Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- określisz bezpieczeństwo stosowania leku u kobiety ciężarnej,
- wyjaśnisz ciężarnej pacjentce, dlaczego pomimo zapisów w ulotce niektóre leki można stosować w ciąży.
Opis przypadku
Do apteki wchodzi młoda pacjentka w widocznej ciąży. Podchodzi do Ciebie i prosi o realizację recepty na winian metoprololu (Metoprolol VP) oraz metyldopę (Dopegyt). Pacjentka przed odejściem od okienka przegląda treść ulotek i z niepokojem odczytuje, że w przypadku metyldopy „nie można wykluczyć uszkodzenia płodu, dlatego leku Dopegyt nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że przewidywane korzyści przeważają potencjalne ryzyko”, a metoprololu „nie wolno stosować w okresie ciąży i karmienia piersią, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne”. Pacjentka odkłada leki i mówi, że skoro są tak niebezpieczne, ona nie chce ich stosować.
Wywiad i rozpoznanie
Pacjentka po przeczytaniu ulotek ma obawy przed wykupieniem leków. Zapisy w dokumentach rejestracyjnych (ulotkach, ChPL-ach) często są sformułowane w sposób budzący niepokój pacjentów i nie odpowiadają aktualnym zaleceniom, które są znane farmaceutom. W tym przypadku konieczne jest wsparcie farmaceuty, który może rozwiać wątpliwości pacjentki dotyczące bezpieczeństwa stosowania przepisanych leków w trakcie ciąży.
Informacje zawarte w ulotkach często są niejednoznaczne. Proszę mi powiedzieć, czy chorowała Pani na nadciśnienie tętnicze przed ciążą?
Ustalenie, czy nadciśnienie jest przewlekłe czy ciążowe, ma znaczenie dla oceny ryzyka i konieczności leczenia zgodnie z wytycznymi ginekologiczno-kardiologicznymi.
Nie, przed ciążą byłam całkowicie zdrowa, te problemy z ciśnieniem zaczęły się dopiero teraz.
Nadciśnienie ma charakter indukowany ciążą, a więc farmakoterapia jest standardowym i bezpiecznym postępowaniem, jeśli lekarz ją zalecił.
A to pierwszy raz, kiedy ma Pani stosować leki na nadciśnienie?
Pozwala ocenić poziom doświadczenia pacjentki z terapią i zrozumieć źródło jej obaw — „pierwsza recepta” często wiąże się z większym lękiem po lekturze ulotki.
Tak, to moja pierwsza recepta. Lekarz przejrzał mój dzienniczek i powiedział, że trzeba zacząć leczenie.
Lęk pacjentki wynika z braku wcześniejszego kontaktu z lekami hipotensyjnymi; konieczne jest wyjaśnienie, że metyldopa i metoprolol są standardowo stosowane w ciąży, jeśli lekarz je zalecił.
Problem lekowy
Problem lekowy: Problem z regularnym stosowaniem leku | Występowanie: Potencjalny
Pacjentka po zapoznaniu się z ulotkami, w których zawarto informacje o możliwym niekorzystnym wpływie leków na płód, mimo zaleceń lekarza nie chce rozpocząć terapii przeciwnadciśnieniowej. W przypadku nieleczonego nadciśnienia tętniczego u ciężarnej zwiększa się ryzyko rozwoju ciężkich powikłań[1].
Nadciśnienie u ciężarnych
Zasadniczo głównym celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest obniżenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał czy udar. Jednak w przypadku kobiet w ciąży priorytetem w leczeniu przeciwnadciśnieniowym jest obniżenie ryzyka powikłań u matki (np. stanu przedrzucawkowego) i zapewnienie normalnego rozwoju płodu. Dlatego niektóre leki, w przypadku których udowodniono zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, np. inhibitory konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II (sartany), a które działają fetotoksycznie, są przeciwwskazane w ciąży.
Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników lekami pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży są: metyldopa, labetalol i nifedypina. Jeżeli zaś u danej pacjentki istnieją wskazania do stosowania kardioseletywnych beta-adrenolityków, rekomendacje wskazują na rozważenie włączenia metoprololu[2].
Bezpieczeństwo stosowania leków w ciąży
Określenie faktycznego bezpieczeństwa stosowania preparatów leczniczych w okresie ciąży jest niezwykle trudne. Pomimo że producenci leków zobowiązani są do podania w ulotce i ChPL informacji dotyczącej bezpieczeństwa stosowania leku w okresie ciąży, często zdarza się, że w charakterystykach leków znajdują się informacje nieaktualne i zdawkowe.
Ponieważ badania kliniczne nie mogą być prowadzone na kobietach ciężarnych, wpływ danego leku na płód jest szacowany na podstawie badań przedklinicznych in vitro i in vivo przeprowadzanych na modelach zwierzęcych lub, jeśli są dostępne, na podstawie wyników badań obserwacyjnych. Ilość wiedzy na temat ewentualnego wpływu leków na płód i przebieg ciąży jest przytłaczająca, dlatego warto korzystać z narzędzi ułatwiających określenie bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży, do których należą między innymi:
- nieaktualna już literowa klasyfikacja FDA,
- opisowy system klasyfikacji FDA,
- klasyfikacja Briggsa.
Interwencja
Pacjentkę wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentce wytłumaczono, że leki, które zapisał jej lekarz, są zalecane ciężarnym z nadciśnieniem w oficjalnych polskich wytycznych i że stosowały je bezpiecznie miliony kobiet w wielu krajach. Podkreślono również, że informacje zawarte w ulotkach często są niejednoznaczne, co pacjentka zdążyła już zauważyć. Zwrócono jej uwagę, że faktycznie w ulotkach leków, które ma stosować, znajduje się informacja, że „nie powinny być stosowane w trakcie ciąży”, jednak jest w nich również adnotacja, że „jeśli korzyści przewyższają ryzyko, dopuszczalne jest ich stosowanie”. Pacjentkę poinformowano, że niestosowanie leków mimo stwierdzonego nadciśnienia tętniczego może doprowadzić do groźnych konsekwencji zarówno dla niej, jak i dla dziecka.
- Wydanie pisemnej informacji. Pacjentce zapisano na opakowaniach leków, w jaki sposób je zażywać, oraz wydano pojemnik do dozowania leku, żeby bezpiecznie mogła kontrolować przyjęcie poszczególnych dawek.
Uzasadnienie interwencji
Informacje zawarte zarówno w ChPL, jak i ulotkach mogą być nieaktualnie, niewystarczające lub są mocno zachowawcze. Według przeglądu literatury z 2022 roku zalecenia dotyczące stosowania leków podczas ciąży okazały się niejednoznaczne w przypadku niemal 60% ChPL, a adnotacje o niezalecaniu przyjmowania leku w ciąży, mimo braku wiarygodnych informacji popierających te restrykcje, zostały zawarte w ponad 90% ChPL[3].
Realistyczna ocena bezpieczeństwa stosowania leku wymaga więc od farmaceuty wyjścia poza bezpieczną przestrzeń ChPL. Dobrym przykładem jest tu metyldopa – we wszystkich wytycznych wskazywana jako lek pierwszego wyboru, według klasyfikacji Briggsa kompatybilna z ciążą. W ChPL leku Dopegyt istotnie umieszczono informację, że „Metyldopa stosowana była pod ścisłą kontrolą medyczną do leczenia nadciśnienia w czasie ciąży. Nie wykryto żadnych dowodów klinicznych sugerujących jej szkodliwy wpływ na płód lub noworodka”, by następnie dodać, że „nie można wykluczyć możliwości uszkodzenia płodu. Dlatego też tego leku nie powinny stosować kobiety w ciąży, które mogą zajść w ciążę, planują ciążę lub karmią piersią, o ile spodziewane korzyści z leczenia nie przeważają nad potencjalnym ryzykiem”[4]. Z kolei w przypadku metoprololu adnotacja umieszczona w ChPL mówi, że lek „wywiera szkodliwe działanie farmakologiczne na przebieg ciąży lub rozwój płodu/noworodka […] nie wolno stosować w okresie ciąży i karmienia piersią, jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne”[5]. Ponieważ informacje zawarte w ulotkach są bardzo podobne, może to prowadzić do potęgowania lęku u pacjentek i odstawiania leków na własną rękę.
