Mangan

Mangan to niezbędny pierwiastek śladowy, kofaktor arginazy, syntetazy glutaminy, karboksylazy pirogronianowej i mitochondrialnej dysmutazy ponadtlenkowej manganowej, przez które uczestniczy w rozwoju, trawieniu, rozrodzie, obronie antyoksydacyjnej, wytwarzaniu energii, odpowiedzi odpornościowej i regulacji czynności neuronów¹. W suplementach diety mangan (manganum, ang. manganese) jest dostępny jako sole nieorganiczne i organiczne, prawie zawsze jako składnik preparatów wieloskładnikowych, w tym preparatów „na stawy”. Mangan różni się od pozostałych pierwiastków śladowych opisanych w tej bazie tym, że jego niedobór u ludzi jest rzadkością, a punktem krytycznym oceny bezpieczeństwa jest neurotoksyczność nadmiaru^1,2. Nie odnaleziono badania z klinicznym punktem końcowym, w którym badaną zmienną byłby sam mangan, więc dla suplementacji manganem u osoby zdrowej nie ma dowodu skuteczności w żadnym wskazaniu.

Synonimy i nazewnictwo manganu

• Mangan – pierwiastek śladowy, symbol Mn, liczba atomowa 25. Nazwa łacińska manganum, angielska manganese.
• Formy dopuszczone w Unii Europejskiej do dodawania do żywności i suplementów diety: węglan manganu, chlorek manganu, cytrynian manganu, glukonian manganu, glicerofosforan manganu, siarczan manganu, askorbinian manganu, L-asparaginian manganu, bisglicynian manganu i pidolan manganu².
• Manganizm (manganism) – zespół neurologiczny z zatrucia manganem, opisywany u pracowników narażonych zawodowo, w tym u spawaczy.
• Hipermanganemia z dystonią (hypermanganesemia with dystonia, HMNDYT1 i HMNDYT2) – dziedziczne zaburzenia transportu manganu, wywołane wariantami genów SLC30A10 i SLC39A14.
• Enzymy manganozależne, których nazwy pojawiają się w opisie badań: dysmutaza ponadtlenkowa manganowa (manganese superoxide dismutase, MnSOD), arginaza, syntetaza glutaminy (glutamine synthetase), karboksylaza pirogronianowa.
• Wskaźnik gałki bladej (pallidal index) – wskaźnik obrazowy z rezonansu magnetycznego, używany jako marker odkładania się manganu w mózgu.
• Dawki na etykietach podaje się w przeliczeniu na mangan pierwiastkowy, natomiast w badaniach nad preparatami na stawy podawana bywa masa soli, co nie jest tym samym.

Działanie manganu

Mangan działa jako kofaktor enzymów o rozdzielnych funkcjach. Mitochondrialna dysmutaza ponadtlenkowa manganowa rozkłada anionorodnik ponadtlenkowy w mitochondriach, arginaza kończy cykl mocznikowy, syntetaza glutaminy wiąże amoniak w mózgu, a karboksylaza pirogronianowa rozpoczyna glukoneogenezę¹. To są funkcje fizjologiczne pierwiastka, a nie efekty jego suplementacji, i właśnie one stoją za dopuszczonymi oświadczeniami zdrowotnymi.

Homeostazę manganu utrzymuje przede wszystkim wydalanie z żółcią, a nie regulacja wchłaniania. Nadmiar manganu odkłada się w wątrobie, trzustce, kościach, nerkach i mózgu, przy czym to mózg jest głównym narządem docelowym zatrucia¹. Z tego wynikają trzy sytuacje o znaczeniu praktycznym: choroba wątroby ogranicza wydalanie manganu, żywienie pozajelitowe całkowicie omija barierę jelitową i wątrobową pierwszego przejścia³, a niedobór żelaza zwiększa wchłanianie manganu z przewodu pokarmowego⁴.

Molekularne mechanizmy toksyczności manganu obejmują stres oksydacyjny, zaburzenie czynności mitochondriów, nieprawidłowe fałdowanie białek, stres siateczki śródplazmatycznej, rozregulowanie autofagii, apoptozę i zaburzenie homeostazy innych metali¹. Są to ustalenia z badań komórkowych i zwierzęcych, a u ludzi obserwuje się ich następstwo kliniczne, czyli uszkodzenie jąder podstawy z zespołem pozapiramidowym.

