Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- zinterpretujesz wyniki prób wątrobowych,
- wskażesz, który z leków stosowanych przez pacjenta może obciążać wątrobę.
Opis przypadku
Do apteki zlokalizowanej w przychodni wchodzi pan Wojtek, pacjent z widocznym trądzikiem. Jest zdenerwowany i zgniata w dłoniach jakieś kartki. Podchodzi do okienka i prosi o coś na regenerację wątroby. Zmartwionym głosem mówi, że właśnie odebrał wyniki badań i że wydaje mu się, że wyszły źle.
Wywiad i rozpoznanie
Złe wyniki badań oceniających funkcję wątroby mogą być związane z modyfikowalnym czynnikiem np. stosowaniem leków lub nadużywaniem alkoholu. Należy przeprowadzić wywiad farmaceutyczny, aby ustalić, jaki czynnik mógł spowodować nieprawidłowości w badaniach, i w razie potrzeby zarekomendować pacjentowi właściwy schemat postępowania.
Jakie wyniki w Pana badaniach przekraczają normę?
Pozwala zidentyfikować, które parametry wątrobowe są nieprawidłowe i ocenić stopień obciążenia wątroby.
Pacjent pokazuje wyniki…. ALT – 153 U/l (norma 0–41), AST – 82 U/l (norma 0–40).
Wartości enzymów wątrobowych są znacznie podwyższone i wskazują na obciążenie lub uszkodzenie wątroby.
Czy w ostatnim czasie stosował Pan jakieś leki?
Pytanie umożliwia ocenę, czy przyjmowane leki mogą być przyczyną podwyższenia enzymów wątrobowych.
Przyjmuję izotretynoinę na trądzik.
Izotretynoina jest znanym lekiem hepatotoksycznym i najprawdopodobniej odpowiada za zmiany w badaniach.
Jak długo stosuje Pan izotretynoinę?
Czas stosowania pozwala ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z wątrobą.
Niecały miesiąc.
Nawet krótkotrwałe stosowanie izotretynoiny może powodować wzrost ALT i AST, dlatego konieczne jest monitorowanie parametrów wątroby.
Czy spożywa Pan alkohol?
Alkohol może dodatkowo obciążać wątrobę i nasilać hepatotoksyczność leków.
Nie spożywam alkoholu.
Alkohol nie jest czynnikiem dodatkowo obciążającym wątrobę, więc przyczyną podwyższonych enzymów jest prawdopodobnie lek.
Czy choruje Pan na przewlekłe choroby wątroby?
Pozwala wykluczyć inne przyczyny podwyższonych parametrów wątrobowych.
Nie choruję na żadną chorobę wątroby.
Brak chorób wątroby wskazuje, że głównym czynnikiem ryzyka jest stosowana izotretynoina.
Problem lekowy
Problem lekowy:Działanie niepożądane leku | Występowanie:Rzeczywisty
Pacjent ma podwyższone stężenie aminotransferaz (ALT i AST), co wskazuje na uszkodzenie komórek wątroby. Ponadto przyjmuje izotretynoinę, która jest lekiem obciążającym wątrobę.
Testy czynnościowe wątroby
Testy czynnościowe wątroby (inaczej próby wątrobowe) to badania aktywności enzymów obecnych w komórkach wątrobowych lub stężeń substancji wytwarzanych albo przekształcanych przez komórki wątrobowe. Badania te mają służyć do wykrywania i oceny uszkodzenia hepatocytów, zaburzeń syntezy białek oraz zmian ich aktywności powodowanych przez cholestazę.
W ramach testów czynnościowych wątroby oceniane są następujące parametry[1][2]:
- aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) – wartość prawidłowa <40 U/l ALT,
- aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST) – wartość prawidłowa <40 U/l AST,
- aktywność fosfatazy zasadowej (ALP) – wartość prawidłowa <270 U/l,
- aktywność gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) – wartość prawidłowa <40 U/l u mężczyzn i <35 U/l u kobiet,
- stężenie bilirubiny całkowitej – wartość prawidłowo 5,1–20,5 µmol/l.
Interpretacja wyników prób wątrobowych
Podwyższone stężenie aminotransferaz (ALT i AST) wskazuje na uszkodzenie komórek wątroby. Wskaźnik De Ritisa, który jest stosunkiem aktywności AST do ALT, stosowanym do oceny ciężkości uszkodzenia wątroby, można interpretować następująco[3].
- AST/ALT <1,0– świadczy o łagodnym uszkodzeniu wątroby,
- AST/ALT >1,0 (a szczególnie >2,0) –występuje między innymi w marskości wątroby, w ostrej cholestazie zewnątrzwątrobowej, w nowotworach wątroby i przerzutach do wątroby,
- AST/ALT >5–świadczy o martwicy komórek wątroby, także w zawale mięśnia sercowego.
Izolowane podwyższonestężenieALP jest zwykle spowodowane chorobą kości, jeżeli jednak towarzyszy mu wzrost GGTP, sugeruje to upośledzenie wytwarzania lub transportu żółci z wątroby. Z koleiizolowane zwiększenie aktywności GGTP w 70% przypadków związane jest z nadmiernym spożyciem alkoholu. Podwyższone GGTP zaczyna spadać po ok. 2–3 tygodniach po zaprzestaniu intensywnego spożywania alkoholu lub po uszkodzeniu wątroby[3].
