Fluor

Fluor to pierwiastek z grupy fluorowców, w organizmie i w preparatach obecny jako jon fluorkowy. Nazwa łacińska brzmi fluorum, angielska fluorine, a jon fluorkowy to fluoride. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) uznał, że fluor nie jest składnikiem odżywczym niezbędnym, i mimo to ustalił dla niego wartość referencyjną spożycia, wyłącznie z powodu korzystnego wpływu na zapobieganie próchnicy¹. To ustawienie tłumaczy całą resztę hasła: fluoru nie suplementuje się po to, żeby uzupełnić niedobór, bo niedoboru fluoru jako jednostki nie ma, lecz po to, żeby zmniejszyć ryzyko próchnicy. Odpowiedzi na pytanie, czy warto, trzeba przy tym szukać osobno dla każdej drogi podania, bo fluor połknięty i fluor pozostawiony na powierzchni zęba to dwie różne interwencje o różnym bilansie korzyści i ryzyka.

Synonimy i nazewnictwo fluoru

• Fluor – pierwiastek chemiczny, symbol F, liczba atomowa 9, najbardziej reaktywny z fluorowców. W obrocie i w piśmiennictwie nazwa „fluor” bywa używana zamiennie z nazwą jonu, choć chemicznie to nie to samo.
• Fluorek (fluoride, F⁻) – jon fluorkowy, forma, w której fluor występuje w wodzie, żywności, preparatach i tkankach. To nazwa „fluorek”, a nie „fluor”, jest urzędową nazwą składnika w prawie żywnościowym Unii Europejskiej.
• Fluorek sodu (sodium fluoride, NaF) – podstawowa forma w tabletkach, kroplach, płukankach i lakierach, dobrze rozpuszczalna.
• Monofluorofosforan sodu (sodium monofluorophosphate, MFP) i fluorek cyny (stannous fluoride, SnF₂) – związki stosowane w pastach do zębów obok fluorku sodu².
• Fluorek wapnia (calcium fluoride, CaF₂) – związek słabo rozpuszczalny, wchłaniany wolniej niż fluorek sodu².
• Sól fluorkowana i mleko fluorkowane – nośniki populacyjne stosowane w części krajów, nie preparaty lecznicze.
• Fluoroza zębowa (dental fluorosis) – zaburzenie mineralizacji szkliwa powstające przy nadmiarze fluoru w okresie rozwoju zębów.
• Wskaźniki próchnicy w cytowanych pracach: dmft/DMFT (liczba zębów z próchnicą, usuniętych i wypełnionych, małe litery dla uzębienia mlecznego) oraz dmfs/DMFS (to samo liczone dla powierzchni zębów). Frakcja zapobieżona (prevented fraction) to różnica przyrostu próchnicy między grupą leczoną a kontrolną wyrażona jako odsetek przyrostu w grupie kontrolnej.

Działanie fluoru

Fluor działa przeciwpróchniczo przede wszystkim miejscowo, na granicy szkliwa i płytki nazębnej. Jon fluorkowy wbudowuje się w hydroksyapatyt szkliwa, tworząc fluoroapatyt o mniejszej rozpuszczalności, przez co szkliwo jest bardziej odporne na rozpuszczanie przez kwasy wytwarzane przez bakterie płytki, a dodatkowo fluor hamuje bakteryjną enolazę i ogranicza wytwarzanie kwasu mlekowego². Stąd bierze się przewaga preparatów pozostawiających fluor w jamie ustnej nad preparatami, które trzeba połknąć.

Fluor połknięty wchłania się w żołądku i w górnym odcinku jelita cienkiego, a szybkość wchłaniania zależy od pH treści żołądkowej, postaci chemicznej związku, obecności pokarmu oraz od obecności wapnia, magnezu i glinu, które wiążą jon fluorkowy². Wchłonięty fluor odkłada się w tkankach zmineralizowanych, a jego wychwyt przez te tkanki jest największy u rosnących dzieci i maleje z wiekiem. Ta sama właściwość odpowiada za działanie niepożądane: w okresie tworzenia szkliwa nadmiar fluoru zaburza jego dojrzewanie i prowadzi do fluorozy zębowej, dlatego bilans korzyści i ryzyka wygląda inaczej u dziecka z rozwijającymi się zębami niż u dorosłego.

Skuteczność kliniczna fluoru

Czy pasta z fluorem zapobiega próchnicy u dzieci i młodzieży?

