkalcemia może być skutkiem nierozpoznanej nadczynności przytarczyc i wymaga przerwania leczenia oraz oceny czynności przytarczyc².

Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą, szczególnie ze współistniejącą hipokaliemią, należy monitorować stężenie glukozy we krwi².

Kwas moczowy i dna moczanowa

U pacjentów z hiperurykemią lub dną moczanową (także przebytą) stosowanie indapamidu może zwiększać stężenie kwasu moczowego w osoczu i częstość napadów dny^2,1.

Czynność nerek

Indapamid jest w pełni skuteczny tylko przy prawidłowej lub minimalnie zaburzonej czynności nerek. Hipowolemia wtórna do utraty wody i sodu na początku leczenia może zmniejszać przesączanie kłębuszkowe i nasilać istniejącą niewydolność nerek, dlatego u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek lek należy stosować ostrożnie^2,1.

Nadwrażliwość na światło

Opisywano przypadki nadwrażliwości na światło podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych i leków o podobnym działaniu. W razie jej wystąpienia zaleca się odstawienie leku, a przy konieczności ponownego stosowania ochronę skóry przed promieniowaniem słonecznym i UVA².

Ostra jaskra zamkniętego kąta i krótkowzroczność

Sulfonamidy i ich pochodne mogą wywołać nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy, takie jak nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia, a nieleczona jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawą leczenia jest jak najszybsze odstawienie produktu^2,1.

Toczeń rumieniowaty układowy

Indapamid może nasilać objawy tocznia rumieniowatego układowego lub powodować nawrót choroby, dlatego u tych pacjentów należy zachować ostrożność¹.

Zawartość laktozy

Postać o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę i nie powinna być stosowana u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy¹.

Sportowcy

Indapamid może powodować dodatnie wyniki testów antydopingowych u sportowców².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Podczas stosowania indapamidu, zwłaszcza na początku leczenia lub w trakcie leczenia skojarzonego, mogą wystąpić objawy związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego, które zaburzają sprawność psychofizyczną i zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługiwania maszyn^2,1.

Interakcje indapamidu

Lit + indapamid

Leki moczopędne mogą zwiększać stężenie litu w osoczu i nasilać ryzyko objawów przedawkowania, dlatego jednoczesnego stosowania nie zaleca się, a przy konieczności wymagana jest kontrola stężenia litu i dostosowanie dawki^2,1.

⚠ Leki wydłużające odstęp QT i wywołujące torsade de pointes + indapamid

Leki wpływające na rytm serca, takie jak leki przeciwarytmiczne grupy Ia i III, niektóre leki przeciwpsychotyczne, erytromycyna podawana dożylnie, halofantryna, pentamidyna, sultopryd i winkamina, w skojarzeniu z indapamidem zwiększają ryzyko arytmii komorowych, szczególnie torsade de pointes, do czego predysponuje hipokaliemia. Należy kontrolować stężenie elektrolitów i zapis EKG, a przy hipokaliemii stosować leki niepowodujące tego ryzyka^2,1.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i duże dawki salicylanów + indapamid

Niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym selektywne inhibitory COX-2, oraz duże dawki salicylanów mogą zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie indapamidu i zwiększać ryzyko ostrej niewydolności nerek u pacjentów odwodnionych. Od początku leczenia należy kontrolować stan nawodnienia i czynność nerek^2,1.

Inhibitory konwertazy angiotensyny + indapamid

Rozpoczęcie stosowania inhibitorów ACE u pacjentów z niedoborem sodu wiąże się z ryzykiem nagłej hipotensji oraz ostrej niewydolności nerek. Zaleca się odstawienie leku moczopędnego na 3 dni przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE albo rozpoczynanie od małych dawek, z kontrolą czynności nerek w pierwszych tygodniach^2,1.

Glikozydy naparstnicy + indapamid

Hipokaliemia i hipomagnezemia nasilają toksyczne działanie glikozydów naparstnicy, dlatego należy monitorować stężenie potasu i magnezu w osoczu oraz zapis EKG^2,1.

Inne leki hipokaliemizujące + indapamid

Amfoterycyna B podawana dożylnie, glikokortykosteroidy i mineralokortykosteroidy podawane ogólnie, tetrakozaktyd oraz leki przeczyszczające pobudzające perystaltykę zwiększają ryzyko hipokaliemii (działanie addycyjne). Należy monitorować stężenie potasu i stosować leki przeczyszczające niepobudzające perystaltyki^2,1.

Leki moczopędne oszczędzające potas + indapamid

Skojarzenie z amilorydem, spironolaktonem lub triamterenem, korzystne dla niektórych pacjentów, nie eliminuje ryzyka hipokaliemii ani hiperkaliemii, zwłaszcza u chorych na cukrzycę lub z niewydolnością nerek. Należy kontrolować stężenie potasu w osoczu i EKG^2,1.

Baklofen + indapamid

Baklofen nasila przeciwnadciśnieniowe działanie indapamidu, dlatego należy nawodnić pacjenta i kontrolować czynność nerek na początku leczenia^2,1.

Metformina + indapamid

Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej wskutek możliwej czynnościowej niewydolności nerek. Nie należy stosować metforminy, gdy stężenie kreatyniny w surowicy przekracza 15 mg/l u mężczyzn oraz 12 mg/l u kobiet^2,1.