Leki hepatotoksyczne
Polekowe uszkodzenie wątroby to uszkodzenie lub zaburzenie czynności wątroby spowodowane przez leki. Objawy kliniczne toksycznego uszkodzenia wątroby, niezależnie od typu reakcji na leki lub toksyny, są bardzo zróżnicowane– ich skala obejmuje zarówno dyskretne nieprawidłowości biochemiczne, jak i zagrażającą życiu chorego ostrą niewydolność wątroby. Charakterystykę typów polekowego uszkodzenia wątroby razem z listą leków mogących je powodować przedstawiono w tabeli poniżej[4].
| Bezpośredni efekt hepatotoksyczny | Zjawisko idiosynkrazji | |
|---|---|---|
| Dawkozależność | tak | nie |
| Okres latencji | Krótki (kilka dni – do kilku tygodni) | szeroki (od tygodnia do 12 miesięcy) |
| Przewidywalność | tak | nie |
| Leki | paracetamol, kwas nikotynowy, aspiryna, chemioterapia przeciwnowotworowa,amiodaron, metotreksat | izoniazyd, amoksycylina z kwasem klawulanowym, antybiotyki makrolidowe, fluorochinolony, statyny |
Z kolei w poniższej tabeli. umieszczono listę leków które mogą powodować uszkodzenie wątroby[5].
| Uszkodzenie komórek wątrobowych | Mieszane | Utrudnienie odpływu żółci |
|---|---|---|
| · allopurynol · amiodaron · baklofen · bupropion · fluoksetyna · leki przeciw HIV · izoniazyd · ketokonazol · lizynopryl · losartan · metotreksat · niesteroidowe leki przeciwzapalne · omeprazol · paracetamol · paroksetyna · pyrazynamid · ryfampicyna · risperydon · sertralina · statyny · tetracykliny · trazodon · trowafloksycyna · kwas walproinowy | · amitryptylina · azatiopryna · kaptopryl · karbamazepina · klindamycyna · cyproheptadyna · enalapryl · flutamid · nitrofurantoina · fenobarbital · fenytoina · sulfonamidy · trazodon · trimetoprim + sulfametoksazol · werapamil | · amoksycylina + kwas klawulanowy · anaboliczne steroidy · chlorpromazyna · doustne środki antykoncepcyjne · erytromycyna · estrogeny · irbesartan · mirtazapina · fenotiazyny · terbinafina · trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne |
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej.Pacjentowi wytłumaczono, o czym mogą świadczyć podwyższone wyniki jego badań, i uspokojono go, że w przypadku stosowania izotretynoiny podniesiona aktywność aminotransferaz jest samoograniczająca się i nie zawsze wymaga odstawienia leku.
- Wykonanie badania diagnostycznego.Pacjent podkreślił, że zależy mu na kontunuowaniu terapii, dlatego zalecono mu powtórzenie badania za 4 tygodnie, a w międzyczasie konsultację z lekarzem prowadzącym.
- Rekomendacja preparatu bez recepty.Dodatkowo zarekomendowano pacjentowi stosowanie leku z wyciągiem z karczocha (Cynarex), który może mieć pozytywny wpływ na aktywność AST i ALT.
Uzasadnienie interwencji
Wzrost aktywności enzymów wątrobowych może być związany z rozpoczęciem terapii nowym lekiem, co często uwiarygadnia związek czasowy między tymi dwoma zdarzeniami. Logicznym krokiem w takiej sytuacji jest odstawienie leku i dokonanie oceny, czy na skutek tej decyzji wyniki się unormują. Warto jednak zwrócić uwagę, że izotretynoina jest wskazana do stosowania w ciężkich postaciach trądziku (z ryzykiem powstawania trwałych blizn lub o tak dużym nasileniu, że wpływają na stan psychiczny pacjenta), dlatego w tym przypadku należy wziąć pod uwagę ocenę stosunku korzyści do ryzyka[6].
U pacjentów stosujących izotretynoinę zalecane jest monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych w regularnych odstępach czasu. Podniesienie aktywności aminotransferaz, występujące podczas leczenia, jest zwykle samoograniczające się i nie zawsze wymaga modyfikacji dawki lub przerwania leczenia. Jeśli jednak wyniki przekraczają górną granicę normy ponad 5-krotnie,należy rozważyć odstawienie leku (Bethesda, 2020).
Pozytywny wpływ karczocha na stężenia AST i ALT wykazano w metaanalizie z 2021 roku obejmującej 8 badań klinicznych z udziałem ponad 600 pacjentów[7].
Piśmiennictwo
- Gajewski, P. (red.). (2020). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.⬏
- Newsome, P. N., Cramb, R., Davison, S. M., Dillon, J. F., Foulerton, M., Godfrey, E. M., Hall, R., Harrower, U., Hudson, M., Langford, A., Mackie, A., Mitchell-Thain, R., Sennett, K., Sheron, N. C., Verne, J., Walmsley, M., & Yeoman, A. (2018). Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut, 67(1), 6–19. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314924⬏
- Coates P. (2011). Liver function tests. Australian family physician, 40(3), 113–115.⬏⬏
- Garcia-Cortes, M., Robles-Diaz, M., Stephens, C., Ortega-Alonso, A., Lucena, M. I., & Andrade, R. J. (2020). Drug induced liver injury: an update. Archives of toxicology, 94(10), 3381–3407. https://doi.org/10.1007/s00204-020-02885-1⬏
- Boroń-Kaczmarska, A. (2014). Polekowe uszkodzenia wątroby. mp.pl. Aktualizacja: 12.03.2014⬏
- Agrawal, S., Dhiman, R. K., & Limdi, J. K. (2016). Evaluation of abnormal liver function tests. Postgraduate medical journal, 92(1086), 223–234. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2015-133715⬏
- Moradi, S., Shokri-Mashhadi, N., Saraf-Bank, S., Mohammadi, H., Zobeiri, M., Clark, C., & Rouhani, M. H. (2021). The effects of Cynara scolymus L. supplementation on liver enzymes: A systematic review and meta-analysis. International journal of clinical practice, 75(11), e14726. https://doi.org/10.1111/ijcp.14726⬏