Tak, i jest to najlepiej udokumentowane zastosowanie fluoru. Przegląd systematyczny Cochrane objął 74 badania randomizowane lub quasi-randomizowane z zaślepioną oceną punktu końcowego, z czego 70, z udziałem 42 300 dzieci, weszło do metaanalizy, i wykazał zmniejszenie przyrostu próchnicy o 24 procent wobec pasty bez fluoru (frakcja zapobieżona 24 procent)³. W przełożeniu na praktykę oznacza to, że w populacji o przyroście 2,6 powierzchni D(M)FS rocznie 1,6 dziecka musi myć zęby pastą z fluorem przez trzy lata, żeby uniknąć jednej powierzchni z próchnicą, a w populacji o przyroście 1,1 powierzchni rocznie potrzeba do tego 3,7 dziecka przez trzy lata³. Efekt był większy przy wyższym wyjściowym nasileniu próchnicy, wyższym stężeniu fluoru w paście, częstszym szczotkowaniu i szczotkowaniu nadzorowanym przez dorosłego, natomiast nie zależał od tego, czy dziecko piło wodę fluorkowaną³. Ograniczeniem tej syntezy jest wyraźna heterogeniczność wyników oraz niedobór danych dotyczących uzębienia mlecznego i fluorozy.

Czy wyższe stężenie fluoru w paście daje lepszą ochronę przed próchnicą?

Do pewnego progu tak, powyżej niego dalszej korzyści nie wykazano. Przegląd systematyczny Cochrane z metaanalizą sieciową objął 96 badań randomizowanych opublikowanych w latach 1955–2014, a do sieci porównań dla uzębienia stałego u dzieci i młodzieży weszło 81 badań, 21 porównań i 7 stężeń fluoru⁴. Pasta o stężeniu 1000–1250 części na milion (parts per million, ppm) zmniejsza przyrost próchnicy wobec pasty bez fluoru w stopniu niewielkim, ale spójnym (standaryzowana różnica średnich −0,28, 55 badań, dowody wysokiej pewności), a pasta 1450–1500 ppm w stopniu nieco większym (standaryzowana różnica średnich −0,36, 4 badania, dowody umiarkowanej pewności)⁴. Przewaga stężenia 1450–1500 ppm nad 1000–1250 ppm jest niewielka (standaryzowana różnica średnich −0,08, 10 badań, dowody umiarkowanej pewności), a pasty o stężeniu 1700–2200 ppm i 2400–2800 ppm dawały przyrost próchnicy podobny jak 1450–1500 ppm⁴. Dla uzębienia mlecznego danych jest znacznie mniej: jedno badanie z udziałem 998 dzieci pokazało, że pasta 1500 ppm zmniejsza przyrost próchnicy o blisko dwie powierzchnie zęba wobec pasty bez fluoru (różnica średnich −1,86 dfs, dowody umiarkowanej pewności)⁴, a porównanie 1450 ppm z 440 ppm dało różnicę mniejszą niż jeden ząb (różnica średnich −0,34 dmft, 2362 dzieci, 1 badanie, dowody umiarkowanej pewności)⁴. Autorzy przeglądu piszą wprost, że wybór stężenia pasty dla małego dziecka trzeba wyważyć wobec ryzyka fluorozy⁴.

Alternatywą podawaną przez personel stomatologiczny, nie przez pacjenta, jest lakier fluorkowy. Przegląd systematyczny Cochrane objął 22 badania randomizowane z 12 455 randomizowanymi uczestnikami (9595 w analizach) i wykazał zmniejszenie przyrostu próchnicy o 43 procent w uzębieniu stałym i o 37 procent w uzębieniu mlecznym (frakcja zapobieżona odpowiednio 43 i 37 procent, 13 i 10 badań, dowody umiarkowanej pewności)⁵. Ograniczeniem jest przewaga badań o wysokim ryzyku błędu i znaczne zróżnicowanie wyników.

Czy doustne preparaty fluoru, czyli tabletki i krople, zapobiegają próchnicy u dzieci?

Dowody są słabe, a przewagi nad fluorem stosowanym miejscowo nie wykazano. Przegląd systematyczny Cochrane objął 11 badań randomizowanych lub quasi-randomizowanych z obserwacją co najmniej dwuletnią, z udziałem 7196 dzieci⁶. W zębach stałych stosowanie doustnego preparatu fluoru wobec braku preparatu wiązało się ze zmniejszeniem przyrostu próchnicy o 24 procent (frakcja zapobieżona 24 procent, 3 badania)⁶. W zębach mlecznych efekt pozostał niejasny, bo jedno badanie nie wykazało żadnego działania hamującego próchnicę, a inne wykazało znaczne zmniejszenie przyrostu⁶. Przy porównaniu doustnego preparatu fluoru z fluorem stosowanym miejscowo oraz z innymi metodami profilaktyki różnicy nie zaobserwowano ani w uzębieniu stałym, ani w mlecznym⁶.

