Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• świadomie zarekomendujesz witaminę D kobietom ciężarnym i karmiącym piersią,
• rozpoznasz pacjentów należących do grupy ryzyka niedoboru witaminy D,
• uargumentujesz zasadność suplementacji witaminy D kobietom ciężarnym,
• wyjaśnisz różnicę między lekiem a suplementem.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi 27-letnia pacjentka, która prosi o suplement multiwitaminowy dla kobiet w ciąży. Zaznacza, że jest w piątym miesiącu ciąży przebiegającej bez komplikacji.

Metryczka pacjenta
Płeć i wiek	Kobieta, 27 lat
Choroby przewlekłe	Brak
Inne dolegliwości	Nudności i wymioty
Stosowane leki	Brak

Wywiad

W sytuacji, gdy ciężarna pacjentka prosi o suplement multiwitaminowy, farmaceuta powinien przeprowadzić krótki wywiad farmaceutyczny. Wiele produktów wielowitaminowych dla kobiet w ciąży zawiera niewystarczającą ilość witaminy D, by pokryć dzienne zapotrzebowanie. Ważne jest, aby zweryfikować ilość witamin i mikroelementów, które pacjentka już suplementuje, by nie doprowadzić do ich nadmiaru lub interakcji między preparatami.

Pytania farmaceuty

Pacjentce zadano następujące pytania:

1. Czy leczy się Pani na jakąkolwiek chorobę przewlekłą, np. cukrzycę lub choroby tarczycy, takie jak nadczynność lub niedoczynność?
2. Czy przyjmuje Pani jakiekolwiek witaminy lub składniki mineralne?
3. Czy oznaczała Pani stężenie 25(OH)D we krwi?
4. Czy zmaga się Pani z nudnościami i wymiotami?

Odpowiedzi pacjentki

Z wywiadu wynika, że:

1. Pacjentka nie leczy się na żadną chorobę przewlekłą. Mimo braku schorzeń nadal należy do grupy ryzyka niedoboru witaminy D ze względu na ciążę, a aktualne wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D jasno wskazują, że suplementacja witaminą D przez kobiety ciężarne jest zalecana.
2. Pacjentka, zgodnie z zaleceniami lekarza, przyjmuje kwas foliowy, jod, kwasy DHA oraz żelazo. Oznacza to, że suplementuje wszystkie witaminy i składniki mineralne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, z wyjątkiem witaminy D. Z tego względu należy wdrożyć suplementację cholekalcyferolem. Pamiętaj, że bez nadzoru lekarza nie powinno się jednocześnie stosować kilku preparatów zawierających witaminę D (cholekalcyferol), kalcytriol lub inne jej metabolity i analogi.
3. Pacjentka nie wykonywała dotychczas badania stężenia 25(OH)D we krwi. Mimo braku badania, suplementacja witaminą D jest bezpieczna i nadal zalecana, zwłaszcza w okresie ciąży, który wiąże się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tę witaminę.
4. Pacjentka zgłasza dolegliwości, takie jak nudności i wymioty. Z tego względu warto zarekomendować preparat bezzapachowy i bezsmakowy, lepiej tolerowany przez kobiety w ciąży z nadwrażliwością na bodźce smakowo-zapachowe.

Problem lekowy

Problem lekowy: Brak terapii | Występowanie: Potencjalny

Pacjentka ze względu na ciążę należy do grupy ryzyka niedoboru witaminy D i mimo to nie rozpoczęła suplementacji.

Grupy ryzyka niedoboru witaminy D

U osób zagrożonych niedoborem witaminy D (przedstawionych w tabeli poniżej) należy rozpocząć suplementację cholekalcyferolem lub kalcyfediolem i kontrolować poziom 25(OH)D we krwi, aby utrzymać go powyżej 30–50 ng/ml.