Skuteczność kliniczna manganu

Czy niedobór manganu występuje u ludzi i czy wymaga suplementacji?

Niedobór manganu u ludzi jest rzadki, a jego znaczenie kliniczne pozostaje słabo udokumentowane. Przegląd narracyjny metabolizmu manganu u człowieka stwierdza wprost, że niedobór manganu zdarza się rzadko, natomiast zatrucie manganem można spotkać przy nadmiernej ekspozycji¹. Odpowiada temu stan danych regulacyjnych: Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) nie zdołał wyznaczyć dla manganu średniego zapotrzebowania ani populacyjnego spożycia referencyjnego i ustalił dla manganu wyłącznie wystarczające spożycie (AI, adequate intake) 3 mg na dobę dla dorosłych⁵.

Nie odnaleziono badania klinicznego, w którym uzupełnianie manganu u osób z rozpoznanym jego niedoborem poprawiłoby jakikolwiek punkt końcowy. To odróżnia mangan od miedzi, cynku czy żelaza, gdzie leczenie niedoboru jest ugruntowanym wskazaniem. Dla praktyki aptecznej znaczy to, że przy manganie nie ma stanu, który uzasadniałby wydanie preparatu jednoskładnikowego bez wskazania lekarskiego.

Czy mangan w preparatach na stawy łagodzi objawy choroby zwyrodnieniowej stawów?

Nie wiadomo, bo mangan nigdy nie był w tych badaniach zmienną badaną. Oba randomizowane badania kontrolowane placebo (RCT, randomised controlled trial) porównywały z placebo gotowy preparat złożony, w którym askorbinian manganu był jednym z trzech składników, więc żaden z ich wyników nie mówi nic o samym manganie.

W badaniu jednoośrodkowym z udziałem 93 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego preparat dostarczał dwa razy dziennie 1000 mg chlorowodorku glukozaminy, 800 mg niskocząsteczkowego siarczanu chondroityny sodu i 152 mg askorbinianu manganu. W podgrupie 72 pacjentów z radiologicznie łagodną lub umiarkowaną chorobą wskaźnik ciężkości Lequesne’a poprawił się istotnie po 4 i po 6 miesiącach, a odsetek pacjentów odpowiadających na leczenie wyniósł 52% wobec 28% w grupie placebo, czyli o 24 punkty procentowe więcej. W podgrupie 21 pacjentów z chorobą ciężką poprawy nie było⁶. Ograniczenia są poważne: jeden ośrodek, mała próba, analiza rozstrzygająca prowadzona w podgrupie wydzielonej po randomizacji i punkt końcowy oparty na kwestionariuszu.

Drugie badanie było 16-tygodniowym badaniem pilotażowym w układzie naprzemiennym z udziałem 34 mężczyzn ze służby nurkowej marynarki wojennej, z przewlekłym bólem i radiologicznymi zmianami zwyrodnieniowymi kolana lub odcinka lędźwiowego. Preparat dostarczał na dobę 1500 mg chlorowodorku glukozaminy, 1200 mg siarczanu chondroityny i 228 mg askorbinianu manganu. Zbiorczy wskaźnik choroby dla kolana poprawił się o 16,3%, ból w skali wzrokowo-analogowej zmniejszył się o 26,6% podczas wizyt i o 28,6% w dzienniczku, natomiast czasy biegu nie zmieniły się, a dla zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa badanie ani nie wykazało korzyści, ani jej nie wykluczyło⁷. To badanie pilotażowe na 34 mężczyznach w wąskiej i sprawnej fizycznie populacji, w układzie naprzemiennym, który dopuszcza przeniesienie efektu między okresami.

Obie prace mają jeszcze jedną wspólną lukę o znaczeniu dla bezpieczeństwa: podają masę soli, czyli askorbinianu manganu, i nie podają, ile manganu pierwiastkowego dostawał pacjent. Bez tej liczby nie da się odnieść dawki z badania do bezpiecznego poziomu spożycia 8 mg manganu na dobę².

Dwa RCT preparatów na stawy z askorbinianem manganu (93 i 34 uczestników) testowały produkt złożony z trzech składników wobec placebo, więc nie rozstrzygają, czy mangan wnosi cokolwiek do wyniku. Badania samego manganu w tym wskazaniu nie ma.

Czy stosowanie manganu chroni przed utratą masy kostnej po menopauzie?