Wiarygodność tych danych ogranicza ryzyko błędu: 10 z 11 badań oceniono jako obarczone niejasnym ryzykiem błędu, a jedno jako obarczone wysokim, dlatego autorzy przeglądu sami nazywają dostarczane przez nie dowody skuteczności słabymi⁶. Porównanie z brakiem preparatu w zębach stałych opiera się przy tym na 3 badaniach. Informacji o działaniach niepożądanych doustnych preparatów fluoru w przeglądzie było mało.

Doustny preparat fluoru wypada w bezpośrednim porównaniu tak samo jak fluor stosowany miejscowo (11 badań, 7196 dzieci, dowody słabe)⁶, a fluor połknięty jest równocześnie tą postacią, która odpowiada za fluorozę zębów stałych⁷ i za ostre zatrucia². To jest powód, dla którego suplementacja doustna zeszła do roli wskazania wąskiego, a nie powód związany z brakiem jakiegokolwiek działania.

Czy fluor przyjmowany przez kobietę w ciąży chroni zęby mleczne dziecka?

Nie wykazano takiego działania. Przegląd systematyczny Cochrane znalazł tylko jedno randomizowane badanie kontrolowane spełniające kryteria włączenia i nie mógł przeprowadzić syntezy ilościowej⁸. Różnicy w liczbie powierzchni zębów mlecznych z próchnicą ani w odsetku dzieci z próchnicą nie stwierdzono w wieku 3 lat (ryzyko względne 1,46, 938 uczestników, dowody bardzo niskiej jakości) ani w wieku 5 lat (ryzyko względne 0,84, 798 uczestników, dowody bardzo niskiej jakości), a oba oszacowania są tak nieprecyzyjne, że dopuszczają zarówno wyraźną korzyść, jak i wyraźną szkodę⁸. Częstość fluorozy w wieku 5 lat była podobna w grupie przyjmującej tabletki fluorkowe w ostatnich 6 miesiącach ciąży i w grupie placebo⁸.

Czy fluorkowanie wody pitnej zmniejsza próchnicę?

Współczesne dowody są słabsze i wskazują na mniejszy efekt niż dane sprzed pół wieku, a wszystkie pochodzą z badań nierandomizowanych. Aktualizacja przeglądu systematycznego Cochrane z 2024 roku objęła 157 badań, wszystkie o projekcie nierandomizowanym, i rozdzieliła wyniki według tego, czy badanie prowadzono przed rokiem 1975, czyli przed upowszechnieniem past z fluorem, czy po nim⁹. W badaniach po 1975 roku rozpoczęcie fluorkowania wody może prowadzić do nieco większego zmniejszenia próchnicy zębów mlecznych, mniej więcej o jedną czwartą zęba na dziecko (różnica średnich zmiany dmft 0,24, 2 badania, 2908 dzieci, dowody niskiej pewności), przy czym oszacowanie dopuszczało zarówno tę korzyść, jak i jej brak⁹. Odsetek dzieci bez próchnicy był większy o 4 punkty procentowe w uzębieniu mlecznym (2 badania, 2908 dzieci) i o 3 punkty procentowe w uzębieniu stałym (2 badania, 2348 dzieci), oba wyniki na korzyść fluorkowania, oba o niskiej pewności i oba z oszacowaniem dopuszczającym brak korzyści⁹.

Pierwsza wersja tego przeglądu, oparta w 71 procentach na badaniach sprzed 1975 roku, podawała zmniejszenie dmft o 1,81 (9 badań o wysokim ryzyku błędu, 44 268 uczestników) i DMFT o 1,16 (10 badań o wysokim ryzyku błędu, 78 764 uczestników), co odpowiadało zmniejszeniu o 35 i 26 procent wobec mediany w grupach kontrolnych¹⁰. Różnica między tymi dwoma zestawami liczb nie oznacza, że fluor przestał działać. Oznacza, że w populacji myjącej zęby pastą z fluorem dołożenie fluoru do wody wnosi mniej, niż wnosiło, gdy past fluorkowych jeszcze nie było, co jest zresztą zgodne z obserwacją z przeglądu past, że ich działanie nie zależało od ekspozycji na wodę fluorkowaną³.

