Łojotokowe zapalenie skóry
Łojotokowe zapalenie skóry i łupież – rumień, tłuste żółte łuski i świąd. Szampony przeciwgrzybicze, leczenie i porada w aptece.
Łojotokowe zapalenie skóry (ł.z.s., dermatitis seborrhoica) to przewlekła, nawrotowa choroba zapalna okolic łojotokowych – skóry głowy, twarzy i górnej części tułowia, a jego leczeniem pierwszego wyboru są miejscowe preparaty przeciwgrzybicze1. W jej powstawaniu współdziałają grzyby drożdżopodobne Malassezia, wzmożone wydzielanie łoju oraz osobnicza, nadmierna reaktywność skóry na produkty rozkładu łoju2. Łupież to najłagodniejsza, ograniczona do skóry głowy postać choroby – złuszczanie bez wyraźnego zapalenia. Rolą farmaceuty jest odróżnienie ł.z.s. od łuszczycy i grzybicy, dobór szamponu lub preparatu bez recepty oraz rozpoznanie sytuacji wymagających lekarza.
Definicja i klasyfikacja łojotokowego zapalenia skóry
Łojotokowe zapalenie skóry to przewlekła choroba zapalna skóry w okolicach o dużej gęstości gruczołów łojowych, tworząca ciągłe spektrum nasilenia2:
- łupież (postać najłagodniejsza) – suche lub tłustawe złuszczanie skóry głowy bez widocznego rumienia i zapalenia,
- klasyczne ł.z.s. dorosłych – rumieniowe ogniska z tłustymi, żółtawymi łuskami na skórze głowy, twarzy (fałdy nosowo-wargowe, brwi, okolica zauszna) i klatce piersiowej,
- ł.z.s. niemowląt (ciemieniucha, cradle cap) – żółtawe, tłuste nawarstwienia na skórze głowy w pierwszych miesiącach życia, zwykle samoograniczające.
Epidemiologia łojotokowego zapalenia skóry
Łojotokowe zapalenie skóry należy do najczęstszych przewlekłych chorób skóry, a łupież – jego najłagodniejsza postać – dotyczy znacznej części populacji2. Rozkład wieku jest dwuszczytowy (niemowlęta oraz dorośli między trzecią a szóstą dekadą życia), częściej chorują mężczyźni, a szczególnie nasilony i oporny przebieg wiąże się z zakażeniem HIV (ludzki wirus niedoboru odporności) i chorobą Parkinsona.
Przyczyny i czynniki ryzyka łojotokowego zapalenia skóry
Ł.z.s. jest wynikiem współdziałania trzech czynników, a nie prostego zakażenia2:
- grzyby Malassezia (czynnik kluczowy) – lipofilne drożdżaki bytujące w mieszkach łojowych, których produkty rozkładu łoju (wolne kwasy tłuszczowe) drażnią skórę i wyzwalają zapalenie,
- wzmożone wydzielanie łoju (dominujące tło) – choroba zajmuje okolice łojotokowe, a jej nasilenie zwykle idzie w parze z aktywnością gruczołów łojowych,
- osobnicza reaktywność i odpowiedź immunologiczna (istotny czynnik) – nadmierna reakcja skóry na obecność Malassezia i składniki łoju.
Przebieg zaostrzają dodatkowo immunosupresja (zwłaszcza zakażenie HIV) i choroby neurologiczne (choroba Parkinsona, stany po udarze) (czynniki rzadsze, ale silnie nasilające), a także stres, zimna i sucha pora roku oraz niektóre leki.
Objawy łojotokowego zapalenia skóry
Farmaceuta widzi zwykle typowy zestaw zmian w okolicach łojotokowych2:
- rumień i tłuste, żółtawe łuski na podłożu zaczerwienienia,
- świąd, często nasilony na skórze głowy,
- typowe umiejscowienie: skóra głowy, fałdy nosowo-wargowe, brwi i gładź, okolica zauszna, przewód słuchowy zewnętrzny, mostek,
- w łupieżu – samo złuszczanie skóry głowy (białe lub tłustawe płatki) bez wyraźnego rumienia.
Czerwone flagi łojotokowego zapalenia skóry
Wymagają pilnej oceny lekarskiej lub weryfikacji rozpoznania:
- gwałtowne, rozległe lub ciężkie zmiany, zwłaszcza zbliżające się do erytrodermii (mogą ujawniać niedobór odporności, w tym niewykryte zakażenie HIV, w którym ł.z.s. bywa nasilone i oporne)2,
- ciężkie, oporne ł.z.s. z objawami neurologicznymi (drżenie, spowolnienie, sztywność) (możliwa choroba Parkinsona, w której ł.z.s. często się zaostrza),
- brak poprawy mimo prawidłowego, wystarczająco długiego leczenia (możliwe błędne rozpoznanie – łuszczyca, grzybica lub toczeń rumieniowaty wymagają innego postępowania),
- rozległe, tłuste nawarstwienia u niemowlęcia z biegunką, zahamowaniem rozwoju lub nawracającymi zakażeniami (możliwy pierwotny niedobór odporności, na przykład zespół Leinera, wymagający pilnej diagnostyki),
- sączące, bolesne ogniska z miodowymi strupami lub krostami (możliwe wtórne nadkażenie bakteryjne lub drożdżakowe).