Nie ma na to dowodu, mimo dopuszczonego oświadczenia o utrzymaniu zdrowych kości. Jedyne badanie z manganem i kostnym punktem końcowym to dwuletnie RCT z udziałem 59 zdrowych kobiet po menopauzie w średnim wieku 66 lat, przydzielonych do czterech grup: placebo, same pierwiastki śladowe (cynk 15 mg, mangan 5 mg i miedź 2,5 mg na dobę), sam wapń w postaci cytrynianojabłczanu wapnia w dawce 1000 mg wapnia pierwiastkowego na dobę oraz wapń łącznie z pierwiastkami śladowymi. Gęstość mineralna kręgosłupa lędźwiowego zmieniła się o −3,53% w grupie placebo, −1,89% przy samych pierwiastkach śladowych, −1,25% przy samym wapniu i +1,48% przy wapniu z pierwiastkami śladowymi. Jedyna istotna różnica między grupami wystąpiła między placebo a grupą wapnia z pierwiastkami śladowymi⁸.

Wniosku o manganie z tego badania wyprowadzić się nie da z trzech powodów. Ramię z samymi pierwiastkami śladowymi nie różniło się istotnie od placebo, mangan podawano razem z cynkiem i miedzią, więc jego udziału nie sposób wyodrębnić, a próba 59 kobiet i punkt końcowy w postaci gęstości, a nie złamań, nie wystarczają do wniosku o ochronie kośćca. Badanie ma ponad trzydzieści lat i nie zostało powtórzone.

Czy narażenie zawodowe na mangan pogarsza sprawność poznawczą i ruchową?

Tak, dane spójnie wskazują na gorsze wyniki testów u pracowników narażonych, choć wielkość efektu jest mała, a badania mają charakter przekrojowy. Metaanaliza z 2023 roku objęła 18 badań i 75 miar efektu, porównując 1092 osoby narażone zawodowo z 888 osobami z grup kontrolnych. Po wyłączeniu wartości odstających u narażonych stwierdzono gorsze wyniki w szybkości przetwarzania informacji, uwadze, pamięci roboczej, czasie reakcji, kontroli poznawczej i uwadze wzrokowej, a analiza regresji wskazała na zależność między poziomem narażenia a nasileniem zaburzeń⁹.

Wcześniejsza metaanaliza 13 badań, obejmująca 958 pracowników narażonych i 815 nienarażonych, dała wynik zgodny co do kierunku i pokazała, jak mały jest to efekt. Istotne różnice wystąpiły w sześciu z dziewiętnastu analizowanych zmiennych, cztery z nich mierzyły szybkość ruchową, a dwie szybkość przetwarzania informacji, przy czym różnice były małe (standaryzowana różnica średnich od 0,23 do 0,36 na niekorzyść narażonych). Średnie stężenia manganu w powietrzu wdychanym wynosiły od 0,05 do 1,59 mg na metr sześcienny, a we krwi pełnej od 8,1 do 48,4 µg na litr. Większe efekty wiązały się konsekwentniej ze stężeniem manganu w powietrzu niż z jego stężeniem we krwi, co autorzy uznali za argument przeciw wiarygodności manganu we krwi jako miary narażenia¹⁰.

Nie wszystkie analizy tych samych danych zgadzają się co do istnienia swoistego wzorca uszkodzenia. Ponowna analiza wielkości efektu w dwóch pracach o spawaczach narażonych na mangan wykazała, że rozkłady wielkości efektu różniły się między badaniami, choć obejmowały tę samą grupę kontrolną, i nie potwierdziła tezy o swoistym, dającym się zidentyfikować profilu neuropsychologicznym po przewlekłym narażeniu na mangan¹¹.

Odkładanie się manganu w mózgu potwierdza obrazowanie. Metaanaliza ośmiu badań z udziałem 281 pracowników narażonych zawodowo wskazała, że wskaźnik gałki bladej w rezonansie magnetycznym był u narażonych wyraźnie wyższy niż w grupach kontrolnych (średnia ważona różnica 7,76 jednostki), przy wysokiej heterogeniczności i stwierdzonym błędzie publikacji. Wskaźnik ten korelował umiarkowanie ze stężeniem manganu we krwi (współczynnik korelacji 0,42)¹². To dane od pracowników z narażenia wziewnego, a nie od osób przyjmujących suplementy, i nie wolno ich przenosić wprost na dawki doustne.

