Pytanie
Którym pacjentom rekomenduje się zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej przed długą podróżą? Jakie postępowanie farmakologiczne jest zalecane w tym przypadku?
Krótka odpowiedź
Według polskich oraz amerykańskich rekomendacji profilaktyka przeciwzakrzepowa przed długą podróżą winna być wprowadzona tylko u osób z grupy wysokiego ryzyka zatorowo-zakrzepowego. U każdego pacjenta należy indywidualnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. W profilaktyce przeciwzakrzepowej przed podróżą stosuje się jednorazowe wstrzyknięcie heparyny drobnocząsteczkowej. Rekomenduje się podanie 20 lub 40 mg enoksaparyny na 30-60 minut przed podróżą.
Pacjentowi poszukującemu na własną rękę leków do profilaktyki przeciwzakrzepowej odradź zastosowanie kwasu acetylosalicylowego, którego działanie w tym wskazaniu nie zostało potwierdzone, a jego użycie może zwiększyć ryzyko krwawienia. Poinformuj o konieczności odpowiedniego nawodnienia, zakładania luźnych ubrań i ćwiczeń izometrycznych w trakcie lotu. Osobom z grupy ryzyka zaleć konsultację lekarską.
Czytaj też: Czym się różnią leki przeciwzakrzepowe od przeciwpłytkowych? [Ulotka dla pacjenta]
Wyjaśnienie
Zakrzepica podróżnych (ang. traveller’s thrombosis), zwana również syndromem klasy ekonomicznej nie dotyczy tylko podróżujących samolotem. Może pojawić się u podróżujących innymi środkami transportu, na przykład pociągiem czy autokarem, gdzie podróżujący pozostaje w stanie unieruchomienia. World Health Organization Research into Global Hazards of Travel określiła, że dla lotów trwających powyżej 4 godzin ryzyko zakrzepicy wzrasta dwukrotnie. Ryzyko zakrzepicy u osób zdrowych dla lotów trwających powyżej 4 godzin szacuje się na 1 przypadek na 4500-6000 lotów, a dla lotów powyżej 16 godzin wzrasta do 1 przypadku na 1264 loty. Ryzyko zakrzepicy może pozostawać zwiększone nawet do 8 tygodni po odbytej podróży. Udokumentowano również, że ryzyko zakrzepicy związanej z podróżą jest znacznie wyższe w grupie pacjentów o podwyższonym ryzyku rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.[1]
Podwyższone ryzyko zakrzepicy u podróżujących jest efektem spowodowanego długotrwałym siedzeniem spadku o 2/3 przepływu krwi i wzrostu wytwarzania trombiny (przy podróży powyżej 8 h). Dodatkowo w samolocie obniżona jest wilgotność powietrza do 20%, co powodować może szybkie odwodnienie organizmu. Na pokładzie samolotu mamy również do czynienia z hipobarią tlenową i u śpiących zdrowych osób saturacja może spaść do 80%. Aż 85% przypadków zakrzepicy podróżnych to młodzi sportowcy, których lot odbywa się bezpośrednio po dużym wysiłku fizycznym.[2]
W badaniu LONFIT3 potwierdzono, że zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej (enoksaparyna) u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju ŻChZZ obniża ryzyko zakrzepicy zarówno w porównaniu do placebo, jak i doustnie stosowanego kwasu acetylosalicylowego. Badanie to jednak było wielokrotnie kwestionowane i nie jest uznawane za wiarygodne.[1] Pomimo braku wiarygodnych dowodów na skuteczność, ale z uwagi na bezpieczeństwo przyjęcia pojedynczej dawki, heparyny małocząsteczkowe pozostają lekiem z wyboru w zapobieganiu zakrzepicy podróżnych u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ŻChZZ i są rekomendowane zarówno przez polskie, jak i zagraniczne towarzystwa naukowe.
Pacjenci z grupy ryzyka ŻChZZ powinni zgłosić się do lekarza celem oszacowania stosunku korzyści do ryzyka i zasadności wdrożenia właściwej profilaktyki farmakologicznej i/lub mechanicznej. Nie zdefiniowano bezpośredniej długości lotu w aspekcie unieruchomienia, każdorazowo należy więc oszacować indywidualnie czynniki ryzyka dla każdego pacjenta.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻChZZ z 2012 roku zalecają, by osobom z bardzo dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym po przebytej ŻChZZ, po niedawno przebytym urazie lub zabiegu operacyjnym (do 6 tygodni), lub z aktywną chorobą nowotworową podać heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej. Nie zaleca się stosowania ASA.[3]
Rekomendacje ACCP (American College od Chest Physicians) sugerują, by zastosować profilaktykę przeciwzakrzepową u pacjentów z 1 lub więcej czynnikiem ryzyka zakrzepicy, kiedy długość lotu przekracza 8 h. Każdorazowo należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka krwawienia na pokładzie samolotu. ACCP nie zaleca stosowania ASA przed lotem samolotem, gdyż nie zmniejsza on ryzyka zakrzepicy, a zwiększa ryzyko krwawienia. Nie rekomenduje również stosowania antykoagulantów doustnych, gdyż takie postępowanie nie ma żadnego uzasadnienia.[4]
Na podstawie artykułów przeglądowych proponuje się dawkę 20 mg enoksaparyny u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem ŻChZZ, a 40 mg z ryzykiem wysokim. Dla dalteparyny sugeruje się podanie 5000 j.m. w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem. Zaleca się jednorazowe wstrzyknięcie heparyny drobnocząsteczkowej na 30-60 minut lub bezpośrednio przed podróżą. Zapewnia to ochronę przez 12-16 h, a według niektórych źródeł nawet do 24 h. W przypadku bardzo długich lotów możliwe jest podanie kolejnej dawki po 24 h.[1]
Wszystkim udającym się w podróż możesz zalecić luźny ubiór, wybieranie miejsc od strony przejścia, ćwiczenia zginania i prostowania stopy, unikanie spożycia alkoholu i kawy oraz dbanie o odpowiednie nawodnienie w trakcie podróży. Właściwe jest również stosowanie uciskowych wyrobów medycznych.[2]
Piśmiennictwo
- Rai V., (2018). What is the evidence for the use of Low Molecular Weight Heparins for the prophylaxis of travel-related thrombosis? Specialist Pharmacy Service Aktualizacja: 4.09.2018⬏⬏⬏
- Urbanek T., Kucharzewski M., (2018). Wykład: Długi lot samolotem a zakrzepica żył głębokich. V Konferencja Naukowa Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa – Niedoceniany Problem, Warszawa, 13 października 2018 r.⬏⬏
- Zawilska K., Bała M., Błędowski P., Chmielewski D., Dobrowolski Z., Frączek M., …., Wroński M., (2012). Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, Medycyna Praktyczna, aktualizacja 2012⬏
- Kearon, C., Akl, E. A., Comerota, A. J., Prandoni, P., Bounameaux, H., Goldhaber, S. Z., … Kahn, S. R. (2012). Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest, 141(2), e419S–e496S. doi:10.1378/chest.11-2301⬏