Grzybica stóp i skóry
Grzybica stóp (*tinea pedis*) i skóry gładkiej – świąd, złuszczanie i maceracja między palcami. Leczenie miejscowe, terbinafina i porada w aptece.
Grzybica stóp (tinea pedis) to jedna z najczęstszych dermatofitoz i częsta przyczyna samoleczenia w aptece, a leczeniem pierwszego wyboru jest miejscowy lek przeciwgrzybiczy. Wywołują ją dermatofity, przede wszystkim Trichophyton rubrum, które zakażają zrogowaciałą warstwę naskórka między palcami, na podeszwach i bokach stóp. Pokrewną jednostką jest grzybica skóry gładkiej (tinea corporis) z charakterystycznymi obrączkowatymi ogniskami. Rolą farmaceuty jest odróżnienie grzybicy od wyprysku i łuszczycy, dobór leku bez recepty oraz rozpoznanie sytuacji wymagających lekarza lub leczenia doustnego1. Miejscowe allilaminy i azole konsekwentnie przewyższają placebo w leczeniu grzybicy stóp2.
Definicja i klasyfikacja grzybicy stóp i skóry
Grzybica stóp to zakażenie naskórka stóp dermatofitami, klasyfikowane według obrazu klinicznego1:
- postać międzypalcowa (najczęstsza) – maceracja, złuszczanie i pęknięcia w przestrzeniach międzypalcowych, zwłaszcza między czwartym a piątym palcem,
- postać mokasynowa (przewlekła, oporna) – rozlane, suche złuszczanie i zgrubienie naskórka na podeszwie, piętach i bokach stóp, obejmujące skórę jak but typu moccasin,
- postać potnicowa (dyshydrotyczna) (rzadsza) – pęcherzyki i pęcherze na podbiciu i śródstopiu, z nasilonym świądem.
Grzybica skóry gładkiej (tinea corporis) to zakażenie skóry tułowia i kończyn poza owłosioną skórą głowy, dłońmi, stopami i pachwinami, dające okrągłe lub obrączkowate ogniska z uniesionym, złuszczającym się brzegiem i przejaśnieniem w części centralnej.
Epidemiologia grzybicy stóp
Grzybica stóp dotyczy około 15% populacji na świecie i jest najczęstszym zakażeniem grzybiczym u dorosłych i młodzieży3. Grzybica skóry gładkiej występuje we wszystkich grupach wiekowych, częściej u dzieci, natomiast grzybica stóp narasta z wiekiem i częściej dotyczy mężczyzn1.
Przyczyny i czynniki ryzyka grzybicy stóp
Bezpośrednią przyczyną jest zakażenie naskórka dermatofitami – najczęściej Trichophyton rubrum (dominujący), rzadziej Trichophyton interdigitale i Epidermophyton floccosum. Rozwojowi i nawrotom zakażenia sprzyjają1:
- wilgoć i maceracja skóry (najczęstszy czynnik) – pocenie stóp, obuwie okluzyjne i niewysuszone przestrzenie międzypalcowe tworzą środowisko sprzyjające grzybom,
- ekspozycja w miejscach wspólnych (częsta droga) – baseny, natryski, szatnie i chodzenie boso po wspólnych powierzchniach,
- własna grzybica paznokci (częsta przyczyna nawrotów) – zakażony paznokieć jest rezerwuarem reinfekcji skóry,
- zaburzenia ukrwienia, cukrzyca i immunosupresja (istotny, choć rzadszy czynnik) – sprzyjają cięższemu, rozległemu i opornemu przebiegowi,
- mikrourazy i wspólne używanie ręczników lub obuwia (czynnik dodatkowy) – ułatwiają przeniesienie i wniknięcie dermatofitów.
Objawy grzybicy stóp
Obraz zależy od postaci i lokalizacji zakażenia1:
- świąd, złuszczanie i maceracja w przestrzeniach międzypalcowych, często z bolesnymi pęknięciami i nieprzyjemnym zapachem,
- suche, rozlane złuszczanie i zgrubienie naskórka podeszwy i pięt w postaci mokasynowej, zwykle skąpoobjawowe i przewlekłe,
- swędzące pęcherzyki na podbiciu i śródstopiu w postaci potnicowej,
- obrączkowate ognisko z uniesionym, złuszczającym się brzegiem i przejaśnieniem w środku w grzybicy skóry gładkiej.
