Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- wytłumaczysz pacjentowi stosującemu statyny, jak częste są działania niepożądane związane z mięśniami,
- poinformujesz pacjenta przyjmującego statyny, jaki jest schemat postępowania w sytuacji, gdy zgłasza on objawy związane z mięśniami,
- określisz, czy objawy opisywane przez pacjenta to rzeczywisty problem, czy jedynie jego odczucie,
- wyjaśnisz, czym jest efekt nocebo.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pan Ignacy. Ma do zrealizowania kilka recept. W czasie, gdy przygotowujesz leki, pacjent przegląda telefon, zerkając niecierpliwie na to, co robisz. W momencie, gdy widzi, że przynosisz z zaplecza simwastatynę (Zocor) oznajmia, że tego leku to on akurat nie chce, i wraca do przewijania zawartości ekranu smartfona.
Wywiad i rozpoznanie
Statyny są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu hipercholesterolemii, ich działanie obniżające śmiertelność całkowitą i ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych zostało potwierdzone przez przegląd Cochrane z 2013 roku[1]. Rezygnacja pacjenta z terapii powoduje, że wzrasta u niego ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Należy więc ustalić, z jakiego powodu nie chce on wykupić leków, i w razie potrzeby wytłumaczyć, dlaczego terapia statynami jest dla niego korzystna.
Dlaczego nie chce Pan wykupić statyny?
Pytanie pozwala zrozumieć przyczynę odmowy, czy wynika z obaw pacjenta, efektu nocebo, czy rzeczywistych działań niepożądanych.
Czytałem, że statyny szkodzą i faktycznie źle się czuję po tym leku.
Pacjent obawia się działań niepożądanych i może doświadczać efektu nocebo.
Jakie dolegliwości ma Pan na myśli?
Konieczne jest dokładne określenie objawów, aby odróżnić rzeczywiste działania niepożądane od subiektywnych odczuć.
Bolały mnie mięśnie.
Pacjent zgłasza bóle mięśni, co może wskazywać na potencjalny problem, ale wymaga szczegółowego wywiadu.
Czy mówił Pan lekarzowi o tych bólach?
Ustalenie, czy lekarz jest świadomy problemu, co jest istotne dla dalszego postępowania terapeutycznego.
Nie wspominałem lekarzowi o tych objawach.
Istnieje ryzyko, że problem nie został oceniony klinicznie.
A czy bóle pojawiły się od razu po zażyciu statyny, czy dopiero po jakimś czasie?
Pytanie pozwala ocenić czas wystąpienia objawów, co pomaga w określeniu, czy są one spowodowane statyną.
Ból pojawił się po tygodniu stosowania leku.
Późne pojawienie się bólu może sugerować subiektywne odczucie lub łagodny efekt uboczny, niekoniecznie toksyczny.
Czy mógłby Pan opisać ból dokładniej? Czy dotyczył jakiejś konkretnej części ciała, a jeśli dotyczył kończyn, to czy bolały obydwie?
Dokładne określenie lokalizacji i symetrii bólu jest kluczowe, by ocenić ryzyko miopatii.
Bolała mnie noga, pamiętam, że to była jedna łydka.
Jednostronny ból ograniczony do jednej łydki sugeruje, że problem może nie mieć charakteru uogólnionej miopatii statynowej.
Czy oprócz bólu łydki miał Pan inne objawy, np. gorączkę lub zmianę koloru moczu?
Objawy systemowe lub zmiana zabarwienia moczu mogą wskazywać na poważne działania niepożądane, np. rabdomiolizę.
Nie przypominam sobie, żeby coś mi jeszcze dolegało.
Ryzyko poważnej miopatii jest niskie.
Czy uprawia Pan jakiś sport?
Aktywność fizyczna może nasilać bóle mięśni i utrudniać ocenę, czy objawy są spowodowane statyną.
Regularnie ćwiczę na siłowni.
Bóle mięśni mogą być związane z wysiłkiem fizycznym, a niekoniecznie ze stosowaniem statyny.
Czy w trakcie stosowania leku pił Pan sok grejpfrutowy?
Sok grejpfrutowy może zwiększać stężenie niektórych statyn i ryzyko działań niepożądanych.
Piłem, bo bardzo go lubię.
