Pacjent leczący się na depresję proszący o lek przeciwkaszlowy – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• ocenisz ryzyko interakcji pomiędzy lekami przeciwdepresyjnymi a lekami przeciwkaszlowymi o działaniu ośrodkowym,
• dobierzesz leki przeciwkaszlowe odpowiednie dla osób stosujących leki przeciwdepresyjne.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi 32-letnia pacjentka i prosi o Acodin (dekstrometorfan) w tabletkach. Ponadto pacjentka chcezrealizować receptę, na której znajduje się lek Escitil (escitalopram).

Wywiad i rozpoznanie

Należy ustalić, czy pacjentka planuje stosować oba leki jednocześnie, ponieważ leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI mogą powodować interakcje z opioidowymi lekami przeciwkaszlowymi wydawanymi bez recepty, szczególnie z dekstrometorfanem.

Czy lek z recepty przeznaczony jest dla Pani?
Ustalenie, kto faktycznie stosuje lek, pozwala uniknąć nieświadomego narażenia innych osób na ryzyko działań niepożądanych i interakcji.

Tak, lek przeciwdepresyjny jest dla mnie.
Potwierdzono, że pacjentka stosuje escitalopram osobiście, co jest kluczowe do oceny ryzyka interakcji.

Czy planuje Pani stosować oba leki jednocześnie?
Ważne jest, aby sprawdzić możliwość jednoczesnego stosowania leków, ponieważ dekstrometorfan w połączeniu z SSRI zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego.

Tak, zamierzam przyjmować oba leki razem.
Stwierdzono ryzyko interakcji lekowych (SSRI + dekstrometorfan); wskazane jest zaproponowanie bezpiecznej alternatywy dla leku przeciwkaszlowego lub monitorowanie objawów niepożądanych.

Problem lekowy

Problem lekowy: Interakcja pomiędzy lekami  | Występowanie: Potencjalny

Podczas jednoczesnego stosowania dekstrometorfanu zawartego w leku Acodin i leków o działaniu serotoninergicznym może dojść do wystąpienia zespołu serotoninowego.

Ryzyko interakcji escitalopramu z dekstrometorfanem

Dekstrometorfan ma słabe właściwości serotoninergiczne. Z tego względu może zwiększać ryzyko toksyczności serotoniny, zwłaszcza w trakcie jego jednoczesnego przyjmowania z lekami serotoninergicznymi np. z grupy SSRI^[1].

Interwencja

Pacjentkęwsparto w następujący sposób:

• Zmiana substancji leczniczej. Pacjentce nie wydano leku zawierającego dekstrometorfan ze względu na ryzyko interakcji.Zaproponował inny lek o działaniu przeciwkaszlowym bez aktywności serotoninergicznej – lewodropropizynę.
• Wydanie informacji pisemnej. Pacjentce wydano ulotkę dotyczącą ryzyka występowania zespołu serotoninowego, na której zapisano nazwy leków,jakich nie powinna stosować w trakcie leczenia escitalopramem.

Uzasadnienie interwencji

Podczas jednoczesnego podawania dekstrometorfanu i leków o działaniu serotoninergicznym, takich jak leki SSRI, leki MAOI oraz inhibitory CYP2D6, odnotowano nasilenie działania serotoninergicznego, w tym wystąpienie mogącego zagrażać życiu zespołu serotoninowego^[2][3]. Ze względu na działanie serotoninergiczne dekstrometorfanu nie zaleca się jego jednoczesnego stosowania z lekami o takim działaniu^[4].

Zespół serotoninowy to potencjalnie niebezpieczny dla życia stan, który jest najczęściej objawem niepożądanym farmakoterapii. Stan ten charakteryzuje się występowaniem objawów:

• psychicznych (pobudzenie, niepokój, lęk, zaburzenia świadomości, dysforia, euforia),
• zaburzeń wegetatywnych (zlewne poty, wzrost temperatury, nudności, wymioty, biegunka, wahania ciśnienia krwi, tachykardia, ślinotok, rozszerzenie źrenic, przyspieszony oddech),
• objawów nerwowo-mięśniowych (dreszcze, ataksja, drżenia, mioklonie, wzmożenie odruchów ścięgnistych, klonus stopy, sztywność mięśniowa).