Skutku zaprzestania fluorkowania nie udało się określić (1 badanie, 2994 dzieci, dowody bardzo niskiej pewności), podobnie jak wpływu na nierówności próchnicze według statusu społeczno-ekonomicznego⁹. Fluorkowanie wody prowadzi około 25 państw⁹. Dla europejskiego pacjenta ważniejsze jest to, że fluor w tutejszej wodzie pochodzi przede wszystkim ze źródeł naturalnych i występuje w małych stężeniach: w danych przekazanych EFSA przez państwa europejskie ponad 86 procent próbek wody pitnej zawierało mniej niż 0,3 mg/l, a ponad 97 procent mniej niż 0,7 mg/l¹¹.

Czy stosowanie fluoru zapobiega próchnicy u dorosłych?

U dorosłych działa pasta, natomiast dla fluorkowania wody nie ma w tej grupie żadnych danych. Przegląd Cochrane past fluorkowych objął dla uzębienia stałego dojrzałego 3 badania z 2162 ocenionymi dorosłymi i wykazał, że pasta 1000 lub 1100 ppm zmniejsza przyrost próchnicy wobec pasty bez fluoru o około pół powierzchni zęba (różnica średnich −0,53 DMFS, dowody umiarkowanej pewności)⁴. Przegląd fluorkowania wody nie znalazł natomiast ani jednego badania spełniającego kryteria włączenia, które raportowałoby punkty końcowe próchnicze u dorosłych⁹, a przeglądy doustnych preparatów fluoru i lakierów obejmowały wyłącznie dzieci i młodzież^6,5.

Co zalecają towarzystwa stomatologiczne?

Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej (European Academy of Paediatric Dentistry, EAPD) zdecydowanie popiera codzienne stosowanie fluoru jako głównego elementu profilaktyki próchnicy u dzieci, a dla większości krajów europejskich wskazuje jako podstawowy schemat pastę z fluorem w połączeniu z prawidłową higieną jamy ustnej¹². Rodzicom zaleca dobieranie ilości pasty do wieku dziecka oraz pomoc przy szczotkowaniu i nadzór nad nim co najmniej do 7. roku życia¹². Konkretne wartości z tych wytycznych to szczotkowanie dwa razy dziennie pastą o stężeniu 1000 mg/kg od wyrznięcia pierwszego zęba do 2. roku życia w ilości 0,125 g, tą samą pastą w ilości 0,25 g w wieku 2–6 lat oraz pastą 1450 mg/kg w ilości 0,5–1,0 g powyżej 6. roku życia¹¹.

Tabletki, pastylki i krople z fluorem EAPD rozważa wyłącznie na zlecenie lekarskie i indywidualnie, u pacjentów z wysokim ryzykiem próchnicy, przy czym pierwszym zaleceniem dla takich osób jest pasta o stężeniu fluoru powyżej 1500 mg/kg, a nie preparat doustny¹¹. Skalę tej praktyki pokazuje ankieta przeprowadzona przez EFSA wspólnie z Europejską Agencją Leków między kwietniem a majem 2023 roku: odpowiedziało 21 z 29 państw Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego, a stosowanie tabletek z fluorem zgłosiło 8 z nich (Austria, Belgia, Czechy, Niemcy, Węgry, Islandia, Norwegia i Szwecja), przy czym zalecane dawki dobowe różnią się między państwami¹¹. Polski nie ma na tej liście, przy czym ankieta nie zebrała odpowiedzi ze wszystkich państw.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla fluoru

Dopuszczone oświadczenie zdrowotne opisuje uznaną funkcję fizjologiczną składnika i nie jest miarą siły działania leczniczego. Dla fluorku dopuszczono w Unii Europejskiej jedno oświadczenie funkcjonalne, na podstawie art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006, rozporządzeniem (UE) 432/2012, w brzmieniu:

• „Fluorek pomaga w zachowaniu mineralizacji zębów”.

Oświadczenia wolno używać wyłącznie dla żywności będącej co najmniej źródłem fluorku w rozumieniu załącznika do rozp. (WE) 1924/2006, a pełne brzmienie i status podaje rejestr¹³. Warto zwrócić uwagę na trzy rzeczy. Po pierwsze, oświadczenie mówi o utrzymaniu mineralizacji zębów, a nie o zapobieganiu próchnicy, czyli nie jest oświadczeniem o zmniejszeniu ryzyka choroby z art. 14. Po drugie, dla fluorku nie dopuszczono żadnego oświadczenia dotyczącego kości. Po trzecie, oświadczenie dotyczy fluorku jako składnika żywności i nie przenosi się ani na pastę do zębów, która jest kosmetykiem, ani na tabletki fluorkowe, które w części państw są produktem leczniczym.