Możliwe zwiększenie stężenia leku i nasilenie działań niepożądanych, dlatego należy edukować pacjenta o interakcji.
Problem lekowy
Problem lekowy:Działanie niepożądane leku | Występowanie:Rzeczywisty
Pacjent zrezygnował z terapii statyną ze względu na ból mięśni, który uznał za niebezpieczne działanie niepożądane spowodowane przez lek. Na podstawie lektury kilku artykułów znalezionych na portalach internetowych uprzedził się do statyn i bardzo krytycznie wypowiada się o tej grupie leków.
Ryzyko uszkodzenia mięśni po statynach
Według opublikowanej w 2014 roku II Deklaracji Sopockiej jednym z kluczowych elementów słabej motywacji polskich pacjentów do kontynuowania terapii dyslipidemii jest lęk przed działaniami niepożądanymi statyn, wzmacniany przez negatywne przekazy medialne i niejasne stanowisko środowiska lekarskiego[2].
Związane ze stosowaniem statyn wystąpienie dolegliwości mięśniowych (SAMS, ang. statin-associated muscle symptoms) to jeden z głównych powodów zaprzestania stosowania leku przez chorych. Oszacowana na podstawie dostępnych badań częstotliwość występowania działań niepożądanych dotyczących mięśnizwiązanych ze stosowaniem statyn nie jest jednak niepokojąca i wygląda następująco[3]:
- łagodny ból mięśni: 190 przypadków na 100 000 pacjentów na rok,
- miopatia: 5 przypadków na 100 000 pacjentów na rok,
- rabdomioliza: 1,6 przypadków na 100 000 pacjentów na rok.
Istotnym biomarkerem, o jakim należy pamiętać w kontekście uszkodzenia mięśni związanego ze statynami, jest kinaza kreatynowa, czyli enzym, którego podwyższonestężenieświadczy przede wszystkim o uszkodzeniu tkanek, szczególnie mięśni. Co ciekawe, w odróżnieniu od badań z randomizacją, w których częstość występowania dolegliwości mięśniowych była na poziomie placebo, dane z praktyki wskazują, że 7–29% pacjentów zgłasza objawy mięśniowe w przebiegu stosowania statyn, którym jednak towarzyszy prawidłowa lub nieznacznie podwyższona aktywność CK. Wystąpienie tych objawów prowadzi do przerywania terapii nawet u 75% pacjentów w pierwszych 2 latach[4]. Definicja objawów mięśniowych związanych ze stosowaniem statyn jest przedstawiona w tabeli poniżej.
| Objawy | Biomarker | Komentarz |
|---|---|---|
| Objawy mięśniowe | CK w normie | Często określane jako „mialgia”. Mogą się wiązać ze stosowaniem statyn, co jednak nie jest pewne ze względu na brak dowodów na istnienie takiej zależności, pochodzących z badań klinicznych z randomizacją kontrolowanych placebo. |
| Objawy mięśniowe | ULN < CK < 10 × ULN | Niewielki wzrost aktywności CK (który zwykle jest związany ze zwiększeniem aktywności fizycznejlub znacznym wysiłkiem), może się wiązać ze stosowaniem statyny. |
| Objawy mięśniowe | 10 × ULN < CK < 40 × ULN | Często określane jako „miopatia”, częstość występowania oszacowano na 1/10 000/rok. Typowo ból jest uogólniony, proksymalny, mogą mu towarzyszyć tkliwość i osłabienie mięśni. |
| Objawy mięśniowe | CK > 40 × ULN | Określane jako „rabdomioliza”, jeśli towarzyszą im pogorszenie funkcji nerek i/lub mioglobinuria |
| Brak | ULN < CK < 4 × ULN | Diagnozowane przypadkowo podwyższenie aktywności CK może się wiązać ze stosowaniem statyny, a takżeze zwiększonym wysiłkiem fizycznym. |
| Brak | CK > 4× ULN | Niewielkie podwyższenie aktywności CK u pacjentów bez objawów obserwowano w badaniach z randomizacją, w których rutynowo je oznaczano. Istotność kliniczna tego biomarkera przy utrzymywaniu się zwiększonych wartości bez towarzyszących objawów jest niepewna. |
CK — kinaza kreatynowa, ULN (ang. upper limit of normal) — górna granica normy
Warto pamiętać, że w badaniu obserwacyjnym z 2013 roku wykazano, że 90% pacjentów zgłaszających SAMS podczas leczenia jedną statyną toleruje inną, co sugeruje, że objawy mogą mieć inną przyczynę niż sama statyna[5].