Częstość występowania zespołu serotoninowego nie jest dokładnie znana. Najprawdopodobniej występuje on znacznie częściej, niż wskazuje na to częstość jego rozpoznawania^[5].

Istnieją 3 mechanizmy, które mogą prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego. Pierwszy z nich stanowią interakcje farmakodynamiczne, kiedy pacjent przyjmuje jednocześnie kilka leków nasilających przekaźnictwo serotoninergiczne. Drugi mechanizm związany jest z interakcjami farmakokinetycznymi, związanymigłównie z hamującym wpływem wielu leków na aktywność izoenzymów 2D6 i 3A4 cytochromu P450, które to uczestniczą w metabolizmie leków nasilających przekaźnictwo serotoninergiczne. Ostatni mechanizm wiąże się z umyślnym bądź nieumyślnym przedawkowaniem leków o działaniu serotoninergicznym^[5].

W polskiej literaturze został opisany przypadek 46-letniej pacjentki, która zgłosiła się do lekarza z objawami infekcji górnych dróg oddechowych. Pacjentkaprzyjmowała równocześnie fluoksetynę oraz trazodon. Lekarz zalecił przyjmowanie leku Gripex Max w tabletkach. Po przyjęciu leku pacjentka zgłosiła się do przychodni z powodu wystąpienia zlewnych potów, nudności, wymiotów treścią pokarmową, biegunki, bólów mięśniowych, bólów głowy i gorączki. W wywiadzie przedmiotowym stwierdzono tachykardię zatokową i podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Lekarz przyjmujący stwierdził, że są to kolejne objawy infekcji dróg oddechowych i zalecił dodatkowo amoksycylinę z klawulanianem, nifuroksazyd oraz metoklopramid. Po przyjęciu dodatkowych leków u pacjentki wystąpiły: duszność, pobudzenie iwzrost gorączki. Pacjentka została przyjęta na Szpitalny Oddział Ratunkowy w stanie ciężkim. Na podstawie obrazu klinicznego u pacjentki rozpoznano zespół serotoninowy. Po odstawieniu podejrzanych o spowodowanie zespołu serotoninowego leków oraz zastosowaniu leczenia farmakologicznego stan pacjentki znacząco się poprawił. Po 4 dniach terapii wszystkie opisywane objawy zespołu serotoninowego ustąpiły. W przypadku opisanej pacjentki zlekceważono ryzyko nasilenia przekaźnictwa serotoninergicznego w wyniku skojarzenia fluoksetyny, trazodonu z dekstrometorfanem zawartym w leku Gripex, który będąc lekiem serotoninergicznym, spowodował wystąpienie pierwszych objawów zespołu serotoninowego. Ponadto podczas drugiej wizyty pacjentki, gdy występowały już objawy zespołu serotoninowego nie tylko nie odstawiono leków, które były ich przyczyną, ale dodatkowo podano metoklopramid, który nasilił te objawy^[5].

Piśmiennictwo

1. Siwek, M. (2020). Interakcje leków przeciwdepresyjnych w praktyce POZ. Lekarz POZ, 6(2).⬏
2. Dy, P., Arcega, V., Ghali, W., & Wolfe, W. (2017). Serotonin syndrome caused by drug to drug interaction between escitalopram and dextromethorphan. BMJ case reports, 2017, bcr2017221486. https://doi.org/10.1136/bcr-2017-221486⬏
3. Schwartz, A. R., Pizon, A. F., & Brooks, D. E. (2008). Dextromethorphan-induced serotonin syndrome. Clinical toxicology (Philadelphia, Pa.), 46(8), 771–773. https://doi.org/10.1080/15563650701668625⬏
4. European Medicines Agency. (2012). Dextromethorphan CMDH scientificconclusionsgrounds, variation, amendments and productinformation. Pobrane z: https://www.ema.europa.eu/en/documents/psusa/dextromethorphan-cmdh-scientific-conclusions-grounds-variation-amendments-product-information/00001009/201811_pl.pdf⬏
5. Woroń, J. (2013). Zespół serotoninowy jako powikłanie stosowania leków dostępnych bez recepty. Psychiatria w POZ. Przypadki. https://www.mp.pl/poz/psychiatria/przypadki/90905,zespol-serotoninowy-jako-powiklanie-stosowania-lekow-dostepnych-bez-recepty⬏⬏⬏