Nebiwolol

Wybiórczy lek blokujący receptory beta1-adrenergiczne (beta-adrenolityk kardioselektywny) trzeciej generacji, który dodatkowo łagodnie rozszerza naczynia krwionośne poprzez oddziaływanie na szlak L-argininy i tlenku azotu. Dostępny wyłącznie na receptę, w tabletkach doustnych, w preparatach jednoskładnikowych. Stosowany w nadciśnieniu tętniczym, w przewlekłej niewydolności serca u pacjentów w podeszłym wieku oraz, zależnie od preparatu, w stabilnej chorobie wieńcowej.

Działanie nebiwololu

Nebiwolol należy do leków blokujących receptory beta-adrenergiczne i różni się od starszych beta-adrenolityków wysoką wybiórczością wobec receptorów beta1 oraz dodatkowym, łagodnym działaniem rozszerzającym naczynia. Zwalnia czynność serca i obniża ciśnienie tętnicze w spoczynku i podczas wysiłku, a jego działanie przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się podczas długotrwałego leczenia. Podaje się go raz na dobę.

Nebiwolol jest mieszaniną racemiczną dwóch enancjomerów. Enancjomerowi SRRR (d-nebiwolol) przypisuje się kompetycyjną i wybiórczą blokadę receptorów beta-adrenergicznych, natomiast działanie rozszerzające naczynia wynika z oddziaływania na szlak przemian L-argininy i tlenku azotu.

Farmakologia

Nebiwolol jest wybiórczym antagonistą receptorów beta1-adrenergicznych, który w dawkach leczniczych nie wykazuje antagonizmu wobec receptorów alfa-adrenergicznych, nie ma wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej ani działania stabilizującego błonę komórkową. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zmniejsza układowy opór naczyniowy i nasila zależne od tlenku azotu rozszerzenie naczyń w reakcji na acetylocholinę, które jest osłabione przy dysfunkcji śródbłonka¹.

W badaniu oceniającym śmiertelność i chorobowość z udziałem 2128 pacjentów w wieku 70 lat lub starszych ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca dodanie nebiwololu do leczenia standardowego istotnie wydłużyło czas do zgonu lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych, ze względnym zmniejszeniem ryzyka o 14% (zmniejszenie bezwzględne 4,2%). Obserwowano też mniej nagłych zgonów (4,1% wobec 6,6%)².

Farmakokinetyka

Oba enancjomery nebiwololu są szybko wchłaniane po podaniu doustnym, a pokarm nie wpływa na wchłanianie, dlatego lek można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku.

Nebiwolol jest w dużym stopniu metabolizowany w wątrobie, częściowo do czynnych hydroksymetabolitów, między innymi na drodze hydroksylacji zależnej od izoenzymu CYP2D6, który podlega genetycznemu polimorfizmowi. Z tego powodu biodostępność wynosi około 12% u osób szybko metabolizujących i jest niemal całkowita u osób wolno metabolizujących, a dawkę należy dobierać indywidualnie¹.

W osoczu oba enancjomery wiążą się głównie z albuminami w około 98%, a objętość dystrybucji wynosi od 10,1 do 39,4 l/kg. Okres półtrwania w fazie eliminacji enancjomerów nebiwololu u osób szybko metabolizujących wynosi średnio 10 godzin, a hydroksymetabolitów około 24 godzin, natomiast u osób wolno metabolizujących jest odpowiednio od 3 do 5 razy oraz około dwa razy dłuższy.

Wydalanie zachodzi w ciągu tygodnia od podania w 38% z moczem i w 48% z kałem, przy czym mniej niż 0,5% dawki jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej².

Wskazania leków z nebiwololem

Wszystkie preparaty nebiwololu są dostępne wyłącznie na receptę i mają dwa wspólne wskazania: leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego oraz leczenie łagodnej i umiarkowanej stabilnej przewlekłej niewydolności serca, jako uzupełnienie standardowej terapii u pacjentów w podeszłym wieku (w wieku 70 lat lub starszych)¹.

Preparat Nedal jest dodatkowo wskazany w leczeniu objawowym stabilnej choroby wieńcowej serca².