Z czym różnicować łojotokowe zapalenie skóry
Nie każde złuszczanie i zaczerwienienie twarzy czy skóry głowy to ł.z.s.2. Od łuszczycy skóry głowy odróżnia je cieńsza, tłustawa, żółtawa łuska – łuszczyca daje grubsze, srebrzyste, dobrze odgraniczone blaszki, często z naparstkowaniem paznokci (nakładanie się obu chorób bywa nazywane sebopsoriasis). Grzybicę (tinea) skóry gładkiej lub owłosionej głowy nasuwają obrączkowate ogniska i ognisko wyłysienia, a rozstrzyga badanie mikologiczne. Atopowe zapalenie skóry różni się umiejscowieniem (zgięcia), silniejszym świądem i wywiadem atopowym, a rumień twarzy w kształcie motyla z nadwrażliwością na światło nasuwa toczeń rumieniowaty.
Rozpoznanie łojotokowego zapalenia skóry
Rozpoznanie jest kliniczne – opiera się na typowym wyglądzie i umiejscowieniu zmian w okolicach łojotokowych, bez rutynowych badań2. Badania (mikologiczne, biopsja) wykonuje się tylko przy wątpliwościach, oporności na leczenie lub podejrzeniu innej choroby.
Jeśli zmiany na twarzy nie reagują na typowe leczenie ł.z.s. albo mają nietypowy wygląd, warto skierować pacjenta do dermatologa, bo łuszczyca, grzybica i toczeń potrafią wyglądać podobnie, a wcześniejsze maści ze sterydem dodatkowo zacierają obraz.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie zależy od nasilenia i umiejscowienia zmian – od pielęgnacji i szamponów przeciwgrzybiczych, przez keratolityki i krótkie leczenie przeciwzapalne zaostrzeń, po leczenie ogólne w postaci opornej3.
Zaleć łagodne, regularne mycie skóry i włosów oraz unikanie drażniących kosmetyków i czynników zaostrzających. Pielęgnacja wspiera leczenie, ale sama nie kontroluje choroby przewlekłej2.
Pierwszy wybór w większości przypadków. Ketokonazol 2% i cyklopiroks skuteczniej niż placebo oczyszczają zmiany, dlatego są najlepiej udokumentowanymi lekami bez recepty4. Na skórę głowy stosuje się szampon 2–3 razy w tygodniu (pozostawiany na skórze kilka minut), na twarz i tułów krem lub żel.
Przy grubych, nawarstwionych łuskach na skórze głowy warto najpierw je zmiękczyć i usunąć preparatem z kwasem salicylowym, co ułatwia dotarcie leku przeciwgrzybiczego do skóry3.
Przy nasilonym rumieniu i świądzie dołącz krótko słaby miejscowy glikokortykosteroid lub inhibitor kalcyneuryny. Miejscowe leki przeciwzapalne skuteczniej niż placebo oczyszczają zmiany, ale nie nadają się do stosowania przewlekłego5.
Farmakoterapia
Miejscowe leki przeciwgrzybicze
Pierwszy wybór i podstawa leczenia podtrzymującego. Zmniejszają kolonizację skóry przez Malassezia i działają przeciwzapalnie. Najlepiej udokumentowaną skuteczność mają ketokonazol i cyklopiroks4.
- ketokonazol – 2% szampon 2–3× w tygodniu, potem podtrzymująco 1× na 1–2 tygodnie (Nizoral, bez recepty), oraz 2% krem na twarz i tułów 1–2× dziennie (na receptę)
- cyklopiroks (cyklopiroksolamina) – 1% szampon lub krem (Pirolam szampon dostępny bez recepty, Stieprox wycofany z obrotu w Polsce)
Inne szampony przeciwłupieżowe
Pomocnicze, głównie w łupieżu i łagodnym ł.z.s. skóry głowy. Działają przeciwgrzybiczo i przeciwłojotokowo, ograniczając kolonizację Malassezia, choć mają mniej danych z badań z randomizacją niż ketokonazol i cyklopiroks1.
- dwusiarczek selenu – szampon (Sulsena, bez recepty)
- pirytionian cynku – szampony przeciwłupieżowe dostępne bez recepty (między innymi dermokosmetyki)
Miejscowe glikokortykosteroidy
Miejscowe glikokortykosteroidy (GKS) stosuje się tylko krótkotrwale, na nasilone zaostrzenia zapalne z rumieniem i świądem, nie do stosowania przewlekłego, zwłaszcza na twarz. Są skuteczniejsze od placebo, przy czym słabe i silne działają podobnie w krótkim okresie5.