Czerwone flagi grzybicy stóp
Wymagają pilnej oceny lekarskiej lub zmiany postępowania:
- narastający ból, rozlany rumień, obrzęk, ocieplenie i gorączka (możliwa róża lub ropowica goleni, bo zmacerowana, pęknięta przestrzeń międzypalcowa jest wrotami zakażenia bakteryjnego skóry),
- cukrzyca lub niedokrwienie kończyn dolnych (ryzyko owrzodzenia, zespołu stopy cukrzycowej i ciężkiego nadkażenia, bo nawet drobne pęknięcie skóry grozi u tych chorych poważnym powikłaniem),
- zajęcie paznokci (grzybica paznokci wymaga zwykle leczenia doustnego, a nieleczony paznokieć pozostaje rezerwuarem reinfekcji skóry),
- brak poprawy mimo prawidłowego, wystarczająco długiego leczenia (możliwe błędne rozpoznanie, na przykład wyprysk lub łuszczyca, albo szczep oporny wymagający weryfikacji),
- rozległe, liczne lub szybko postępujące zmiany, zwłaszcza po maściach ze sterydem, lub u osoby z immunosupresją (możliwa grzybica nieprawidłowo leczona, oporna lub upośledzona odporność).
Z czym różnicować grzybicę stóp
Nie każda zmiana na stopie to grzybica. Postać potnicową trzeba odróżnić od wyprysku potnicowego, w którym dominują symetryczne, bardzo swędzące pęcherzyki bez wału brzeżnego, a postać mokasynową i grzybicę skóry gładkiej od łuszczycy, dającej dobrze odgraniczone blaszki ze srebrzystą łuską oraz naparstkowanie paznokci. W przestrzeniach międzypalcowych grzybicę imituje wyprzenie bakteryjne i łupież rumieniowy (erythrasma). Szczególnie mylący jest obraz po stosowaniu maści ze sterydem, który tłumi zaczerwienienie i świąd, maskuje zakażenie i prowadzi do tinea incognito – nietypowej, rozległej grzybicy trudnej do rozpoznania1.
Rozpoznanie grzybicy stóp
Rozpoznanie jest w aptece kliniczne, na podstawie typowego wyglądu i lokalizacji zmian, ale samo badanie kliniczne bywa zawodne, bo wiele chorób skóry naśladuje grzybicę1. Przy wątpliwościach, oporności lub przed leczeniem doustnym potwierdza się je badaniem mikologicznym – preparatem bezpośrednim z wodorotlenkiem potasu (KOH) i hodowlą zeskrobin naskórka.
Zanim skierujesz pacjenta po lek doustny lub uznasz leczenie za nieskuteczne, warto potwierdzić grzybicę badaniem mikologicznym, bo wyprysk i łuszczyca wyglądają podobnie, a wcześniejsze maści ze sterydem zacierają obraz i utrudniają rozpoznanie.
Postępowanie przy pierwszym stole
Postępowanie zależy od postaci i rozległości grzybicy – od higieny i leków miejscowych po leczenie doustne w postaci mokasynowej, rozległej lub opornej.
Zaleć dokładne osuszanie stóp, zwłaszcza przestrzeni międzypalcowych, przewiewne obuwie, zmianę skarpet i unikanie chodzenia boso w miejscach wspólnych. Higiena wspiera leczenie i ogranicza nawroty, ale sama nie wyleczy zakażenia1.
Pierwszy wybór przy postaci międzypalcowej i ograniczonej grzybicy skóry gładkiej. Zarówno allilaminy (terbinafina), jak i azole (klotrimazol, mikonazol) skutecznie leczą grzybicę stóp, przy czym terbinafina działa grzybobójczo i pozwala na krótszy kurs leczenia2. Miejscowa terbinafina stosowana przez tydzień daje szybszą eliminację grzyba niż klotrimazol4.
Gdy grzybica obejmuje całe podeszwy, jest rozległa, oporna na leczenie miejscowe, zajmuje paznokcie lub dotyczy osoby z immunosupresją, wskazane jest leczenie doustne, najczęściej terbinafiną, alternatywnie itrakonazolem3. Zgrubiały naskórek podeszwy słabo przepuszcza leki miejscowe, dlatego postać mokasynowa i rozległa zwykle wymaga leczenia doustnego1.
Farmakoterapia
Allilaminy miejscowe
Pierwszy wybór w grzybicy stóp i skóry gładkiej, dostępne bez recepty. Działają grzybobójczo, co pozwala na krótszy czas leczenia i wysoki odsetek wyleczeń. W praktyce najczęściej stosowana jest terbinafina.
- terbinafina – 1% krem lub aerozol raz lub dwa razy na dobę przez 1–2 tygodnie (Lamisil, Undofen Max, Tersilat)
W metaanalizie badań z kontrolą placebo zarówno allilaminy, jak i azole skutecznie leczyły grzybicę stóp, a allilaminy dawały nieco wyższy odsetek wyleczeń, co przy krótszym czasie terapii uzasadnia terbinafinę jako wygodny pierwszy wybór2.
Azole miejscowe
Równorzędna opcja pierwszego wyboru bez recepty, o szerokim spektrum obejmującym też drożdżaki. Działają grzybostatycznie, dlatego wymagają dłuższego, zwykle około czterotygodniowego leczenia.
- klotrimazol – 1% krem dwa razy na dobę przez około 4 tygodnie (Clotrimazolum GSK, Canesten)
- mikonazol – 2% krem dwa razy na dobę (Daktarin)
Cyklopiroksolamina
Alternatywa miejscowa o szerokim spektrum przeciwgrzybiczym, skuteczna wobec placebo w grzybicy stóp i przydatna przy nietolerancji allilamin lub azoli2.