Efekt nocebo
Efekt nocebo (łac. będę szkodzić) związany jest z wiedzą pacjentów o leku. Ich obawy dotyczące działania niepożądanego leku i przekonanie, że lek im zaszkodzi, mogą mieć znaczący wpływ na ich oczekiwania i prowadzić do wystąpienia subiektywnych negatywnych efektów, takich jak ból, lęk, bezsenność.Efekt nocebo to koncepcja analogiczna do efektu placebo – teoretycznie zjawisko to może wyjaśnić wyniki badań wskazujące, że w dokładnie tej samej populacji w niezaślepionej fazie badania częstość występowania symptomów mięśniowych związanych ze stosowaniem statyn była o wiele wyższa niż w fazie zaślepionej[6].
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej.Pacjentowi wyjaśniono, że powszechnie panująca opinia na temat niepożądanych skutków terapii statynami jest często przesadzona. Najprawdopodobniej artykuły, które czytał pacjent, napisane były mocno na wyrost. Wytłumaczono, że faktycznie statyny jak wszystkie leki mogą powodować działania niepożądane, ale lekarz, przepisując lek, bierze je pod uwagę i rozważa potencjalne korzyści z leczenia, takie jak zapobieganie udarom czy zawałom. Zapewniono, że statyny mają ogólnie akceptowalny profil bezpieczeństwa i że ich działanie obniżające śmiertelność całkowitą i ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych potwierdzono dużymi badaniami klinicznymi.
Skierowanie do lekarza.Zwrócono uwagę pacjenta, że nie powinien samodzielnie rezygnować z leczenia, a w razie wystąpienia działań niepożądanych powinien skonsultować się z lekarzem, który mógłby zmienić lek na inny z tej grupy lub inną grupę leków.
Modyfikacja stylu życia.Wytłumaczono również, że związane ze statynami bóle mięśni występują w ciągu pierwszych 4–6 tygodni terapii i obejmują symetrycznie duże grupy mięśni. Czynnikiem ryzyka wystąpienia objawów jest również wysoki poziom aktywności fizycznej oraz spożywanie soku grejpfrutowego. Zalecono pacjentowi ponowne rozpoczęcie terapii, odstawienie soku grejpfrutowego i obserwowanie, czy objawy powrócą, a w razie powtórzenia się dolegliwości skontaktowanie się z lekarzem.
Uzasadnienie interwencji
Aby potwierdzić, że objawy mięśniowe rzeczywiście są spowodowane działaniem statyny, należy ocenić charakter dolegliwości mięśniowych, aktywność CK oraz związek czasowy z początkiem, przerwaniem i ponownym wprowadzeniem leczenia statyną. Na początku należy poprosić pacjenta o dokładne opisanie objawów. Objawy związane z SAMS najczęściej są opisywane jako ból lub tkliwość mięśni, lub ich sztywność, osłabienie lub kurcze. W typowym SAMS zwykle występują objawy symetryczne i proksymalne oraz dotyczą dużych grup mięśni, na przykład ud, pośladków, łydek i pleców. Dyskomfort typowo pojawia się w ciągu 4–6 tygodni od rozpoczęcia leczenia statyną i może być bardziej nasilony u osób aktywnych fizycznie[7].
Według rekomendacji European Atherosclerosis Society w przypadku pacjenta z objawami mięśniowymi po statynach należy[4]:
- upewnić się, że są wskazania do stosowania statyn i pacjent ma świadomość korzyści wynikających z takiego leczenia,
- upewnić się, że nie ma przeciwwskazań do stosowania statyn,
- udzielić wsparcia pacjentowi obawiającemu się możliwych działań niepożądanych, informując, że istnieją skuteczne sposoby ich ograniczania,
- podkreślić znaczenie czynników dietetycznych i związanych ze stylem życia,
- przerwać stosowanie statyny, apo ustąpieniu objawów ponownie rozpocząć leczenie w celu potwierdzenia, czy objawy rzeczywiście były spowodowane przez lek,
- zastosować mniejszą dawkę lub dawkowanie z przerwami, preferując inną (skuteczną) statynę, jeśli przerwanie i wznowienie terapii nie ograniczyło objawów mięśniowych,
- zastosować leczenie skojarzone statyną i innym lekiem o udokumentowanym wpływie na obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego (np. ezetimib).