Czy mangan ze środowiska szkodzi rozwojowi neurologicznemu dzieci?

Dowody wskazują na zależność, ale nie ustalają związku przyczynowego, a dwa przeglądy systematyczne dochodzą do przeciwnych wniosków. Przegląd systematyczny z metaanalizą, obejmujący 55 badań i 13 388 uczestników, wskazał, że dziesięciokrotnie wyższe stężenie manganu we włosach wiązało się z niższym o 2,51 punktu wynikiem pełnoskalowego ilorazu inteligencji, natomiast dla manganu we krwi i w wodzie pitnej podobnej zależności nie stwierdzono. Autorzy uznali włosy za najbardziej wiarygodny wskaźnik narażenia u dzieci w wieku 6–18 lat¹³.

Przegląd systematyczny 22 badań epidemiologicznych, oceniający jakość narzędziem oceny ryzyka błędu Cochrane i ważący całość dowodów kryteriami Bradforda Hilla, doszedł do wniosku przeciwnego. Tylko siedem badań podało skorygowane oszacowania dla ilorazu inteligencji mierzonego skalami Wechslera, żaden inny punkt końcowy nie był oceniany w więcej niż trzech niezależnych populacjach, zależności były w większości nieistotne statystycznie, a jedyne badanie kohortowe prospektywne dało wyniki w większości zerowe, z pojedynczymi zależnościami korzystnymi dla wyższego manganu w zębinie. Autorzy uznali, że opisywane zależności nie ustanawiają związku przyczynowego, i wskazali na przekrojowy charakter badań, ryzyko zakłócenia i błędu doboru oraz niepewność co do trafności samych biomarkerów¹⁴. Przy ważeniu tego przeglądu warto odnotować, że wszyscy czterej autorzy podali afiliację w firmie doradczej Exponent, Inc.

Trzeci przegląd systematyczny, obejmujący 100 prac z 19 krajów o niskim i średnim dochodzie, stwierdził, że wszystkie włączone badania nad poporodowym narażeniem na mangan wykazały niekorzystną zależność z rozwojem neurologicznym dziecka, co obok ołowiu było najsilniejszą zależnością wśród badanych metali¹⁵. Rozbieżność między tymi przeglądami ma dwie przyczyny naraz. Po pierwsze, opierają się na różnych zbiorach badań: przegląd z metaanalizą włączył 55 prac, a przegląd oceniający przyczynowość 22, z czego wniosek o ilorazie inteligencji oparł na siedmiu. Po drugie, stosują inny próg wnioskowania, bo przekrojowe zależności biomarkerowe zgodne co do kierunku nie mają siły dowodu przyczynowego. Praktyczny wniosek jest przy tym niezależny od tego sporu: niepewność co do przyczynowości przemawia za ostrożnością przy dodatkowej podaży manganu u dzieci.

Czy stężenie manganu jest podwyższone w stwardnieniu zanikowym bocznym?

Nie. Przegląd systematyczny z metaanalizą 12 badań obserwacyjnych, obejmujący 446 chorych na stwardnienie zanikowe boczne i 652 osoby z grup kontrolnych, porównał stężenia manganu we krwi, surowicy, płynie mózgowo-rdzeniowym, włosach, moczu, paznokciach, osoczu i tkankach. Różnicy między chorymi a kontrolami nie wykazano, a dane dopuszczały zarówno nieco wyższe, jak i nieco niższe stężenia u chorych (standaryzowana różnica średnich 0,05), przy wysokiej heterogeniczności i braku stwierdzonego błędu publikacji¹⁶. Odnotowanie tego wyniku ma znaczenie, bo neurotoksyczność manganu udokumentowana przy narażeniu zawodowym bywa przenoszona na zwykłą ekspozycję dietetyczną, a dla stwardnienia zanikowego bocznego takiej zależności nie stwierdzono.

Czym są manganizm i dziedziczna hipermanganemia i dlaczego nie są wskazaniami do suplementacji?

To zespoły z nadmiaru manganu, a nie z jego niedoboru, więc leczy się je usuwaniem pierwiastka, nie jego podawaniem. Przy zatruciu manganem opisywano marskość wątroby, czerwienicę, hipermanganemię, dystonię i objawy parkinsonowskie¹.