Dawkowanie nebiwololu

Grupa / wskazanie	Dawka (raz na dobę)	Maksymalnie na dobę
Nadciśnienie tętnicze, dorośli	5 mg	5 mg
Nadciśnienie, niewydolność nerek	początkowo 2,5 mg, w razie potrzeby do 5 mg	5 mg
Nadciśnienie, pacjenci w wieku powyżej 65 lat	początkowo 2,5 mg, w razie potrzeby do 5 mg	5 mg
Przewlekła niewydolność serca	zwiększać co 1–2 tygodnie: 1,25 mg → 2,5 mg → 5 mg → 10 mg	10 mg
Stabilna choroba wieńcowa (tylko Nedal)	zwiększać co 1–2 tygodnie: 1,25 mg → 2,5 mg → 5 mg → 10 mg	10 mg
Niewydolność wątroby	nie stosować (przeciwwskazane)	–
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

W nadciśnieniu tętniczym działanie obniżające ciśnienie występuje po 1–2 tygodniach leczenia, a w rzadkich przypadkach optymalny efekt pojawia się dopiero po 4 tygodniach¹.

Leczenie przewlekłej niewydolności serca oraz stabilnej choroby wieńcowej rozpoczyna się od stopniowego zwiększania dawki, a rozpoczęcie leczenia i każde zwiększenie dawki powinno odbywać się pod nadzorem doświadczonego lekarza, trwającym co najmniej 2 godziny. Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia, ponieważ może to prowadzić do przejściowego nasilenia niewydolności serca, dlatego jeśli przerwanie jest konieczne, dawkę zmniejsza się stopniowo, o połowę co tydzień².

Tabletkę lub jej części połyka się, popijając wystarczającą ilością płynu. Tabletki obu preparatów można podzielić na cztery równe części¹.

Istotne przeciwwskazania do stosowania nebiwololu

Niewydolność wątroby

Nebiwolol jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością wątroby lub zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ dane dotyczące stosowania w tej grupie są ograniczone¹.

Ostra i niewyrównana niewydolność serca

Nebiwolol jest przeciwwskazany w ostrej niewydolności serca, wstrząsie kardiogennym oraz w epizodach niewyrównanej niewydolności serca wymagających dożylnego podawania leków o działaniu inotropowym dodatnim².

Bradykardia i zaburzenia przewodzenia

Nebiwolol jest przeciwwskazany u pacjentów z bradykardią (czynność serca poniżej 60 uderzeń na minutę przed rozpoczęciem leczenia), z zespołem chorego węzła zatokowego, w tym z blokiem zatokowo-przedsionkowym, oraz z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego i trzeciego stopnia bez wszczepionego stymulatora¹.

Skurcz oskrzeli lub astma oskrzelowa w wywiadzie

Nebiwolol jest przeciwwskazany u pacjentów, u których w wywiadzie występowały stany skurczowe oskrzeli lub astma oskrzelowa¹.

Niedociśnienie i ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego

Nebiwolol jest przeciwwskazany przy niedociśnieniu tętniczym (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mmHg) oraz w ciężkich zaburzeniach krążenia obwodowego².

Nieleczony guz chromochłonny nadnerczy i kwasica metaboliczna

Nebiwolol jest przeciwwskazany u pacjentów z nieleczonym guzem chromochłonnym nadnerczy oraz w kwasicy metabolicznej¹.

Jednoczesne stosowanie floktafeniny lub sultoprydu

Zgodnie z charakterystyką preparatu Nedal nebiwolol jest przeciwwskazany podczas jednoczesnego stosowania floktafeniny oraz sultoprydu².

Środki ostrożności przy wydawaniu nebiwololu

Nienagłe odstawianie leku

Leczenia nebiwololem nie należy przerywać nagle, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, u których lek odstawia się stopniowo przez ponad 1–2 tygodnie, aby zapobiec zaostrzeniu dławicy piersiowej. Nagłe odstawienie beta-adrenolityku może nasilić objawy również w nadczynności tarczycy².

Bradykardia

Beta-adrenolityki mogą wywoływać bradykardię, dlatego jeśli czynność serca w spoczynku spada poniżej 50–55 uderzeń na minutę lub pacjent odczuwa objawy bradykardii, dawkę nebiwololu należy zmniejszyć¹.

Przewlekłe obturacyjne choroby płuc

U pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie, ponieważ mogą one nasilać skurcz dróg oddechowych¹.

Cukrzyca i maskowanie objawów hipoglikemii

Nebiwolol nie wpływa na stężenie glukozy, jednak u pacjentów z cukrzycą należy zachować ostrożność, ponieważ może maskować niektóre objawy hipoglikemii, takie jak tachykardia i kołatanie serca. Pacjentom z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi¹.

