Zolpidem

Lek nasenny z grupy pochodnych imidazopirydyny, działający podobnie do benzodiazepin (agonista receptora benzodiazepinowego), stosowany w krótkotrwałym leczeniu bezsenności u dorosłych. Wydawany wyłącznie na receptę, w preparatach jednoskładnikowych (tabletki powlekane 10 mg). Ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji, nadużywania i uzależnienia leczenie powinno trwać możliwie najkrócej, standardowo nie dłużej niż 4 tygodnie łącznie z okresem stopniowego odstawiania.

Działanie zolpidemu

Zolpidem jest lekiem nasennym o budowie imidazopirydyny, który mimo odmiennej struktury chemicznej działa podobnie do benzodiazepin, ponieważ nasila hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) w ośrodkowym układzie nerwowym. W odróżnieniu od klasycznych benzodiazepin wiąże się wybiórczo z jednym podtypem receptora, co przekłada się przede wszystkim na działanie nasenne, przy słabszym wpływie przeciwdrgawkowym, przeciwlękowym i zmniejszającym napięcie mięśni.

Lek działa natychmiast, dlatego przyjmuje się go bezpośrednio przed snem. Skraca czas zasypiania, zmniejsza liczbę przebudzeń nocnych, wydłuża czas snu i poprawia jego jakość.

Farmakologia

Zolpidem jest imidazopirydyną selektywnie wiążącą się z podtypem receptora omega-1 (nazywanym też podtypem benzodiazepinowym-1), który stanowi jednostkę alfa kompleksu receptora GABA-A. Podczas gdy benzodiazepiny wiążą się nieselektywnie ze wszystkimi trzema podtypami receptora omega, zolpidem wykazuje zdolność selektywnego wiązania z podtypem omega-1, a modulacja przepływu jonów chlorkowych przez ten receptor prowadzi do swoistego działania sedatywnego¹.

Uspokajające działanie zolpidemu występuje w dawkach mniejszych niż dawki konieczne do wystąpienia działania przeciwdrgawkowego, zmniejszającego napięcie mięśni szkieletowych i przeciwlękowego. U ludzi lek wydłuża zarówno fazę II snu, jak i fazę snu głębokiego (faza III i IV), a w zalecanych dawkach nie wpływa na czas trwania fazy REM. Przekonujące dowody skuteczności uzyskano jedynie dla dawki 10 mg².

Farmakokinetyka

Po podaniu doustnym biodostępność wynosi około 70%, a stężenie maksymalne (C_max) we krwi występuje po 0,5 do 3 godzin. W zakresie dawek terapeutycznych zolpidem wykazuje liniową farmakokinetykę¹.

Wiązanie z białkami osocza wynosi około 92%, a objętość dystrybucji u dorosłych około 0,54 l/kg.

Zolpidem podlega metabolizmowi w wątrobie i jest wydalany w postaci nieaktywnych metabolitów, głównie z moczem (około 60%) i kałem (około 40%), nie indukując enzymów wątrobowych. Okres półtrwania (t_½) wynosi około 2,4 godziny (w zakresie od 0,7 do 3,5 godziny)².

U pacjentów w podeszłym wieku klirens wątrobowy jest zmniejszony, a maksymalne stężenie we krwi większe o około 50%. U pacjentów z niewydolnością wątroby biodostępność zwiększa się, a okres półtrwania wydłuża się do około 10 godzin. Zolpidem nie jest usuwany z organizmu za pomocą hemodializy¹.

Wskazania leków z zolpidemem

Zolpidem, dostępny wyłącznie na receptę, jest wskazany w krótkotrwałym leczeniu bezsenności u dorosłych w przypadkach, gdy bezsenność powoduje u pacjenta uniemożliwiające funkcjonowanie osłabienie lub dotkliwe cierpienie^1,2.

Nie zaleca się długotrwałego stosowania. Leczenie powinno trwać możliwie najkrócej, a czas stosowania nie powinien przekraczać 4 tygodni, włącznie z okresem stopniowego zmniejszania dawki. Ewentualne wydłużenie leczenia ponad zalecany czas wymaga ponownej oceny stanu klinicznego pacjenta ze względu na wzrost ryzyka nadużywania i rozwoju uzależnienia wraz z długością leczenia².