Bezpieczeństwo stosowania fluoru

Fluoroza zębowa

Fluoroza zębowa to zaburzenie mineralizacji szkliwa powstające przy nadmiarze fluoru w okresie rozwoju zębów, czyli w praktyce do około 8. roku życia. Po zakończeniu tworzenia szkliwa nadmiar fluoru już fluorozy nie wywoła, dlatego to jest ryzyko dzieci, nie dorosłych. Aktualizacja przeglądu systematycznego Cochrane objęła 43 badania, z czego tylko 3 były randomizowane, i przyniosła jeden wniosek o umiarkowanej pewności: dzieci szczotkujące zęby pastą o stężeniu 1000 ppm lub wyższym od 1.–2. roku życia do 5.–6. roku życia prawdopodobnie miały zwiększone prawdopodobieństwo fluorozy zębów stałych⁷. Zależność od stężenia pokazują dwa badania randomizowane z udziałem 1968 dzieci, w których niższe stężenie fluoru w paście zmniejszało ryzyko fluorozy o około jedną czwartą (ryzyko względne 0,75 dla 550 ppm wobec 1000 ppm oraz 0,72 dla 440 ppm wobec 1450 ppm, dowody umiarkowanej pewności)⁷.

Dla pozostałych czynników dowody są niskiej lub bardzo niskiej pewności i nierozstrzygające. Dotyczy to wieku rozpoczęcia szczotkowania (ryzyko względne 0,98 dla progu 12 miesięcy, 2 badania kohortowe, 260 dzieci), ilości używanej pasty (iloraz szans 0,92, 3 badania przekrojowe, 2037 dzieci) oraz częstości szczotkowania⁷. Pierwsza wersja tego przeglądu, oparta na 25 badaniach, wskazywała mniejszą szansę fluorozy przy rozpoczęciu szczotkowania po 12. miesiącu życia (iloraz szans 0,70, dane obserwacyjne), ale i te dane autorzy określali jako słabe i niepewne¹⁴. Zastrzeżenie obu wersji jest wspólne: przeważająca część dostępnych dowodów dotyczy fluorozy łagodnej, czyli drobnych białych plamek widocznych w badaniu klinicznym, a nie ubytków szkliwa⁷.

Skalę fluorozy w populacjach pijących wodę fluorkowaną szacuje przegląd Cochrane o fluorkowaniu wody: przy stężeniu 0,7 ppm około 12 procent uczestników miało fluorozę o znaczeniu estetycznym (40 badań, 59 630 uczestników), a około 40 procent fluorozę dowolnego stopnia wykrywaną w ściśle kontrolowanych warunkach klinicznych (90 badań, 180 530 uczestników), przy dowodach niskiej pewności¹⁰. Te liczby pochodzą z wersji przeglądu z 2015 roku i zostały w aktualizacji z 2024 roku przedrukowane bez ponownego przeszukania literatury, bo dla tego celu autorzy nowych badań nie wyszukiwali⁹.

Górny tolerowany poziom spożycia i bezpieczny poziom spożycia

W lipcu 2025 roku EFSA opublikowała zaktualizowaną ocenę ryzyka fluoru ze wszystkich źródeł narażenia drogą doustną i przebudowała wartości bezpieczeństwa ustalone w 2005 roku¹¹. Dla dzieci do 8. roku życia górny tolerowany poziom spożycia (UL) wynosi teraz 1,0 mg/dobę u niemowląt poniżej 1. roku życia, 1,6 mg/dobę w wieku 1–3 lat i 2,0 mg/dobę w wieku 4–8 lat, a podstawą tych wartości jest fluoroza zębowa, uznana w tej grupie za najczulszy punkt końcowy¹¹. Kierunek zmiany zależy od grupy wieku. Poprzednie wartości EFSA wynosiły 1,5 mg/dobę dla wieku 1–3 lat, czyli niemal tyle samo co obecnie, oraz 2,5 mg/dobę dla wieku 4–8 lat, czyli wyraźnie więcej niż obecnie¹¹. Dla niemowląt poniżej 1. roku życia EFSA nie podawała wcześniej osobnej wartości. Dla dzieci powyżej 8. roku życia, młodzieży i dorosłych, w tym kobiet w ciąży, UL nie ustalono, a zamiast niego przyjęto bezpieczny poziom spożycia 3,3 mg/dobę ze wszystkich źródeł¹¹.