Reakcje anafilaktyczne i łuszczyca

Beta-adrenolityki mogą zwiększać wrażliwość na alergeny oraz nasilać ciężkość reakcji anafilaktycznych, a u pacjentów z łuszczycą w wywiadzie decyzję o ich zastosowaniu należy podejmować po dokładnym rozważeniu².

Znieczulenie ogólne

Jeśli blokada receptorów beta-adrenergicznych ma zostać przerwana przed zabiegiem chirurgicznym, podawanie nebiwololu należy zakończyć co najmniej 24 godziny przed zabiegiem, a anestezjologa poinformować o przyjmowaniu leku¹.

Zawartość laktozy

Preparaty zawierają laktozę, dlatego nie powinni ich przyjmować pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Nie przeprowadzono badań nad wpływem nebiwololu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, a badania farmakodynamiczne wykazały, że lek nie wpływa na czynności psychomotoryczne. Podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn należy jednak pamiętać o możliwości sporadycznego występowania zawrotów głowy i zmęczenia¹.

Interakcje nebiwololu

Floktafenina lub sultopryd + nebiwolol

Zgodnie z charakterystyką preparatu Nedal jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane, ponieważ beta-adrenolityki mogą blokować wyrównawcze reakcje sercowo-naczyniowe związane z niedociśnieniem lub wstrząsem wywołanym przez floktafeninę, a skojarzenie z sultoprydem zwiększa ryzyko arytmii komorowej².

Leki przeciwarytmiczne klasy I + nebiwolol

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwarytmicznymi klasy I (chinidyna, hydrochinidyna, cybenzolina, flekainid, dyzopiramid, lidokaina, meksyletyna, propafenon) nie jest zalecane, ponieważ może nasilić wpływ na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz ujemne działanie inotropowe¹.

Werapamil i diltiazem + nebiwolol

Jednoczesne stosowanie z antagonistami wapnia typu werapamilu i diltiazemu nie jest zalecane z powodu ujemnego wpływu na kurczliwość i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, a dożylne podanie werapamilu pacjentowi leczonemu beta-adrenolitykiem może prowadzić do ciężkiego niedociśnienia i bloku przedsionkowo-komorowego¹.

Leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo + nebiwolol

Jednoczesne stosowanie leków działających ośrodkowo (klonidyna, guanfacyna, moksonidyna, metylodopa, rylmenidyna) nie jest zalecane, ponieważ może nasilić niewydolność serca przez zmniejszenie napięcia współczulnego, a nagłe odstawienie tych leków, zwłaszcza przed przerwaniem leczenia beta-adrenolitykiem, zwiększa ryzyko nadciśnienia z odbicia².

Amiodaron + nebiwolol

Skojarzenie z amiodaronem (lek przeciwarytmiczny klasy III) wymaga ostrożności, ponieważ może nasilić wpływ na czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego¹.

Środki do znieczulenia ogólnego + nebiwolol

Jednoczesne podawanie halogenowych wziewnych środków do znieczulenia ogólnego może tłumić odruchową tachykardię i zwiększać ryzyko niedociśnienia, dlatego należy unikać nagłego odstawienia beta-adrenolityku i poinformować anestezjologa o leczeniu².

Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe + nebiwolol

Choć nebiwolol nie wpływa na stężenie glukozy, jednoczesne stosowanie może maskować niektóre objawy hipoglikemii (kołatanie serca, tachykardia), a skojarzenie z pochodnymi sulfonylomocznika może zwiększać ryzyko ciężkiej hipoglikemii¹.

Antagoniści wapnia typu dihydropirydyny + nebiwolol

Jednoczesne stosowanie z pochodnymi dihydropirydyny (amlodypina, felodypina, lacydypina, nifedypina, nikardypina, nimodypina, nitrendypina) może zwiększać ryzyko niedociśnienia oraz, u pacjentów z niewydolnością serca, dalszego pogorszenia czynności skurczowej komór².

Inhibitory CYP2D6 + nebiwolol

Ponieważ w metabolizmie nebiwololu bierze udział izoenzym CYP2D6, substancje hamujące ten enzym (zwłaszcza paroksetyna, fluoksetyna, tiorydazyna, chinidyna, terbinafina, bupropion, chlorochina i lewomepromazyna) mogą zwiększać stężenie nebiwololu w osoczu, a wraz z nim ryzyko bradykardii i innych działań niepożądanych¹.

Meflochina + nebiwolol

Zgodnie z charakterystyką preparatu Nedal jednoczesne przyjmowanie meflochiny z beta-adrenolitykiem może teoretycznie przyczyniać się do wydłużenia odstępu QT².