Grupy ryzyka	Choroby, stany współistniejące i styl życia
Choroby układu mięśniowo-szkieletowego	– Krzywica – Osteoporoza – Osteopenia – Ból kości i mięśni – Miopatia – Dystrofia mięśniowa – Nawracające złamania niskoenergetyczne kości – Powtarzające się upadki – Deformacje
Choroby/zaburzenia endokrynne i metaboliczne	– Cukrzyca typu 1 i 2 – Zespół metaboliczny – Otyłość – Nadwaga – Niedoczynność lub nadczynność przytarczyc lub tarczycy – Hipokalcemia, hipokalciuria, hipofosfatemia, hipo- i hiperfosfatazja i hipofosfaturia – Dyslipidemia
Czynniki fizjologiczne	– Dzieci i młodzież – Ciąża – Karmienie piersią
Zaburzenia wchłaniania	– Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (podeszły wiek, zapalenie trzustki, cukrzyca typu 2 itp.) – Nieswoiste zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) – Mukowiscydoza – Celiakia – Chirurgia bariatryczna
Choroby wątroby i dróg żółciowych	– Niewydolność wątroby – Marskość wątroby – Cholestaza – Stłuszczenie wątroby
Choroby nerek	– Niewydolność nerek – Przewlekła choroba nerek (zwłaszcza stadia 3–5) – Zespół nerczycowy
Choroby układu oddechowego	– Astma oskrzelowa – Przewlekła obturacyjna choroba płuc
Choroby zakaźne	– Gruźlica – Nawracające infekcje dróg oddechowych
Choroby tkanki łącznej	– Reumatoidalne zapalenie stawów – Toczeń rumieniowaty układowy – Zapalenie skórno-mięśnioweFibromialgia
Choroby skóry	– Atopowe zapalenie skóry – Łuszczyca
Choroby neurologiczne	– Stwardnienie rozsiane – Choroba Parkinsona – Demencja – Porażenie mózgowe – Autyzm
Zmniejszone wytwarzanie witaminy D3 przez skórę	– Starszy wiek (zwłaszcza > 70 lat) – Aktywna ochrona przed ekspozycją na słońce (filtry przeciwsłoneczne itp.) – Cechy kulturowe (zwykłe ubranie zakrywające całe ciało) – Rzadkie przebywanie na świeżym powietrzu (praca i wypoczynek głównie w pomieszczeniach, domy opieki) – Zwiększone zanieczyszczenie powietrza (mieszkanie w mieście) – Sezon zimowy (na średnich szerokościach geograficznych) – Ciemny kolor skóry (zwłaszcza Afrykanie)
Zwyczaje żywieniowe	– Weganizm i inne rodzaje wegetarianizmu – Alergia na mleko krowie – Dieta niskotłuszczowa – Niewystarczające spożycie magnezu – Niewystarczające spożycie wapnia

Suplementacja witaminy D w ciąży zgodnie z aktualnymi wytycznymi

Witamina D odgrywa kluczową rolę w czasie ciąży i karmienia piersią. Wyższe stężenie 25(OH)D wiąże się z mniejszym ryzykiem:¹

• cesarskiego cięcia,
• cukrzycy ciążowej,
• stanu przedrzucawkowego,
• porodu przedwczesnego.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D:¹

1. Suplementację cholekalcyferolem należy prowadzić zarówno w trakcie ciąży, jak i w okresie laktacji, najlepiej pod kontrolą stężenia 25(OH)D, aby utrzymać optymalne wartości powyżej 30–50 ng/mL.
2. Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia 25(OH)D w surowicy, zaleca się stosowanie cholekalcyferolu w dawce 2000 j.m. (4 krople JUVIT® D₃ MAX) na dobę przez cały okres ciąży i laktacji.

Jeśli pacjentka nie wykonała badania poziomu 25(OH)D, zaleć dawkowanie według ogólnych zaleceń dla danej grupy wiekowej, stosując maksymalnie dopuszczalne wartości.

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Rekomendacja preparatu bez recepty. Zalecono JUVIT® D₃ MAX, tłumacząc, że jest to lek, a nie suplement diety, a więc charakteryzuje się potwierdzoną skutecznością i jakością, a jednym z jego wskazań jest profilaktyka niedoboru wit. D u kobiet w ciąży. Wytłumaczono, że preparat nie posiada smaku ani zapachu, dlatego będzie odpowiedni w przypadku współwystępujących nudności. Zalecono dawkowanie 4 kropli dziennie, co odpowiada rekomendowanej przez ekspertów dawce profilaktycznej 2000 IU/ dobę.

Uzasadnienie interwencji

JUVIT® D₃ MAX to lek wskazany m.in. do profilaktyki niedoboru witaminy D u kobiet planujących ciążę, będących w ciąży oraz karmiących piersią. To produkt, który może być stosowany już od 1. dnia życia, dlatego pacjentka może kontynuować jego stosowanie po porodzie – zarówno dla siebie, jak i w codziennej profilaktyce dziecka. Wygodna forma kropli oraz możliwość dostosowania dawki sprawiają, że JUVIT® D₃ MAX jest odpowiedni dla każdej grupy wiekowej. Produkt ten jest bezpieczny do stosowania w ciąży, jednak – zgodnie z zasadami odpowiedzialnej farmakoterapii – każde użycie leku w tym okresie powinno być skonsultowane z lekarzem prowadzącym. Zgodnie z ChPL, zalecana dawka to 4 krople dziennie, co odpowiada 2000 IU cholekalcyferolu.² JUVIT® D₃ MAX nie posiada smaku ani zapachu, przez co będzie odpowiedni dla kobiet zmagających się z nudnościami i wymiotami ciążowymi.

W przypadku noworodków i niemowląt do 6. miesiąca życia zaleć 1 kroplę JUVIT® D₃ MAX (500 j.m.) lub JUVIT® Baby D₃ (dwa naciśnięcia pompki do oporu odpowiadają dawce 400 j.m.).