Ta wartość ma dwie cechy, które trzeba czytać razem. Wyprowadzono ją dla kobiet w ciąży na podstawie skutków dla ośrodkowego układu nerwowego potomstwa, przyjmując za punkt odniesienia stężenie fluoru w wodzie pitnej 1,5 mg/l, i rozszerzono na pozostałych dorosłych oraz starsze dzieci, bo z tym samym progiem wiązano zmiany czynności tarczycy i mineralizacji kości¹¹. Nie jest to jednak UL, bo punktu odniesienia dla skutków neurorozwojowych nie dało się wyprowadzić z analizy zależności dawka–odpowiedź. Narażenie łączne EFSA liczyła z żywności, wody pitnej, soli fluorkowanej i preparatów do higieny jamy ustnej, zakładając zachowawczo, że dzieci do 8. roku życia połykają 100 procent preparatu, a dorośli i starsze dzieci 10 procent¹¹. W scenariuszu podstawowym narażenie było poniżej wartości bezpieczeństwa we wszystkich grupach wieku, natomiast przy najwyższych europejskich stężeniach fluoru w wodzie wartości te były przekraczane przy wysokim spożyciu¹¹. Wniosek regulacyjny EFSA jest przy tym mocny: obowiązujący w Unii Europejskiej limit fluoru w wodzie pitnej wynoszący 1,5 mg/l nie jest uznawany za wystarczająco ochronny¹¹.

Wpływ na rozwój neurologiczny

To jest wątek, wokół którego krąży najwięcej treści aktywistycznych po obu stronach, więc warto rozdzielić trzy pytania: czy związek obserwowano, przy jakich stężeniach i jakiej jakości są dowody.

Amerykański National Toxicology Program w przeglądzie systematycznym z 2024 roku zidentyfikował 72 badania oceniające związek ekspozycji na fluor z ilorazem inteligencji dzieci. Za badania wysokiej jakości uznano 19 z nich, a 18 z tych 19 raportowało odwrotny związek (3 badania kohortowe prospektywne i 15 przekrojowych, z 5 krajów)¹⁵. Wniosek sformułowano z umiarkowaną pewnością i wyłącznie dla ekspozycji wysokich, odpowiadających stężeniom w wodzie pitnej przekraczającym wytyczną Światowej Organizacji Zdrowia wynoszącą 1,5 mg/l, a dla ekspozycji niższych autorzy wskazali potrzebę dalszych badań¹⁵. Dla dorosłych dostępne były tylko 2 przekrojowe badania wysokiej jakości, co daje niskie zaufanie do jakichkolwiek wniosków w tej grupie, a badania na zwierzętach i prace mechanistyczne u ludzi uznano za niewnoszące jasności¹⁵.

Towarzysząca temu metaanaliza objęła 74 badania (64 przekrojowe i 10 kohortowych) i w analizie 59 badań z miarami grupowymi, obejmującej 20 932 dzieci, obserwowano odwrotny związek ekspozycji na fluor z ilorazem inteligencji (standaryzowana różnica średnich −0,45)¹⁶. Rozstrzygający jest tu jednak podział według stężenia i według jakości badań, i ma on dwie strony. Gdy ekspozycję szacowano stężeniem w wodzie pitnej (31 badań), związek utrzymywał się po ograniczeniu do poniżej 4 mg/l i poniżej 2 mg/l, natomiast przy ograniczeniu do poniżej 1,5 mg/l związku nie wykazano¹⁶. Gdy jednak analizę ograniczono do badań o niskim ryzyku błędu, związek pozostawał odwrotny także poniżej 1,5 mg/l, podobnie jak we wszystkich analizach opartych na stężeniu fluoru w moczu (20 badań), które odzwierciedla ekspozycję ze wszystkich źródeł¹⁶. Przy miarach indywidualnych obserwowano obniżenie ilorazu inteligencji o 1,63 punktu na każdy wzrost stężenia fluoru w moczu o 1 mg/l, a w badaniach o niskim ryzyku błędu o 1,14 punktu¹⁶.

Ograniczenia tych danych są poważne i autorzy sami je nazywają. Wszystkie włączone badania są obserwacyjne, więc przyczynowości z nich nie wynika. 52 z 74 badań oceniono jako obarczone wysokim ryzykiem błędu, a 45 pochodzi z jednego kraju, co ogranicza przenoszenie wyników na populacje europejskie¹⁶. Autorzy wprost stwierdzają, że dla ekspozycji poniżej 1,5 mg/l szacowanej z samej wody pitnej dane są ograniczone, a zależność dawka–odpowiedź niepewna¹⁶.