Środki cieniujące zawierające jod + indapamid

Odwodnienie spowodowane lekami moczopędnymi zwiększa ryzyko ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza po dużych dawkach jodowego środka cieniującego. Przed jego zastosowaniem należy dobrze nawodnić pacjenta^2,1.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki + indapamid

Leki te nasilają działanie hipotensyjne indapamidu i zwiększają ryzyko hipotonii ortostatycznej (działanie addycyjne)^2,1.

Sole wapnia + indapamid

Indapamid spowalnia wydalanie wapnia z moczem i może powodować hiperkalcemię, a podawanie dużych dawek soli wapnia grozi wystąpieniem zespołu mleczno-alkalicznego^2,1.

Cyklosporyna i takrolimus + indapamid

Podczas jednoczesnego stosowania może zwiększyć się stężenie kreatyniny w osoczu, bez zmiany stężenia cyklosporyny, nawet bez utraty wody lub sodu^2,1.

Kortykosteroidy i tetrakozaktyd + indapamid

Kortykosteroidy i tetrakozaktyd podawane ogólnie zmniejszają działanie hipotensyjne indapamidu wskutek retencji sodu i wody².

Działania niepożądane indapamidu

Hipokaliemia i zaburzenia elektrolitowe

Hipokaliemia jest działaniem częstym (), hiponatremia niezbyt częstym (), a hipochloremia i hipomagnezemia występują rzadko ()². Hiperkalcemia jest działaniem bardzo rzadkim ()². W badaniu porównującym postać o przedłużonym uwalnianiu z tabletką konwencjonalną hipokaliemię obserwowano bardzo często (), przy czym rzadziej dla postaci o przedłużonym uwalnianiu (u 11, 18 i 14% pacjentów, odpowiednio dla dawek 1,5, 2,0 i 2,5 mg) niż dla tabletki o zwykłym uwalnianiu 2,5 mg (u 29% pacjentów)¹.

⚠ Zaburzenia rytmu serca i torsade de pointes

Zaburzenia rytmu serca i niedociśnienie tętnicze są działaniem bardzo rzadkim (), a częstoskurcz typu torsade de pointes, potencjalnie śmiertelny, ma nieznaną częstość ()². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu opisywano także uczucie kołatania serca, hipotonię ortostatyczną i przedwczesne skurcze komorowe¹.

Reakcje skórne i nadwrażliwość

Wysypki plamkowo-grudkowe są działaniem częstym (), plamica niezbyt częstym (), a obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka występują bardzo rzadko ()². Reakcje nadwrażliwości dotyczą głównie skóry, zwłaszcza u osób skłonnych do alergii i reakcji astmatycznych, a możliwe jest nasilenie objawów współistniejącego tocznia rumieniowatego układowego, o nieznanej częstości ()². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu opisywano rumień, pokrzywkę, świąd i zapalenie naczyń¹.

⚠ Ciężkie reakcje skórne

Martwica toksyczno-rozpływna naskórka oraz zespół Stevensa-Johnsona występują bardzo rzadko ()².

⚠ Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Trombocytopenia, leukopenia, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna i niedokrwistość hemolityczna są dla tabletki o zwykłym uwalnianiu działaniem bardzo rzadkim ()², a dla postaci o przedłużonym uwalnianiu opisano je jako występujące rzadko ()¹.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Wymioty są działaniem niezbyt częstym (), a nudności, zaparcia i suchość w jamie ustnej występują rzadko ()². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu opisywano dodatkowo biegunki, bóle brzucha i utratę apetytu¹.

⚠ Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki jest dla tabletki o zwykłym uwalnianiu działaniem bardzo rzadkim ()².

⚠ Zaburzenia wątroby

Zaburzenia czynności wątroby są działaniem bardzo rzadkim (), a możliwość rozwoju encefalopatii wątrobowej w przebiegu niewydolności wątroby oraz zapalenie wątroby mają nieznaną częstość ()².

Zaburzenia układu nerwowego

Zawroty głowy, uczucie zmęczenia, bóle głowy i parestezje są działaniem rzadkim (), a omdlenie ma nieznaną częstość ()². Dla postaci o przedłużonym uwalnianiu opisywano dodatkowo zaburzenia nastroju¹.

Zaburzenia oka

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką ma nieznaną częstość ()^2,1.

Zaburzenia nerek

Niewydolność nerek jest dla tabletki o zwykłym uwalnianiu działaniem bardzo rzadkim ()².

Zaburzenia erekcji

Zaburzenia erekcji są działaniem niezbyt częstym ()^2,1.

Badania diagnostyczne

Wydłużony odstęp QT w elektrokardiogramie, zwiększone stężenie glukozy i kwasu moczowego we krwi oraz zwiększona aktywność enzymów wątrobowych mają nieznaną częstość ()².

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a indapamid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych należy unikać stosowania leków moczopędnych u kobiet w ciąży i nigdy nie stosować ich w leczeniu fizjologicznych obrzęków ciążowych, ponieważ mogą powodować niedokrwienie płodowo-łożyskowe z ryzykiem zaburzenia wzrostu płodu². Postać o przedłużonym uwalnianiu można podawać kobietom w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności¹.

Karmienie piersią a indapamid

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych indapamid przenika do mleka kobiecego, dlatego nie zaleca się jego stosowania w okresie karmienia piersią^2,1.

Produkty handlowe z indapamidem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Diuresin SR	tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu 1,5 mg	Rp
Indapen	tabletki powlekane 2,5 mg	Rp