Dawkowanie zolpidemu

Grupa	Dawka (raz na dobę, przed snem)	Maksymalnie na dobę
Dorośli	10 mg	10 mg
Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni	5 mg	10 mg
Zaburzenia czynności wątroby (dawka początkowa)	5 mg, u dorosłych poniżej 65 lat możliwe zwiększenie do 10 mg	10 mg
Dzieci i młodzież poniżej 18 lat	nie stosować	–

Produkt leczniczy działa natychmiast, dlatego należy go przyjąć bezpośrednio przed udaniem się na spoczynek lub po położeniu się. Lek przyjmuje się w pojedynczej dawce i nie należy przyjmować kolejnej dawki tej samej nocy. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową i nie przekraczać 10 mg¹.

U pacjentów w podeszłym wieku lub osłabionych, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na zolpidem, zaleca się dawkę 5 mg (połowa tabletki)².

Istotne przeciwwskazania do stosowania zolpidemu

Ciężka niewydolność wątroby

Zolpidem jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, u których jego stosowanie może prowadzić do encefalopatii^1,2.

Zespół bezdechu sennego

Zolpidem jest przeciwwskazany u pacjentów z zespołem bezdechu sennego^1,2.

Ostra lub ciężka niewydolność oddechowa

Zolpidem jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą i (lub) ciężką niewydolnością oddechową, ponieważ leki nasenne mogą hamować czynność ośrodka oddechowego^1,2.

Miastenia

Zolpidem jest przeciwwskazany u pacjentów z miastenią (myasthenia gravis)^1,2.

Złożone zachowania w czasie snu w wywiadzie

Charakterystyka produktu Stilnox wskazuje jako przeciwwskazanie wcześniejsze wystąpienie złożonych zachowań w czasie snu po zażyciu zolpidemu, takich jak chodzenie czy prowadzenie pojazdu we śnie¹.

Środki ostrożności przy wydawaniu zolpidemu

Ryzyko uzależnienia i tolerancji

Stosowanie zolpidemu może prowadzić do rozwoju nadużywania oraz uzależnienia psychicznego lub fizycznego, a ryzyko to zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia. Przypadki uzależnienia zgłaszano częściej przy stosowaniu dłuższym niż 4 tygodnie, a szczególną ostrożność należy zachować u osób nadużywających alkoholu, substancji psychotropowych lub leków obecnie albo w wywiadzie. Przy stosowaniu dłużej niż kilka tygodni może też wystąpić zmniejszenie działania nasennego (tolerancja)².

Somnambulizm i złożone zachowania w czasie snu

U pacjentów, którzy przyjęli zolpidem i nie obudzili się całkowicie, mogą wystąpić chodzenie we śnie oraz podobne zaburzenia zachowania, takie jak prowadzenie pojazdu we śnie, przygotowywanie i spożywanie jedzenia, rozmowy telefoniczne lub stosunki seksualne we śnie, z niepamięcią tych czynności. Ryzyko takich zachowań zwiększa spożycie alkoholu, przyjęcie innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy oraz stosowanie dawek przekraczających maksymalną zalecaną. Charakterystyka produktu Stilnox podaje, że zdarzenia te mogą wystąpić po pierwszym lub każdym późniejszym przyjęciu leku, i zaleca natychmiastowe przerwanie leczenia w razie ich wystąpienia ze względu na zagrożenie dla pacjenta i otoczenia¹. Charakterystyka produktu Hypnogen zaleca przerwanie stosowania zolpidemu u pacjentów zgłaszających takie zachowania, na przykład prowadzenie pojazdu we śnie².

Zaburzenia psychoruchowe dnia następnego

Zolpidem, jak inne leki nasenne, działa hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, przez co może powodować zaburzenia psychoruchowe następnego dnia, w tym upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów. Ryzyko to jest większe, gdy lek przyjęto w czasie krótszym niż 8 godzin przed czynnościami wymagającymi przytomności umysłu, gdy zastosowano dawkę większą niż zalecana lub gdy zolpidem połączono z innymi lekami hamującymi ośrodkowy układ nerwowy, produktami zwiększającymi jego stężenie we krwi, alkoholem albo substancjami niedozwolonymi².

Jednoczesne stosowanie opioidów

Jednoczesne stosowanie zolpidemu z opioidami może powodować uspokojenie, depresję oddechową, śpiączkę, a nawet śmierć. Takie skojarzenie należy stosować tylko u pacjentów, u których alternatywne sposoby leczenia są niewystarczające, w najmniejszych skutecznych dawkach i przez możliwie najkrótszy czas, monitorując objawy depresji oddechowej i uspokojenia¹.

Niewydolność oddechowa

Ponieważ leki nasenne mogą hamować czynność ośrodka oddechowego, należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowej².