EFSA, oceniając tę samą literaturę, doszła do wniosku zbieżnego co do progu: całkowite spożycie fluoru wiąże się z niekorzystnym wpływem na rozwijający się mózg przy stężeniach w wodzie pitnej powyżej 1,5 mg/l, a dowody dla stężeń niższych nie były na tyle spójne, by wyciągnąć z nich wnioski dla oceny ryzyka¹¹. Dodała przy tym rozstrzygnięcie ważne dla praktyki aptecznej: ryzyko to dotyczy fluoru połkniętego i nie odnosi się do miejscowego stosowania preparatów do higieny jamy ustnej zgodnie z zaleceniami, o ile nie są one połykane¹¹.

Ostre zatrucie u małych dzieci

Najczęstszym źródłem ostrego zatrucia fluorem nie jest woda ani suplement, tylko pasta do zębów. W zestawieniu zgłoszeń do amerykańskich ośrodków kontroli zatruć, przytoczonym w przeglądzie narracyjnym, pasta odpowiadała za 68 procent przypadków, płukanki za 17 procent, a doustne preparaty fluoru za 15 procent, przy czym ponad 80 procent zgłoszeń dotyczyło dzieci poniżej 6. roku życia². Tłumaczy się to niedojrzałym odruchem połykania u małych dzieci oraz aromatyzowaniem past, które zachęca do ich zjadania. Za próg wymagający interwencji terapeutycznej przyjmuje się 5 mg fluoru na kilogram masy ciała, a jako dawki śmiertelne podaje się orientacyjnie 16 mg/kg u dzieci i 32 mg/kg u dorosłych². Objawy ostrego zatrucia to nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, hipokalcemia z tężyczką, hiperkaliemia, spadek ciśnienia i zaburzenia rytmu serca². Postępowanie przy narażeniu poniżej 5 mg/kg polega na podaniu doustnie rozpuszczalnego wapnia, najprościej mleka, i obserwacji, a powyżej tego progu wymaga hospitalizacji².

Te wartości pochodzą z przeglądu narracyjnego w czasopiśmie o niskiej pozycji, bez protokołu i bez oceny jakości włączonych źródeł, a sami autorzy zaznaczają, że opierają się na ograniczonych danych i że działania toksyczne opisywano także przy dawkach niższych². Traktuj je jako orientację do rozmowy przy okienku, a nie jako punkt odcięcia.

Przy pytaniu „dziecko zjadło pastę” liczy się masa ciała i ilość pasty, nie sam fakt połknięcia. Próg wymagający interwencji to 5 mg fluoru na kilogram masy ciała, a pasta 1450 ppm zawiera 1,45 mg fluoru w gramie². Do czasu kontaktu z ośrodkiem toksykologicznym podaj mleko jako źródło rozpuszczalnego wapnia². Nie wywołuj wymiotów.

Prawo kosmetyczne odpowiada na to ryzyko wprost. Pasty do zębów zawierające 0,1–0,15 procent fluoru muszą nosić ostrzeżenie w brzmieniu „U dzieci poniżej sześciu lat stosować ilość pasty wielkości ziarnka grochu pod kontrolą dorosłych, aby zminimalizować ryzyko połknięcia. Przy przyjmowaniu fluoru z innych źródeł należy skonsultować się ze stomatologiem lub lekarzem”, chyba że etykieta wskazuje, że pasta nie jest przeznaczona dla dzieci¹⁷. Ten sam akt odnotowuje ocenę unijnego komitetu naukowego, według której przy paście jako jedynym źródle narażenia i przy stosowaniu zgodnym z zaleceniami obawa o fluorozę u dzieci poniżej 6 lat jest minimalna¹⁷.

Interakcje fluoru

Wapń, magnez i glin + fluor

Wapń, magnez i glin wiążą jon fluorkowy w przewodzie pokarmowym i zmniejszają jego wchłanianie, a fluorek wapnia wchłania się wyraźnie wolniej niż fluorek sodu². Ma to dwie konsekwencje praktyczne. Doustnego preparatu fluoru nie podaje się razem z mlekiem, preparatem wapnia ani lekiem zobojętniającym zawierającym związki glinu lub magnezu, bo obniża to jego wchłanianie. Ta sama właściwość jest natomiast wykorzystywana w leczeniu, bo mleko i sole wapnia podaje się celowo przy połknięciu nadmiernej ilości fluoru².

