Mikonazol

Przeciwgrzybiczy lek z grupy pochodnych imidazolu, o szerokim spektrum działania na grzyby i drożdżaki oraz dodatkowym działaniu przeciwbakteryjnym wobec bakterii Gram-dodatnich. Stosowany wyłącznie miejscowo – na skórę oraz dopochwowo – w preparatach jednoskładnikowych. Postaci na skórę (krem, żel, aerozol, puder leczniczy) dostępne są bez recepty, natomiast tabletki dopochwowe wydawane są na receptę.

Działanie mikonazolu

Mikonazol jest lekiem przeciwgrzybiczym z grupy pochodnych imidazolu. Działa na komórki grzybów, zaburzając budowę ich błony komórkowej, co prowadzi do obumierania komórki. Obejmuje szerokie spektrum drobnoustrojów – dermatofity i drożdżaki – a dodatkowo wykazuje działanie przeciwbakteryjne na bakterie Gram-dodatnie, dzięki czemu sprawdza się także w grzybicach wtórnie zakażonych bakteriami.

W odróżnieniu od leków przeciwgrzybiczych działających ogólnoustrojowo mikonazol w dostępnych postaciach stosuje się wyłącznie miejscowo, a jego wchłanianie do krwi jest znikome. Zwykle powoduje ustępowanie świądu skóry, który towarzyszy zakażeniom dermatofitami i drożdżakami, zanim pojawią się inne oznaki zdrowienia.

Farmakologia

Mikonazol działa przeciwgrzybiczo między innymi na dermatofity i drożdżaki oraz przeciwbakteryjnie na Gram-dodatnie pałeczki i ziarenkowce. W komórkach grzybów hamuje biosyntezę ergosterolu i zmienia skład innych składników lipidowych błony komórkowej, prowadząc do obumarcia komórki¹.

Działanie przeciwgrzybicze polega na zahamowaniu syntezy steroli błony komórkowej grzybów w wyniku zahamowania przemiany lanosterolu do ergosterolu. Ponieważ ergosterol jest integralną częścią błony komórkowej grzybów, jego brak oraz gromadzące się w komórce substancje toksyczne powodują zaburzenia przepuszczalności błony, aktywności związanych z nią enzymów i syntezy chityny, co prowadzi do obumierania komórek grzybów².

W badaniach in vitro mikonazol wykazywał szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego, między innymi na dermatofity (Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum), drożdżaki (Candida albicans, Pityrosporum orbiculare i pachydermatis, Cryptococcus neoformans) oraz promieniowce (Streptomyces madurae, Nocardia asteroides)².

Farmakokinetyka

Po podaniu miejscowym mikonazol przenika do krwi w niewielkich ilościach, a jego biodostępność ogólnoustrojowa po zastosowaniu na skórę jest mniejsza niż 1%. Lek pozostaje w skórze po zastosowaniu miejscowym do 4 dni, a mierzalne stężenie w osoczu obserwowano po 24 i 48 godzinach od podania. Po podaniu dopochwowym wchłanianie przez błony śluzowe jest nieistotne klinicznie^1,3.

Wchłonięty mikonazol wiąże się z białkami osocza w 88,2% oraz z krwinkami czerwonymi w 10,6%¹.

Metabolizm i wydalanie dotyczą jedynie niewielkiej wchłoniętej ilości leku, która jest eliminowana z kałem zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci metabolitów, w czasie ponad czterech dni po podaniu, a mniejsze ilości pojawiają się także w moczu¹.

Wskazania leków z mikonazolem

Wskazania różnią się w zależności od postaci i miejsca podania, jednak wszystkie preparaty służą leczeniu zakażeń grzybiczych i drożdżakowych, w tym grzybic wtórnie zakażonych bakteriami.

Preparaty na skórę dostępne bez recepty stosuje się w grzybiczych zakażeniach skóry. Krem Daktarin jest wskazany w grzybicy głowy, tułowia, rąk, pachwin i grzybicy międzypalcowej stóp (stopa sportowca) oraz w grzybicach wtórnie zakażonych bakteriami, na przykład w pieluszkowym zapaleniu skóry¹. Aerozol Miconal stosuje się w grzybiczych zakażeniach skóry (głowy, tułowia, rąk, stóp i między palcami, pach, pachwin) oraz w zakażeniach mieszanych grzybiczo-bakteryjnych⁴.

Żel Miconal jest wskazany w grzybiczych zakażeniach skóry i paznokci oraz w grzybicach wtórnie zakażonych bakteriami – jako jedyna z omawianych postaci obejmuje leczenie grzybicy paznokci².

