Atak dny moczanowej – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• przedstawisz w skrócie przyczyny ataku dny moczanowej,
• wymienisz czynniki ryzyka dny moczanowej,
• przedstawisz mechanizm dny moczanowej wywołanej diuretykami,
• poznasz aktualne wytyczne leczenia ataku dny moczanowej.

Opis przypadku

Do apteki zgłasza się pan Jurek. Realizuje receptę od lekarza POZ na Colchican (kolchicynę) i Diclac 150 Duo (diklofenak) na atak dny moczanowej, który właśnie u niego wystąpił. Pacjent uskarża się, że to kolejny atak w tym roku, a do tej pory przy stosowaniu leku Milurit (allopurynol) ataki nie pojawiały się prawie wcale. Pyta, czy powinien przerwać jego zażywanie, bo doczytał w ulotce, że nie zaleca się jego stosowania w trakcie ataku. Pacjent podaje również drugą receptę – na lek Noliprel Bi-Forte (peryndopryl + indapamid).

Wywiad i rozpoznanie

Noliprel Bi-Forte to lek zawierający w swoim składzie indapamid, czyli tiazydopodobny lek o działaniu moczopędnym. Leki z tej grupy mogą zwiększać stężenie kwasu moczowego we krwi, a tym samym zwiększać częstość ataków dny moczanowej. Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad farmaceutyczny, by ustalić przyczynę zwiększenia częstotliwości ataków dny moczanowej.

Widzę, że ma Pan recepty na Colchican i Diclac. Ile ataków dny zdarzyło się Panu w tym roku?
Częstotliwość napadów pomaga ocenić skuteczność leczenia i ewentualne czynniki pogarszające kontrolę choroby.

To już czwarty atak w tym roku, wcześniej miałem może jeden co kilka lat.
Częste nawroty mogą wskazywać na zmianę czynnika ryzyka lub nieskuteczność dotychczasowej terapii.

Czy nadal stosuje Pan dietę zalecaną przy dnie moczanowej, np. unika czerwonego mięsa i podrobów?
Dieta ma duży wpływ na stężenie kwasu moczowego, więc należy sprawdzić, czy pacjent przestrzega zaleceń.

Tak, staram się bardzo uważać – żadnych podrobów ani piwa.
Mało prawdopodobne, że przyczyną zaostrzeń jest nieprzestrzeganie diety.

Rozumiem. A czy lek Milurit przyjmuje Pan cały czas, regularnie?
Nieregularne stosowanie allopurynolu może prowadzić do wahań stężenia kwasu moczowego i częstszych napadów.

Tak, biorę codziennie, nie przerywam.
Allopurynol jest stosowany prawidłowo, więc przyczyna leży gdzie indziej.

Czy pije Pan alkohol, np. piwo lub wino?
Alkohol, szczególnie piwo, może podnosić poziom kwasu moczowego i wywoływać napady dny.

Sporadycznie, może kieliszek wina raz na miesiąc.
Alkohol nie jest istotnym czynnikiem wyzwalającym w tym przypadku.

Od kiedy stosuje Pan Noliprel Bi-Forte?
Lek ten zawiera indapamid – diuretyk, który może zwiększać stężenie kwasu moczowego i prowokować ataki dny.

Od roku, lekarz zmienił mi leczenie, bo poprzedni lek nie działał wystarczająco dobrze na ciśnienie.
Prawdopodobną przyczyną częstszych ataków jest indapamid w składzie leku. Warto omówić z lekarzem możliwość zmiany terapii.

Rozumiem. Pyta Pan też, czy powinien Pan odstawić Milurit w czasie ataku – czy tak?
W czasie napadu pacjenci często błędnie odstawiają leki obniżające kwas moczowy, co może pogorszyć stan.

Tak, bo w ulotce wyczytałem, że nie zaleca się go brać w trakcie ataku.
Nie należy przerywać leczenia allopurynolem – trzeba kontynuować, a o ewentualnej zmianie diuretyku powinien zdecydować lekarz.

Problem lekowy

Problem lekowy: Działanie niepożądane leku | Występowanie: Rzeczywisty

Hiperurykemia jest stosunkowo częstym działaniem niepożądanym stosowania diuretyków pętlowych oraz tiazydowych i tiazydopodobnych. Ich stosowanie może przyczyniać się do pojawienia się dny moczanowej, a także zwiększać ryzyko ataków dny moczanowej u osób chorujących na hiperurykemię.

Diuretyki a hiperurykemia

Leki moczopędne, zarówno pętlowe, jak i tiazydowe, zmniejszają wydalanie moczanów z powodu zwiększenia wchłaniania zwrotnego moczanów. Może to nastąpić albo przez zwiększoną resorpcję zwrotną, albo przez zmniejszoną sekrecję. Co istotne, stopień retencji moczanów jest zależny od dawki stosowanego diuretyku^[1].

Podaje się, że istnieją dwa mechanizmy, które wyjaśniają przyczynę hiperurykemii po zastosowaniu diuretyków^[1]:

• bezpośredni wpływ diuretyków na promowanie resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach proksymalnych,
• pośredni wpływ zmniejszenia objętości krwi indukowanej lekami moczopędnymi na zwiększenie wchłaniania zwrotnego moczanów przez kanaliki proksymalne.