Oceniając bezpieczeństwo stosowania leku w ciąży, należy więc korzystać z dodatkowych źródeł wiedzy, takich jak aktualne wytyczne i oficjalne systemy klasyfikacji. Warto również wspomnieć o nieaktualnej już literowej klasyfikacji bezpieczeństwa, dzielącej leki na kategorie A, B, C, D i X, a wprowadzonej przez FDA w 1979 roku. Miała ona ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji klinicznych związanych z farmakoterapią kobiet ciężarnych, jednak okazało się, że często prowadzi do błędnej interpretacji danych. W 2015 roku literowa klasyfikacja bezpieczeństwa stosowania leków w ciąży została zastąpiona nowym systemem informacji, składającym się z trzech opisowych podrozdziałów obejmujących okres ciąży, karmienia piersią i stosowania leków u kobiet i mężczyzn w okresie rozrodczym. FDA konkretnie wskazuje, jakie zagadnienia dotyczące danej substancji leczniczej powinny znaleźć się w każdej z części.
Opracowana pod redakcją Briggsa klasyfikacja pozwala na przyporządkowanie leku do jednej z kilkunastu kategorii, a jednocześnie zawiera kluczowe wnioski z dostępnych publikacji i doniesień naukowych dotyczących bezpieczeństwa konkretnej substancji leczniczej[6]. Wartościowym źródłem informacji jest również podręcznik Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment, w którym autorzy na podstawie skrupulatnego przeglądu literatury opisują bezpieczeństwo stosowanych leków i rekomendują najkorzystniejsze opcje leczenia w przypadku ciężarnych[1].
W przypadku polskojęzycznych źródeł, warto wspomnieć o podręczniku Leki i ciąża. Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej[7] – omówiono w nim bezpieczeństwo stosowania leków w trakcie ciąży i opisano, które z nich mogą być polecane wg ChPL, które według badań, a które są nierekomendowane.
Piśmiennictwo
- Schaefer, C., Peters, P. W. J., Miller, R. K. (2014). Drugs During Pregnancy and Lactation. Treatment Options and Risk Assessment. Third edition. Academic Press.⬏⬏
- Prejbisz A, Dobrowolski P, Kosiński P et al. (2019). Management of hypertension in pregnancy – prevention, diagnosis, treatment and long-term prognosis. A position statement based on expert consensus of the Polish Society of Hypertension, Polish Cardiac Society and Polish Society of Gynecologists and Obstetricians, Arterial Hypertension. 3(23): DOI: 10.5603/AH.a2019.011⬏
- Drelich, E., Religioni, U., Chung, K., Kaźmierczak, J., Blicharska, E., Neumann-Podczaska, A., Krysiński, J., & Merks, P. (2022). The Quality and Reliability of Information in the Summaries of Product Characteristics. International journal of environmental research and public health, 19(4), 2185. https://doi.org/10.3390/ijerph19042185⬏
- Egis Pharmaceuticals. (1979). ChPL Dopegyt. Aktualizacja: 12.02.1979⬏
- Bausch Health Ireland Limited. (2014). ChPL Metoprolol VP. Aktualizacja: 27.05.2014⬏
- Briggs, G. G., Freeman, R. K., Towers, C. V., Forinash, A. B. (2017). Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. Eleventh edition. Lippincott Williams & Wilkins⬏
- Tuszyński P.K. (2020). Leki i ciąża Bezpieczna farmakoterapia i suplementacja kobiety ciężarnej. Wydanie pierwsze. Wydawnictwo Farmaceutyczne.⬏