Postać dziedziczna wynika z wariantów genów SLC30A10 i SLC39A14, kodujących białka transportu manganu. W retrospektywnym badaniu wieloośrodkowym obejmującym 27 dzieci z Indii z potwierdzoną genetycznie lub klinicznie prawdopodobną hipermanganemią z dystonią u wszystkich występowała dystonia, u 77,7% zaburzenia chodu, u 66,7% upadki, a u 59,3% parkinsonizm. Zajęcie wątroby i czerwienica występowały wyłącznie u dzieci z wariantami SLC30A10, u których mediana stężenia manganu w surowicy wynosiła 44,9 µg na litr wobec 29,4 µg na litr przy wariantach SLC39A14. Leczenie chelatujące wersenianem wapniowo-disodowym zastosowano u 26 z 27 dzieci, z poprawą u dziewięciorga, stabilizacją u trojga, wyraźną poprawą u dwojga i normalizacją u jednego dziecka, przy gorszej odpowiedzi w grupie z wariantami SLC39A14. Dwoje dzieci zmarło¹⁷. Jest to badanie retrospektywne bez grupy kontrolnej, z oceną odpowiedzi na skali Likerta wypełnianej przez lekarza prowadzącego, więc mówi o obrazie klinicznym choroby, a nie o skuteczności chelatacji. Dla praktyki aptecznej wystarczy jeden wniosek: u dziecka z dystonią i uszkodzeniem wątroby preparat z manganem jest przeciwwskazany.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla manganu

Dopuszczone oświadczenie zdrowotne opisuje uznaną funkcję fizjologiczną składnika, a nie skuteczność jego suplementacji. Dla manganu dopuszczono rozporządzeniem (UE) 432/2012, na podstawie art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006, cztery oświadczenia funkcjonalne w brzmieniu:

• Mangan przyczynia się do utrzymania prawidłowego metabolizmu energetycznego.
• Mangan przyczynia się do utrzymania zdrowych kości.
• Mangan pomaga w prawidłowym tworzeniu tkanek łącznych.
• Mangan pomaga w ochronie komórek przed stresem oksydacyjnym.

Każde z nich może być stosowane wyłącznie dla żywności będącej przynajmniej źródłem manganu. Pełne brzmienie i status oświadczeń podaje rejestr¹⁸.

Dla manganu nie ma dopuszczonego oświadczenia o zmniejszaniu ryzyka choroby ani oświadczenia dotyczącego rozwoju i zdrowia dzieci (art. 14). Dwa oświadczenia, na których opiera się sprzedaż preparatów „na stawy”, czyli o zdrowych kościach i o tworzeniu tkanek łącznych, mówią o udziale manganu w prawidłowej fizjologii, a nie o łagodzeniu dolegliwości stawowych. Za żadnym z nich nie stoi badanie, w którym sam mangan poprawiłby stan kości lub stawów u człowieka.

Bezpieczeństwo stosowania manganu

Dla manganu nie ustalono górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL). W opinii z 2023 roku EFSA uznała neurotoksyczność za krytyczny efekt nadmiaru manganu, ale stwierdziła, że dostępne dane z badań u ludzi i u zwierząt nie pozwalają scharakteryzować zależności dawka–odpowiedź ani wyznaczyć punktu odniesienia. Wobec braku danych do ustalenia UL przyjęto jako punkt odniesienia oszacowane tło dietetyczne, czyli spożycie manganu wyłącznie z naturalnych źródeł pokarmowych u osób spożywających go najwięcej, i na tej podstawie ustalono bezpieczny poziom spożycia (safe level of intake) 8 mg na dobę dla dorosłych od 18. roku życia, w tym kobiet w ciąży i karmiących, oraz od 2 do 7 mg na dobę dla pozostałych grup wiekowych². Sama EFSA zaznacza, że bezpieczny poziom spożycia ma węższe zastosowanie niż UL, bo nie definiuje progu, od którego ryzyko szkody zaczyna rosnąć.

Sposób wyprowadzenia tej wartości ma bezpośredni skutek praktyczny. Punktem odniesienia nie jest dawka, przy której czegoś jeszcze nie zaobserwowano, tylko spożycie z samej diety u osób jedzących najwięcej produktów bogatych w mangan. Suplement dokłada się do tej wartości z definicji, a nie mieści się w zapasie pod nią.