Pudry lecznicze Daktarin stosuje się zwykle w połączeniu z kremem. Puder leczniczy jest wskazany w pieluszkowym zapaleniu skóry oraz w grzybicy obrębnej pachwin i grzybicy międzypalcowej wywołanych przez dermatofity lub drożdżaki⁵, a puder leczniczy do rozpylania na skórę – w grzybicy międzypalcowej stóp (stopa sportowca) i grzybicy obrębnej pachwin⁶. Obie postaci pudru mogą być również stosowane zapobiegawczo do środka butów i skarpetek^5,6.

Tabletki dopochwowe Gyno-Femidazol, wydawane na receptę, są wskazane w grzybiczych i drożdżakowych zakażeniach pochwy³.

Dawkowanie mikonazolu

Postać	Sposób i częstość stosowania	Czas leczenia
Krem Daktarin	2 razy na dobę na zmienione chorobowo miejsca, a stosowany razem z pudrem – oba preparaty 1 raz na dobę	2–6 tygodni, kontynuacja co najmniej 1 tydzień po ustąpieniu objawów
Żel Miconal	cienka warstwa (około 1 mm) na skórę 2 razy na dobę, na paznokcie 1 lub 2 razy na dobę	2–6 tygodni, kontynuacja co najmniej 1 tydzień po ustąpieniu objawów
Aerozol na skórę Miconal	2 razy na dobę, po energicznym wstrząśnięciu pojemnika	kontynuacja co najmniej 1 tydzień po ustąpieniu objawów
Puder leczniczy Daktarin	2 razy na dobę, a razem z kremem 1 raz na dobę, zapobiegawczo 1 raz na dobę do butów i skarpetek	2–6 tygodni, kontynuacja co najmniej 1 tydzień po ustąpieniu objawów
Puder leczniczy do rozpylania Daktarin	2 razy na dobę (wstrząsnąć przed użyciem), a razem z kremem 1 raz na dobę, zapobiegawczo 1 raz na dobę do butów i skarpetek	2–6 tygodni, kontynuacja co najmniej 1 tydzień po ustąpieniu objawów
Tabletki dopochwowe Gyno-Femidazol	1 tabletka raz na dobę wieczorem, wprowadzona głęboko do pochwy	15 dni, z kontynuacją jeszcze przez kilka dni po ustąpieniu objawów

Tabletek dopochwowych Gyno-Femidazol nie zaleca się u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania³.

Istotne przeciwwskazania do stosowania mikonazolu

Grzybica owłosionej skóry głowy, paznokci i błon śluzowych oraz zraniona skóra

Postaci na skórę o działaniu ograniczonym do naskórka – krem, aerozol i pudry lecznicze – są przeciwwskazane w leczeniu grzybiczych zakażeń owłosionej skóry głowy, paznokci i błon śluzowych oraz nie należy ich stosować na zranioną skórę^1,4,5,6. Żel Miconal, który jako jedyny obejmuje leczenie grzybicy paznokci, również nie powinien być stosowany na błony śluzowe ani na zranioną skórę².

Środki ostrożności przy wydawaniu mikonazolu

Ryzyko ciężkich reakcji uczuleniowych

Podczas miejscowego stosowania produktów zawierających mikonazol zgłaszano ciężkie reakcje uczuleniowe, w tym anafilaksję i obrzęk naczynioruchowy. W razie wystąpienia reakcji sugerującej nadwrażliwość lub miejscowego podrażnienia leczenie należy przerwać^1,5,3.

Ochrona oczu i unikanie wdychania pudru

Preparatów nie należy stosować do oczu i trzeba chronić oczy przed kontaktem z lekiem². Pudry lecznicze zawierają talk, dlatego należy unikać wdychania pudru, aby zapobiec podrażnieniu dróg oddechowych, i szczególnie ostrożnie stosować je podczas leczenia niemowląt i dzieci^5,6.

Stosowanie u dzieci

Tabletek dopochwowych Gyno-Femidazol nie stosuje się u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat³. Żelu Miconal nie należy stosować u dzieci poniżej 4. tygodnia życia na otwarte rany lub duże powierzchnie zranionej lub uszkodzonej skóry bez konsultacji z lekarzem lub farmaceutą, ponieważ zawiera on glikol propylenowy, alkohol benzylowy i etanol, a duże stężenie etanolu może u noworodków powodować ciężkie reakcje miejscowe i toksyczność ogólnoustrojową².