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ze względu na zmniejszony klirens i metabolizm zolpidemu, należy zmniejszyć dawkę początkową do 5 mg, a u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby leku nie należy stosować z uwagi na ryzyko encefalopatii¹.

Niepamięć następcza i ryzyko upadków

Leki uspokajające i nasenne mogą powodować niepamięć następczą, występującą najczęściej w ciągu kilku godzin po zażyciu, dlatego pacjentowi należy zapewnić możliwość nieprzerwanego 8-godzinnego snu. Ze względu na właściwości farmakologiczne zolpidem może wywoływać senność i zaburzenia świadomości, co może prowadzić do upadków i ciężkich obrażeń, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku².

Depresja i ryzyko samobójcze

U pacjentów z objawami depresji zolpidem należy stosować ostrożnie, ponieważ w tej grupie mogą występować skłonności samobójcze, a wcześniej istniejąca depresja może się ujawnić podczas leczenia. Lekarz powinien przepisywać najmniejszą dawkę, aby zapobiec celowemu przedawkowaniu, a w razie utrzymywania się bezsenności pacjenta należy ponownie zbadać¹.

Nawrót bezsenności z odbicia

Po zaprzestaniu leczenia może wystąpić przemijający zespół nawrotu bezsenności w nasilonej postaci, któremu mogą towarzyszyć zmiany nastroju, niepokój i lęk. Pacjenta należy poinformować o takiej możliwości. W przypadku uzależnienia fizycznego nagłe przerwanie leczenia wiąże się z objawami zespołu odstawienia².

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Zolpidem ma duży wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy ostrzec kierowców i operatorów maszyn o ryzyku senności, wydłużenia czasu reakcji, zawrotów głowy, ospałości, niewyraźnego lub podwójnego widzenia oraz zmniejszonej czujności i upośledzenia zdolności prowadzenia pojazdu rano następnego dnia. Zaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów oraz zachowania takie jak zaśnięcie za kierownicą występowały już podczas monoterapii w dawkach terapeutycznych, dlatego zaleca się co najmniej 8-godzinny odpoczynek między przyjęciem leku a prowadzeniem pojazdu, obsługą maszyn i pracą na wysokościach¹.

Interakcje zolpidemu

Alkohol + zolpidem

Jednoczesne spożywanie alkoholu może nasilać uspokajające działanie zolpidemu i zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługiwania maszyn, dlatego takiego połączenia się nie zaleca¹.

Leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy + zolpidem

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwpsychotycznymi, nasennymi, przeciwlękowymi lub uspokajającymi, przeciwdepresyjnymi, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, przeciwpadaczkowymi, znieczulającymi oraz przeciwhistaminowymi o działaniu uspokajającym może nasilać hamujący wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, zwiększając senność i zaburzenia psychoruchowe następnego dnia, w tym upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów².

Opioidy + zolpidem

Jednoczesne stosowanie zolpidemu z opioidami zwiększa ryzyko uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci wskutek nasilenia depresyjnego działania na ośrodkowy układ nerwowy, dlatego dawkę i czas takiego leczenia należy ograniczyć. Nasilenie euforii po jednoczesnym podaniu opioidowych leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju uzależnienia psychicznego¹.

Leki przeciwdepresyjne + zolpidem

U pacjentów przyjmujących zolpidem z lekami przeciwdepresyjnymi, w tym z bupropionem, dezypraminą, fluoksetyną, sertraliną oraz wenlafaksyną, odnotowano pojedyncze przypadki omamów wzrokowych².

Induktory CYP3A4 (ryfampicyna, dziurawiec) + zolpidem

Zolpidem jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i CYP1A2, dlatego induktory CYP3A4, takie jak ryfampicyna i ziele dziurawca zwyczajnego, zmniejszają jego działanie farmakodynamiczne. W przypadku dziurawca wykazano zmniejszenie wartości C_max oraz AUC zolpidemu (odpowiednio o 33,7% oraz 30,0%), co obniża jego stężenie we krwi, w związku z czym jednoczesnego stosowania się nie zaleca¹.

Inhibitory CYP3A4 (ketokonazol) + zolpidem

Ketokonazol, silny inhibitor CYP3A4, wydłuża okres półtrwania zolpidemu w fazie eliminacji i zwiększa jego całkowite AUC 1,83 razy, co może nasilać działanie sedatywne. Standardowe dostosowanie dawki nie jest uważane za konieczne, ale pacjentów należy uprzedzić o możliwym nasileniu działania uspokajającego. Jednoczesne podawanie itrakonazolu nie modyfikowało w istotny sposób farmakokinetyki ani farmakodynamiki zolpidemu².