Grupami o zwiększonej podatności są osoby z chorobami wątroby, zwłaszcza cholestatycznymi, u których wydalanie manganu z żółcią jest upośledzone². W badaniu obserwacyjnym z udziałem 21 chorych z przewlekłą chorobą wątroby hiperintensywny sygnał gałki bladej w obrazach T1 rezonansu magnetycznego stwierdzono u 13 osób, stężenie manganu w erytrocytach korelowało dodatnio z nasileniem tego sygnału, a odwrotnie ze wszystkimi miarami gospodarki żelazowej: stężeniem hemoglobiny, hematokrytem, stężeniem żelaza w surowicy i wysyceniem całkowitej zdolności wiązania żelaza. Autorzy zalecili, by chorzy z przewlekłą chorobą wątroby unikali preparatów z manganem, jeśli nie otrzymują równocześnie żelaza⁴. Badanie objęło 21 osób bez grupy kontrolnej, więc jest to sygnał, a nie dowód, ale kierunek zgadza się z mechanizmem i z oceną EFSA.

Marskość wątroby, cholestaza i niedobór żelaza to trzy stany, w których ten sam suplement z manganem obciąża ustrój bardziej niż osobę zdrową. Choroba wątroby ogranicza wydalanie manganu z żółcią, a niedobór żelaza zwiększa jego wchłanianie z jelita. U chorego z marskością i niedokrwistością z niedoboru żelaza preparat wieloskładnikowy z manganem wymaga rozważenia, a nie rutynowego wydania.

Osobnym i najlepiej udokumentowanym problemem jest mangan w żywieniu pozajelitowym, gdzie droga podania omija regulację jelitową i wątrobową. Przegląd systematyczny piśmiennictwa uzupełniony badaniem ankietowym 40 szpitali australijskich i nowozelandzkich, obejmującym dane 108 pacjentów z rejestru domowego żywienia pozajelitowego, wykazał, że narażenie na dawki manganu pięcio- do sześciokrotnie przekraczające bieżące zapotrzebowanie dobowe, w połączeniu ze skażeniem manganem obecnym w samych preparatach do żywienia pozajelitowego, może prowadzić do neurotoksyczności. Autor uznał obowiązujące zalecenia dawkowania za prawdopodobnie zawyżone, a wobec rzadkości niedoboru manganu w tej grupie i narastających dowodów toksyczności stwierdził, że rutynowe przepisywanie manganu pacjentom pediatrycznym i długoterminowo żywionym pozajelitowo jest niepotrzebne³.

Obraz kliniczny bywa mylący. Opisano 66-letnią kobietę żywioną pozajelitowo od 9 miesięcy, przyjętą z niedowładem twarzy i ramienia, u której rozpoznano udar niedokrwienny i podano lek trombolityczny, a dopiero rezonans magnetyczny wykonany dobę później pokazał wzmożony sygnał gałki bladej wskazujący na hipermanganemię¹⁹. W drugim opisie 69-letnia kobieta z marskością wątroby w przebiegu stłuszczeniowej choroby wątroby związanej z dysfunkcją metaboliczną, wielokrotnie podróżująca do kraju o wysokiej zawartości manganu w wodzie użytkowej i obciążona niedokrwistością z niedoboru żelaza, trafiła do szpitala z narastającymi zaburzeniami poznawczymi i objawami pozapiramidowymi, a rezonans magnetyczny wykazał obustronne hiperintensywności w gałce bladej, jądrze niskowzgórzowym, jądrze czerwiennym i istocie czarnej, przy powtarzalnie podwyższonym stężeniu manganu we krwi²⁰. Pojedyncze przypadki nie mówią o częstości, ale pokazują, że zespół pozapiramidowy u pacjenta z chorobą wątroby lub żywionego pozajelitowo wymaga rozważenia manganu, zanim zostanie przypisany chorobie zwyrodnieniowej.

Interakcje manganu

Żelazo + mangan

Niedobór żelaza zwiększa wchłanianie manganu z przewodu pokarmowego i przez to podnosi ryzyko jego odkładania się w mózgu. U chorych z przewlekłą chorobą wątroby stężenie manganu w erytrocytach było tym wyższe, im gorsze były wskaźniki gospodarki żelazowej, a autorzy przypisali to właśnie zwiększonemu jelitowemu wchłanianiu manganu przy niedoborze żelaza⁴. EFSA odnotowuje ten sam kierunek zależności, zaznaczając, że potwierdzenie u ludzi pozostaje niepełne². Praktyczny wniosek jest odwrotny od intuicyjnego: to nie mangan trzeba dodawać osobie z niedoborem żelaza, tylko wyrównać żelazo, żeby ograniczyć nadmierne wchłanianie manganu.