- hydrokortyzon – 1% krem 1–2× dziennie krótkotrwale (Hydrocortisonum, bez recepty)
Inhibitory kalcyneuryny
Alternatywa dla GKS na twarz i fałdy przy nawrotach, bez ryzyka ścieńczenia skóry przy dłuższym stosowaniu, o skuteczności zbliżonej do GKS5.
- pimekrolimus – 1% krem 2× dziennie (Elidel, na receptę)
- takrolimus – 0,1% maść 2× dziennie (Protopic, na receptę)
Preparaty keratolityczne
Pomocniczo do zmiękczania i usuwania grubych łusek ze skóry głowy przed właściwym leczeniem przeciwgrzybiczym.
- kwas salicylowy – 2–5% w szamponie, oliwce lub płynie
Leczenie ogólne
Na receptę, zarezerwowane dla postaci rozległych, ciężkich lub opornych na leczenie miejscowe. Doustny lek przeciwgrzybiczy podaje się w krótkich kursach1.
- itrakonazol – dawkowanie zależy od preparatu (na receptę)
W przeglądzie Cochrane ketokonazol i cyklopiroks skuteczniej niż placebo oczyszczały zmiany, a ketokonazol dawał odsetek remisji zbliżony do miejscowych glikokortykosteroidów, powodując przy tym mniej działań niepożądanych, co uzasadnia leki przeciwgrzybicze jako bezpieczną podstawę terapii4.
Edukacja pacjenta
- Regularne, długotrwałe stosowanie szamponu przeciwgrzybiczego, także w fazie podtrzymującej, bo choroba jest przewlekła i nawrotowa.
- Pozostawianie szamponu na skórze przez kilka minut przed spłukaniem, aby lek zadziałał.
- Łagodną pielęgnację i unikanie drażniących, alkoholowych kosmetyków oraz zbyt agresywnego mycia.
- Krótkie stosowanie słabego sterydu lub inhibitora kalcyneuryny wyłącznie na zaostrzenia, zgodnie z zaleceniem lekarza.
- Rekomendowania przewlekłego stosowania silnych glikokortykosteroidów na twarz (ryzyko ścieńczenia skóry, teleangiektazji i zapalenia okołoustnego).
- Utrwalania przekonania o trwałym wyleczeniu – realnym celem jest kontrola objawów i wydłużanie remisji.
- Zdrapywania i mechanicznego usuwania łusek na siłę, co nasila podrażnienie.
- Przerywania leczenia zaraz po ustąpieniu objawów bez fazy podtrzymującej, co sprzyja szybkiemu nawrotowi.
Powikłania i rokowanie łojotokowego zapalenia skóry
Rokowanie w zakresie kontroli objawów jest dobre, ale ł.z.s. jest chorobą przewlekłą i nawrotową bez trwałego wyleczenia, dlatego wymaga długotrwałego postępowania podtrzymującego3. Możliwe następstwa to:
- wtórne nadkażenie bakteryjne lub drożdżakowe rozdrapanych, sączących ognisk,
- pozapalne przebarwienia lub odbarwienia, zwłaszcza u osób z ciemniejszą karnacją,
- przewlekły świąd, obniżenie jakości życia i obciążenie psychiczne przy widocznym zajęciu twarzy,
- u niemowląt zmiany zwykle ustępują samoistnie w ciągu kilku miesięcy.
Profilaktyka łojotokowego zapalenia skóry
Podstawą zapobiegania nawrotom jest leczenie podtrzymujące – regularne, rzadsze stosowanie szamponu lub preparatu przeciwgrzybiczego nawet po ustąpieniu zmian3,1. Pomagają też łagodna pielęgnacja skóry, ograniczanie stresu i unikanie czynników zaostrzających.
Doradź pacjentowi traktowanie szamponu przeciwgrzybiczego jak stałego elementu pielęgnacji – stosowany profilaktycznie 1–2 razy w tygodniu, nawet gdy skóra jest czysta, wydłuża okresy bez objawów w tej przewlekłej, nawrotowej chorobie.
Źródła
- Hald M i wsp. Evidence-based Danish guidelines for the treatment of Malassezia-related skin diseases. Acta Derm Venereol. 2015. [typ: wytyczne] PMID: 24556907 ↩↩↩↩↩
- Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investig Dermatol. 2015. [typ: przegląd] PMID: 27148560 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Naldi L i wsp. Practical recommendations for seborrheic dermatitis management: An expert consensus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. [typ: wytyczne] PMID: 42012301 ↩↩↩↩↩
- Okokon EO i wsp. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 25933684 ↩↩↩
- Kastarinen H i wsp. Topical anti-inflammatory agents for seborrhoeic dermatitis of the face or scalp. Cochrane Database Syst Rev. 2014. [typ: metaanaliza] PMID: 24838779 ↩↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