Fluwoksamina + zolpidem

Jednoczesne przyjmowanie fluwoksaminy może zwiększać stężenie zolpidemu we krwi, dlatego takiego połączenia się nie zaleca¹.

Cyprofloksacyna + zolpidem

Jednoczesne stosowanie cyprofloksacyny może zwiększać stężenie zolpidemu we krwi, dlatego takiego połączenia się nie zaleca².

Działania niepożądane zolpidemu

Zaburzenia psychiczne i reakcje paradoksalne

Omamy, pobudzenie, koszmary senne i depresja są działaniami częstymi (), a stan splątania, drażliwość, niepokój, agresja, somnambulizm i euforia występują niezbyt często ()^1,2. Charakterystyka produktu Stilnox wymienia dodatkowo w kategorii niezbyt często () złożone zachowania w czasie snu¹. Zaburzenia libido występują rzadko (), a urojenia i uzależnienie (z możliwymi objawami odstawienia lub zjawiskami z odbicia po przerwaniu leczenia) – bardzo rzadko ()². Gniew i zaburzenia zachowania mają nieznaną częstość (), a charakterystyka produktu Stilnox dodaje w tej kategorii również delirium¹. Większość psychicznych działań niepożądanych wiąże się z reakcjami paradoksalnymi².

Zaburzenia układu nerwowego

Senność, ból głowy, zawroty głowy, nasilenie bezsenności oraz zaburzenia poznawcze, takie jak niepamięć następcza (mogąca wiązać się z nietypowym zachowaniem), są działaniami częstymi (). Parestezje, drżenie, zaburzenia uwagi i zaburzenia mowy występują niezbyt często (), a zaburzenia świadomości – rzadko ()^1,2.

⚠ Depresja oddechowa

Depresja oddechowa jest działaniem bardzo rzadkim () i wiąże się z hamującym wpływem leków nasennych na czynność ośrodka oddechowego^1,2.

⚠ Zaburzenia wątroby

Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych występuje niezbyt często (), a wątrobowokomórkowe, cholestatyczne lub mieszane uszkodzenie wątroby – rzadko ()^1,2.

Zaburzenia oka

Podwójne i niewyraźne widzenie występują niezbyt często (), a inne zaburzenia widzenia – rzadko ()².

Zaburzenia żołądka i jelit

Biegunka, nudności, wymioty i ból brzucha są działaniami częstymi ()^1,2.

Reakcje skórne i nadwrażliwości

Wysypka, świąd i nadmierne pocenie się występują niezbyt często (), a pokrzywka – rzadko (). Obrzęk naczynioruchowy ma nieznaną częstość ()^1,2.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Ból pleców jest działaniem częstym (), a ból stawów, ból mięśni, skurcze mięśni, ból karku i osłabienie mięśni występują niezbyt często ()².

Zaburzenia ogólne, upadki i tolerancja

Zmęczenie jest działaniem częstym (), a zaburzenia chodu i upadki (głównie u pacjentów w podeszłym wieku oraz przy stosowaniu niezgodnym z zaleceniami) występują rzadko (). Tolerancja na lek ma nieznaną częstość ()^1,2.

Pozostałe działania niepożądane

Zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych są działaniem częstym (), a zaburzenia łaknienia występują niezbyt często ()^1,2.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a zolpidem

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych stosowanie zolpidemu w ciąży nie jest zalecane. Lek przenika przez łożysko, a jego stosowanie w późnym okresie ciąży lub podczas porodu wiąże się z ryzykiem wystąpienia u noworodka objawów takich jak hipotermia, zmniejszenie napięcia mięśni (zespół wiotkiego dziecka), trudności z karmieniem oraz depresja oddechowa, w tym ciężka. U noworodków matek przyjmujących długotrwale leki uspokajające lub nasenne w końcowym okresie ciąży może rozwinąć się uzależnienie fizyczne z objawami odstawienia, dlatego zaleca się ich monitorowanie^1,2.

Karmienie piersią a zolpidem

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych nie zaleca się stosowania zolpidemu w okresie laktacji, ponieważ w niewielkich ilościach przenika on do mleka kobiecego^1,2.

Produkty handlowe z zolpidemem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Hypnogen	tabletki powlekane 10 mg	Rp
Stilnox	tabletki powlekane 10 mg	Rp