Miedź + mangan

Wysokie spożycie żelaza, cynku lub manganu może zaburzać wchłanianie miedzi, co ma znaczenie w preparatach wieloskładnikowych o dużej zawartości tych pierwiastków. W analizie składu produktów blisko 40% preparatów prenatalnych zawierało żelazo i cynk bez odżywczo istotnej ilości miedzi, a żaden z 40 badanych gotowych płatków śniadaniowych nie był wzbogacany ani miedzią, ani manganem, choć połowa z nich dostarczała co najmniej 25% referencyjnego spożycia żelaza i cynku²¹. Praca dotyczy rynku amerykańskiego z końca lat dziewięćdziesiątych, więc liczby nie opisują dzisiejszej oferty w Polsce, natomiast sam kierunek interakcji między manganem a miedzią pozostaje aktualny.

Żywienie pozajelitowe + mangan

Przy żywieniu pozajelitowym mangan pochodzi z dwóch źródeł jednocześnie: z celowo dodawanych zestawów pierwiastków śladowych o stałym składzie i ze skażenia manganem obecnego w samych preparatach. Sumaryczna podaż bywa przez to pięcio- do sześciokrotnie wyższa od zapotrzebowania, a droga pozajelitowa omija mechanizmy homeostazy, przez co eliminacja przez układ wątrobowo-żółciowy jest niewystarczająca i mangan odkłada się w tkankach i w mózgu. Monitorowanie opiera się na oznaczeniu manganu we krwi pełnej, które dobrze koreluje z intensywnością sygnału w rezonansie magnetycznym³.

Dawkowanie manganu

Dla manganu EFSA ustaliła wystarczające spożycie (AI), a nie populacyjne spożycie referencyjne, bo dane nie pozwoliły wyznaczyć średniego zapotrzebowania. AI dla dorosłych wynosi 3 mg na dobę i tyle samo w ciąży oraz podczas laktacji, a u dzieci rośnie z wiekiem⁵.

Przy wydawaniu preparatu „na stawy” albo wieloskładnikowego zsumuj mangan ze wszystkich przyjmowanych preparatów i sprawdź, czy etykieta podaje mangan pierwiastkowy, czy masę soli. Bezpieczny poziom spożycia 8 mg na dobę odnosi się do manganu pierwiastkowego ze wszystkich źródeł łącznie z dietą, a nie do samego suplementu.

Polskie normy żywienia podają dla manganu:

• u osób dorosłych wystarczające spożycie (AI) 2,3 mg/d u mężczyzn i 1,8 mg/d u kobiet
• w ciąży AI 2,0 mg/d, podczas laktacji AI 2,6 mg/d
• bezpieczny poziom spożycia 8 mg/d dla dorosłych, w tym w ciąży i podczas laktacji
• maksymalna zawartość w suplemencie diety 1,8 mg²²

Postacie manganu

W suplementach diety i w żywności wzbogacanej mangan jest dostępny w dziesięciu formach dopuszczonych w Unii Europejskiej: jako węglan, chlorek, cytrynian, glukonian, glicerofosforan i siarczan manganu oraz jako askorbinian, L-asparaginian, bisglicynian i pidolan manganu². Nie odnaleziono badania porównującego u ludzi biodostępność tych form między sobą, więc twierdzenia marketingowe o przewadze form chelatowanych manganu nie mają pokrycia w danych klinicznych.

Praktycznie ważniejszy od formy chemicznej jest sposób podania. Mangan podawany pozajelitowo w mieszaninach do żywienia pozajelitowego omija regulację jelitową i wątrobową, przez co przy tej drodze podania toksyczność pojawia się przy dawkach nieistotnych przy podaniu doustnym³. Osobną, pozażywieniową drogą narażenia jest wdychanie pyłów i dymów zawierających mangan przy spawaniu i w hutnictwie, gdzie stwierdzano stężenia manganu w powietrzu od 0,05 do 1,59 mg na metr sześcienny¹⁰. Danych z tych dwóch dróg podania nie wolno przenosić na dawki doustne z suplementu i odwrotnie.