Sumowanie źródeł fluoru + preparaty fluoru

Przekroczenie bezpiecznego poziomu spożycia u pojedynczej osoby najczęściej wynika z sumowania kilku źródeł naraz, a nie z jednego preparatu. EFSA liczy narażenie łączne z żywności, wody pitnej, soli fluorkowanej dosalanej przez konsumenta i preparatów do higieny jamy ustnej, przyjmując zachowawczo, że dziecko do 8. roku życia połyka całą użytą pastę¹¹. U dziecka, które używa pasty dla dorosłych, dodatkowo płukanki i tabletki fluorkowej, realna dawka dobowa może przekroczyć górny tolerowany poziom spożycia bez wiedzy rodzica. Przy wydawaniu preparatu fluoru zapytaj więc o stężenie pasty, o płukanki, o sól fluorkowaną i o to, czy dziecko połyka pastę.

Dawkowanie fluoru

Wartości referencyjne dla fluoru mają nietypową konstrukcję i trzeba to wiedzieć, zanim się je zestawi z zawartością preparatu. EFSA ustaliła dla fluoru wystarczające spożycie (adequate intake, AI), a nie populacyjne spożycie referencyjne, bo fluor nie jest składnikiem odżywczym niezbędnym, i wyznaczyła je na 0,05 mg na kilogram masy ciała na dobę ze wszystkich źródeł, łącznie z pastą do zębów i innymi preparatami do higieny jamy ustnej¹. Podstawą było stężenie fluoru w wodzie 1 mg/l, przy którym działanie przeciwpróchnicze uznano za bliskie maksymalnego, a łagodna fluoroza dotyczyła 10 procent populacji¹. Wartości bezpieczeństwa liczą się w ten sam sposób, czyli obejmują także fluor połknięty z pasty¹¹.

Dla pasty do zębów obowiązuje osobny zestaw wartości, wyrażony w stężeniu i ilości pasty, a nie w miligramach fluoru na dobę: 1000 mg/kg w ilości 0,125 g od wyrznięcia pierwszego zęba do 2. roku życia, 1000 mg/kg w ilości 0,25 g w wieku 2–6 lat i 1450 mg/kg w ilości 0,5–1,0 g powyżej 6. roku życia, przy szczotkowaniu dwa razy dziennie¹¹. Pasty o stężeniu powyżej 1500 mg/kg, zwykle 2000–5000 mg/kg, są w części państw dostępne na receptę dla starszych dzieci i dorosłych z podwyższonym ryzykiem próchnicy¹¹.

Polskie normy żywienia podają dla fluoru:

• u osób dorosłych wystarczające spożycie (AI) 4 mg/d u mężczyzn i 3 mg/d u kobiet
• w ciąży i podczas laktacji AI 3 mg/d
• górny tolerowany poziom spożycia 7 mg/d dla dorosłych, w tym w ciąży i podczas laktacji
• maksymalna zawartość w suplemencie diety 3,5 mg¹⁸

Postacie fluoru

W preparatach do higieny jamy ustnej fluor jest dostępny jako fluorek sodu, monofluorofosforan sodu i fluorek cyny². Maksymalne dopuszczone stężenie fluoru w produktach do higieny jamy ustnej wynosi 0,15 procent, czyli 1500 mg/kg¹¹, a pasty poniżej 1000 ppm mają słabiej udokumentowane działanie przeciwpróchnicze, bo poniżej tego progu unijny komitet naukowy uznał je za nieustalone¹¹. Poza pastami dostępne są żele do stosowania profesjonalnego (5000–12 300 mg/kg), płukanki (50 mg/l do stosowania codziennego lub 900 mg/l do stosowania raz w tygodniu) oraz lakier z 5-procentowym fluorkiem sodu nakładany przez personel stomatologiczny dwa do czterech razy w roku zależnie od ryzyka próchnicy¹¹.

Doustnie fluor jest dostępny jako tabletki, pastylki do ssania i krople, w dawkach od 0,25 do 1 mg fluoru na dobę, a w części państw preparaty te są zarejestrowane jako produkty lecznicze¹¹. Nośnikami populacyjnymi są sól fluorkowana i mleko fluorkowane, przy czym fluorkowanie mleka jest mniej wydajne, bo fluor tworzy z wapniem trudno rozpuszczalne kompleksy utrudniające wchłanianie². Naturalne wody mineralne o stężeniu fluoru powyżej 1,5 mg/l muszą nosić na etykiecie informację, że nie nadają się do regularnego spożycia przez niemowlęta i dzieci poniżej 7. roku życia¹¹.