Leki sympatykomimetyczne + nebiwolol

Jednoczesne stosowanie leków sympatykomimetycznych może osłabiać działanie beta-adrenolityków, a beta-adrenolityki mogą prowadzić do niehamowanej aktywności alfa-adrenergicznej tych leków, z ryzykiem nadciśnienia, ciężkiej bradykardii i bloku serca².

Działania niepożądane nebiwololu

⚠ Bradykardia, niewydolność serca i zaburzenia przewodzenia

Bradykardia, niewydolność serca oraz spowolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego lub blok przedsionkowo-komorowy są w leczeniu nadciśnienia działaniem częstym (). W przewlekłej niewydolności serca w badaniu klinicznym bradykardia wystąpiła u około 11% pacjentów otrzymujących nebiwolol (wobec około 2% na placebo), a blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia u 1,4% pacjentów (wobec 0,9% na placebo)^1,2.

⚠ Skurcz oskrzeli i duszność

Duszność jest działaniem częstym (), natomiast skurcz oskrzeli występuje niezbyt często ()^1,2.

Niedociśnienie tętnicze i chromanie przestankowe

Niedociśnienie tętnicze oraz chromanie przestankowe lub jego nasilenie są działaniem niezbyt częstym (). W przewlekłej niewydolności serca ortostatyczne niedociśnienie tętnicze odnotowano u 2,1% pacjentów otrzymujących nebiwolol, w porównaniu do 1,0% pacjentów na placebo^2,1.

Zaburzenia neurologiczne i psychiczne

Bóle głowy, zawroty głowy i parestezje są działaniem częstym (), a omdlenia oraz koszmary senne i depresja występują niezbyt często ()^1,2.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Zaparcia, nudności i biegunka są działaniem częstym (), natomiast niestrawność, wzdęcia i wymioty występują niezbyt często ()^2,1.

Zaburzenia skóry i nasilenie łuszczycy

Świąd i wysypka rumieniowa są działaniem niezbyt częstym (), nasilenie łuszczycy jest bardzo rzadkie (), a pokrzywka ma nieznaną częstość ()^1,2.

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy i inne reakcje nadwrażliwości są działaniem o nieznanej częstości ()^2,1.

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia są działaniem niezbyt częstym ()^1,2.

Impotencja

Impotencja jest działaniem niezbyt częstym (). Charakterystyka preparatu Nedal dodaje, że dostępne dane przedkliniczne i kliniczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wskazują na mniejsze ryzyko zaburzeń erekcji podczas stosowania nebiwololu niż innych beta-adrenolityków^2,1.

Zmęczenie i obrzęk

Zmęczenie i obrzęk są działaniem częstym (). W przewlekłej niewydolności serca obrzęki kończyn dolnych odnotowano u 1,0% pacjentów otrzymujących nebiwolol, w porównaniu do 0,2% pacjentów na placebo^1,2.

Działania niepożądane opisywane dla innych beta-adrenolityków

Podczas stosowania niektórych leków blokujących receptory beta-adrenergiczne obserwowano także omamy, psychozy, splątanie, oziębienie i zasinienie kończyn, objaw Raynauda, suchość oczu oraz zespół oczno-śluzówkowo-skórny typowy dla praktololu^2,1.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a nebiwolol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nebiwololu nie należy stosować podczas ciąży, chyba że jest to wyraźnie konieczne. Działanie farmakologiczne leku może być szkodliwe dla ciąży, płodu lub noworodka, ponieważ beta-adrenolityki zmniejszają przepływ krwi przez łożysko, co wiąże się z opóźnieniem wzrostu, wewnątrzmacicznym obumarciem płodu, poronieniem lub porodem przedwczesnym, a u płodu i noworodka mogą wystąpić hipoglikemia i bradykardia. Jeśli leczenie uznano za konieczne, należy monitorować maciczno-łożyskowy przepływ krwi i rozwój płodu, a noworodka dokładnie obserwować przez pierwsze trzy dni¹.

Karmienie piersią a nebiwolol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie zaleca się karmienia piersią podczas przyjmowania nebiwololu. Badania na zwierzętach wykazały, że lek przenika do mleka, a większość beta-adrenolityków, zwłaszcza związki lipofilne, takie jak nebiwolol i jego czynne metabolity, przenika w zmiennych ilościach do mleka kobiecego².

Produkty handlowe z nebiwololem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Daneb	tabletki 5 mg	Rp
Nedal	tabletki 10 mg	Rp