W przypadku pacjenta stosującego statyny należy pamiętać o czynnikach zwiększającychryzyko wystąpienia związanych ze statynami objawów mięśniowych, do których zaliczane są m.in.[4]:
- wiek (już u pacjentów > 75. r.ż. zalecana jest czujność),
- płeć żeńska,
- niski BMI,
- ostra infekcja,
- niedoczynność tarczycy (leczona lub nie),
- uszkodzenie nerek (≥ 3. stadium niewydolności) lub wątroby,
- cukrzyca,
- niedobór witaminy D,
- leczenie chirurgiczne (zalecane jest nawet czasowe odstawienie statyny przed dużym zabiegiem),
- wysoki poziom aktywności fizycznej,
- czynniki dietetyczne (nadmierne spożycie soku grejpfrutowego lub żurawinowego),
- nadmierne spożycie alkoholu.
Warto zwrócić uwagę pacjenta na znaczenie czynników związanych z dietą i stylem życia oraz ich wpływ na występowanie działań niepożądanych statyn. Są one modyfikowalne i w niektórych przypadkach mogą być kluczowe w zapobieganiu występowania SAMS.
Piśmiennictwo
- Taylor, F., Huffman, M. D., Macedo, A. F., Moore, T. H., Burke, M., Davey Smith, G., Ward, K., & Ebrahim, S. (2013). Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews, 2013(1), CD004816. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004816.pub5⬏
- Wożakowska-Kapłon, B., Filipiak, K., Mamcarz, A., Barylski, M., Cybulska, B., Dabrowski, R., Drozdz, J., Dudek, D., Dzida, G., Franek, E., Gorny, Grajek, S., J., Haberka, M., Imiela, J., Jankowski, P., Kasprzak, J., Kozinski, M., Kozlowski, D., Mizia-Stec, K., Narkiewicz, K., Siebert, J., Sinkiewicz, W., Tykarski, A., Widecka, K., Zdrojewski, T. (2014). Aktualne problemy terapii dyslipidemii w Polsce — II Deklaracja Sopocka. Stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiologia Polska. doi: 10.5603/KP.2014.0182⬏
- Law, M., & Rudnicka, A. R. (2006). Statin safety: a systematic review. The American journal of cardiology, 97(8A), 52C–60C. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.12.010⬏
- Stroes, E. S., Thompson, P. D., Corsini, A., Vladutiu, G. D., Raal, F. J., Ray, K. K., Roden, M., Stein, E., Tokgözoğlu, L., Nordestgaard, B. G., Bruckert, E., De Backer, G., Krauss, R. M., Laufs, U., Santos, R. D., Hegele, R. A., Hovingh, G. K., Leiter, L. A., Mach, F., März, W., … European Atherosclerosis Society Consensus Panel (2015). Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. European heart journal, 36(17), 1012–1022. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv043⬏⬏⬏
- Zhang, H., Plutzky, J., Skentzos, S., Morrison, F., Mar, P., Shubina, M., & Turchin, A. (2013). Discontinuation of statins in routine care settings: a cohort study. Annals of internal medicine, 158(7), 526–534. https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00004⬏
- Moon, J., Cohen Sedgh, R., & Jackevicius, C. A. (2021). Examining the Nocebo Effect of Statins Through Statin Adverse Events Reported in the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Circulation. Cardiovascular quality and outcomes, 14(1), e007480. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007480⬏
- Newman, C. B., Preiss, D., Tobert, J. A., Jacobson, T. A., Page, R. L., 2nd, Goldstein, L. B., Chin, C., Tannock, L. R., Miller, M., Raghuveer, G., Duell, P. B., Brinton, E. A., Pollak, A., Braun, L. T., Welty, F. K., & American Heart Association Clinical Lipidology, Lipoprotein, Metabolism and Thrombosis Committee, a Joint Committee of the Council on Atherosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Clinical Cardiology; and Stroke Council (2019). Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, 39(2), e38–e81. https://doi.org/10.1161/ATV.0000000000000073⬏