Jak przedstawiono na rysunku wyżej, URAT1 jest głównym transporterem reabsorpcji kwasu moczowego, a OAT1 i NPT4 to główne szlaki wydalania kwasu moczowego. Diuretyki tiazydowe i pętlowe dostają się do komórek kanalika proksymalnego przez OAT1 i OAT3 i wychodzą przez URAT1 lub NPT4. Konkurencyjne wiązanie między diuretykami i kwasem moczowym dla OAT1 i OAT3 oraz NPT4 zmniejsza wydzielanie kwasu moczowego przez kanaliki proksymalne. Z kolei URAT1 działa jako wymieniacz anionowy i może ponownie wchłaniać kwas moczowy w zamian za wydalanie diuretyków tiazydowych lub pętlowych. Tak więc zarówno zmniejszenie wydzielania kwasu moczowego, jak również zwiększenie wchłaniania zwrotnego kwasu moczowego przez kanaliki proksymalne, prowadzi do hiperurykemii wywołanej przez leki moczopędne^[2].

Inne czynniki ryzyka ataków dny moczanowej

Do innych istotnych czynników ryzyka ataków dny moczanowej należą:

• stosowanie diety bogatej w puryny (mięso, podroby, owoce morza),
• nadużywanie alkoholu,
• nadwaga i otyłość,
• współistnienie cukrzycy, nadciśnienia, zaburzeń lipidowych,
• stosowanie leków: cyklosporyny, kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach.

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentowi wyjaśniono, że w trakcie ataku dny moczanowej leczenie allopurynolem należy kontynuować. Zalecono, by pacjent przyjmował lek tak samo jak do tej pory.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Ponadto pouczono, że w przypadku hiperurykemii bardzo ważne jest regularne stosowanie zaleconych leków oraz przestrzeganie zaleceń dietetycznych i unikanie alkoholu.
• Przekazanie informacji pisemnej. Pacjentowi zapisano dawkowanie kolchicyny i diklofenaku na opakowaniach leków.
• Skierowanie do lekarza. Pacjentowi zwrócono uwagę, że stosowany od roku lek na nadciśnienie tętnicze może być przyczyną zwiększonej częstości ataków dny moczanowej w ciągu ostatniego roku. Zalecono wizytę u lekarza prowadzącego celem rozważenia zmiany farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Oprócz tego wydano ulotkę z zaleceniami dietetycznymi dla chorych z hiperurykemią.

Uzasadnienie interwencji

Diuretyki tiazydowe oraz pętlowe, w przeciwieństwie do diuretyków oszczędzających potas, są czynnikiem rozwoju dny moczanowej. Wyniki badania z udziałem 4700 mężczyzn bez wcześniejszych epizodów dny moczanowej wykazały, że po zastosowaniu diuretyków u prawie 3% z nich rozwinęła się dna moczanowa. W porównaniu z mężczyznami, którzy nie stosowali diuretyków, ryzyko rozwoju dny było o 77% wyższe^[3].

ChPL Milurit zawiera informację, że „jeżeli u pacjenta stosującego allopurynol wystąpi atak dny, to należy kontynuować stosowanie leku, bez zmiany jego dawki, a wdrożyć dodatkowe leki stosowane w ataku dny”. Z kolei w przypadku rozpoczynania leczenia allopurynolem „lek należy wdrożyć dopiero po ustąpieniu ataku dny moczanowej”. Jednakże wg badań klinicznych, rozpoczęcie leczenia dny moczanowej allopurynolem w trakcie ostrego napadu nie przedłuża jego trwania, nie nasila bólu i nie powoduje istotnych zmian w poziomie markerów stanu zapalnego^[4][5].

NLPZ są lekami pierwszego wyboru w leczeniu ataku dny moczanowej. Ważne jest, by leczenie napadu zostało podjęte w ciągu 24 godzin od jego rozpoczęcia. Kolchicyna w napadzie dny jest stosowana w początkowej dawce – 1 mg, a następnie po upływie 1 godziny – 0,5 mg. Przez kolejne 12 godzin pacjent nie powinien przyjmować więcej dawek. Po upływie tego czasu można powtarzać dawki 0,5 mg co 8 godzin. Nie należy jednak przekraczać łącznej dawki 6 mg i rozpoczynać kolejnej serii, nim upłyną 72 godziny.

Kolchicyna jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym. Należy przerwać jej podawanie, jeśli wystąpią objawy toksyczne, takie jak nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

Piśmiennictwo

1. Stamp, L., (2021). Diuretic-induced hyperuricemia and gout. UpToDate. Aktualizacja: 17.11.2021⬏⬏
2. Kim, G.-H., Jun, J.-B. (2022). Altered Serum Uric Acid Levels in Kidney Disorders. Life, 12(11), 1891. https://doi.org/10.3390/life12111891⬏
3. Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Curhan, G. (2005). Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Archives of internal medicine, 165(7), 742–748. https://doi.org/10.1001/archinte.165.7.742⬏
4. Hill, E. M., Sky, K., Sit, M., Collamer, A., & Higgs, J. (2015). Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. Journal of clinical rheumatology : practical reports on rheumatic & musculoskeletal diseases, 21(3), 120–125. https://doi.org/10.1097/RHU.0000000000000235⬏
5. Taylor, T. H., Mecchella, J. N., Larson, R. J., Kerin, K. D., & Mackenzie, T. A. (2012). Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. The American journal of medicine, 125(11), 1126–1134.e7. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2012.05.025⬏