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Poszczególne postaci różnią się składem substancji pomocniczych mogących wywoływać reakcje miejscowe. Krem Daktarin zawiera kwas benzoesowy, który może powodować nieimmunologiczną natychmiastową reakcję kontaktową i zwiększać ryzyko żółtaczki u noworodków, oraz butylohydroksyanizol, mogący wywołać miejscową reakcję skórną lub podrażnienie oczu i błon śluzowych¹. Żel Miconal zawiera dimetylosulfotlenek i glikol propylenowy mogące podrażniać skórę oraz alkohol benzylowy mogący powodować reakcje alergiczne². Puder leczniczy do rozpylania Daktarin zawiera etanol, który może powodować pieczenie uszkodzonej skóry⁶.

Wpływ na prowadzenie pojazdów

Mikonazol w dostępnych postaciach nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn^3,2.

Interakcje mikonazolu

Warfaryna i inni antagoniści witaminy K + mikonazol

Mikonazol podawany ogólnoustrojowo hamuje aktywność CYP3A4 i CYP2C9, co może wydłużać i nasilać działanie warfaryny oraz innych antagonistów witaminy K. Choć wchłanianie z postaci miejscowych jest ograniczone, u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe należy zachować ostrożność, kontrolować działanie przeciwzakrzepowe (czas protrombinowy lub czas krzepnięcia) i dostosowywać dawkę, a pacjentów trzeba poinformować, aby w razie objawów krwawienia natychmiast przerwali leczenie mikonazolem i zasięgnęli porady lekarza^1,3.

Doustne leki przeciwcukrzycowe i fenytoina + mikonazol

Działanie oraz objawy niepożądane niektórych innych leków, takich jak doustne leki przeciwcukrzycowe (hipoglikemizujące) i fenytoina, mogą się nasilić w przypadku jednoczesnego stosowania z mikonazolem, dlatego podczas ich przyjmowania należy zachować ostrożność^1,2.

Antybiotyki polienowe (nystatyna, natamycyna) + mikonazol

Azotan mikonazolu osłabia działanie antybiotyków polienowych, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania tabletek dopochwowych z nystatyną lub natamycyną³.

Lateksowe prezerwatywy i diafragmy + mikonazol

Tabletki dopochwowe Gyno-Femidazol mogą uszkadzać lateks i zmniejszać skuteczność lateksowych środków antykoncepcyjnych, dlatego nie należy ich stosować jednocześnie z lateksową prezerwatywą lub diafragmą³.

Działania niepożądane mikonazolu

⚠ Ciężkie reakcje uczuleniowe

Reakcje anafilaktyczne, nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy występują bardzo rzadko () i zgłaszane są dla postaci stosowanych na skórę^4,2,1,5,6.

Reakcje skórne i miejscowe po zastosowaniu na skórę

Pokrzywka, kontaktowe zapalenie skóry, wysypka, rumień, świąd i uczucie pieczenia skóry, a także reakcje w miejscu podania, w tym podrażnienie, występują bardzo rzadko ()^4,2,1. Charakterystyki obu pudrów Daktarin dodatkowo wymieniają w tej kategorii zapalenie skóry i odbarwienie skóry^5,6.

Reakcje w miejscu podania po tabletkach dopochwowych

Po podaniu dopochwowym nie zgłaszano ciężkich działań niepożądanych, a podrażnienie w miejscu podania oraz miejscowe objawy uczulenia lub nadwrażliwość występują rzadko (). W razie nadwrażliwości lek należy odstawić³.

Pełną listę działań niepożądanych zawiera ChPL każdego preparatu, punkt 4.8.

Ciąża a mikonazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych wchłanianie mikonazolu po podaniu miejscowym oraz przez ścianę pochwy jest ograniczone, a u zwierząt nie wykazano jego działania teratogennego, choć w dużych dawkach doustnych działał on toksycznie na płód. Ze względu na to u kobiet w ciąży należy zawsze rozważyć stosunek potencjalnego ryzyka do oczekiwanych korzyści terapeutycznych, a tabletki dopochwowe lekarz powinien zastosować jedynie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko^1,3.

Karmienie piersią a mikonazol

Zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych mikonazol stosowany zewnętrznie wchłania się do krążenia ogólnego w minimalnym stopniu i nie wiadomo, czy przenika do mleka matki, a w przypadku tabletek dopochwowych brak jest danych o przenikaniu mikonazolu i jego metabolitów do mleka. Z tego względu u kobiet karmiących piersią wszystkie postaci należy stosować z ostrożnością^1,3.

Produkty handlowe z mikonazolem

Preparat	Postać	Kategoria dostępności
Daktarin	krem 20 mg/g	OTC
Daktarin	puder leczniczy 20 mg/g	OTC
Daktarin	puder leczniczy do rozpylania na skórę 20 mg/g	OTC
Gyno-Femidazol	tabletki dopochwowe 100 mg	Rp
Miconal	aerozol na skórę 3,29 mg/g	OTC
Miconal	żel 20 mg/g	OTC