- cyklopiroksolamina – 1% krem lub płyn dwa razy na dobę (Mycosten, Batrafen)
Leki doustne
Na receptę, zarezerwowane dla postaci mokasynowej, rozległej, opornej na leczenie miejscowe, z zajęciem paznokci lub u osób z immunosupresją. Terbinafina jest doustnym lekiem pierwszego wyboru, itrakonazol stanowi alternatywę.
- terbinafina – 250 mg raz na dobę, grzybica stóp zwykle 2–6 tygodni (Lamisil tabletki, na receptę)
- itrakonazol – dawkowanie zależy od preparatu, na receptę, wymaga ostrożności przy chorobach wątroby i licznych interakcjach (Orungal, Itrax, Trioxal)
W przeglądzie systematycznym doustna terbinafina okazała się skuteczniejsza od gryzeofulwiny, a terbinafina i itrakonazol przewyższały brak leczenia, co uzasadnia wybór terbinafiny jako doustnego leku pierwszego wyboru w grzybicy stóp3.
Edukacja pacjenta
- Konsekwentne stosowanie leku przez cały zalecony czas, także 1–2 tygodnie po ustąpieniu zmian, bo zbyt krótka kuracja sprzyja nawrotom.
- Terbinafinę miejscową jako wygodny pierwszy wybór, ze względu na krótszy kurs leczenia.
- Dokładne osuszanie stóp, zwłaszcza między palcami, przewiewne obuwie i zmianę skarpet.
- Równoczesne leczenie grzybicy paznokci, jeśli jest obecna, bo zakażony paznokieć jest źródłem nawrotów.
- Kontakt z lekarzem przy cukrzycy, zaburzeniach ukrwienia i nawracającej róży goleni.
- Rekomendowania maści łączonych z glikokortykosteroidem jako leku „na wszystko”, bo maskują zakażenie i prowadzą do tinea incognito.
- Przerywania leczenia po ustąpieniu świądu, przed zakończeniem pełnej kuracji.
- Polegania na samym pudrze lub kremie bez recepty przy postaci mokasynowej lub zajęciu paznokci, bo bez leczenia doustnego są nieskuteczne.
- Chodzenia boso we wspólnych natryskach, na basenie i w szatni.
Powikłania i rokowanie grzybicy stóp
Rokowanie jest dobre przy odpowiednim leczeniu, ale postać mokasynowa i zajęcie paznokci są trudniejsze do wyleczenia i skłonne do nawrotów. Możliwe następstwa to:
- róża i ropowica goleni – zmacerowana, pęknięta przestrzeń międzypalcowa jest głównym miejscem wniknięcia bakterii i istotnym, poddającym się leczeniu czynnikiem ryzyka nawracającej róży5,
- grzybica paznokci (onychomikoza) jako powikłanie i rezerwuar reinfekcji,
- rozprzestrzenienie zakażenia na dłonie, pachwiny i skórę gładką, w tym autoinokulacja,
- reakcja id (dermatophytid) – jałowe, swędzące pęcherzyki na dłoniach jako odczyn alergiczny na odległe ognisko grzybicy,
- przewlekłość i nawroty, zwłaszcza przy niedoleczeniu i utrzymującej się wilgoci.
Profilaktyka grzybicy stóp
Podstawą profilaktyki jest utrzymanie stóp w suchości i ograniczanie ekspozycji na dermatofity: dokładne osuszanie przestrzeni międzypalcowych, przewiewne obuwie, częsta zmiana skarpet, klapki w miejscach wspólnych oraz nieużywanie cudzych ręczników i butów. U osób z nawracającą różą goleni wykrycie i wyleczenie grzybicy międzypalcowej jest ważnym elementem profilaktyki wtórnej, bo to główne wrota zakażenia5.
Doradź pacjentowi osuszanie stóp, zwłaszcza między palcami, po każdej kąpieli, przewiewne obuwie i klapki na basenie, a przy nawracającej grzybicy rozważ przeciwgrzybiczy puder do butów – wilgotne, ciepłe środowisko jest głównym czynnikiem nawrotów.
Źródła
- Caplan AS i wsp. Diagnosis and Management of Tinea Infections. Am Fam Physician. 2025. [typ: przegląd] PMID: 41118183 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Crawford F, Hollis S. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2007. [typ: metaanaliza] PMID: 17636672 ↩↩↩↩
- Bell-Syer SEM i wsp. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2012. [typ: metaanaliza] PMID: 23076898 ↩↩↩
- Patel A i wsp. Topical treatment of interdigital tinea pedis: terbinafine compared with clotrimazole. Australas J Dermatol. 1999. [typ: RCT] PMID: 10570555 ↩
- Dupuy A i wsp. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ. 1999. [typ: badanie kliniczno-kontrolne] PMID: 10364117 ↩↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
