Limosilactobacillus reuteri DSM 17938

Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 to szczep bakterii kwasu mlekowego stosowany niemal wyłącznie w pediatrii, a jego dowody kliniczne rozkładają się skrajnie nierówno: najmocniejszym i praktycznie jedynym rozstrzygniętym wskazaniem jest kolka u niemowląt karmionych piersią, u dzieci karmionych mieszanką tego samego efektu nie wykazano, a przy pozostałych zastosowaniach – od ostrej biegunki po czynnościowy ból brzucha – wielkość efektu jest mała, pewność dowodów niska, a wyniki przeglądów systematycznych wzajemnie sprzeczne. Szczep jest dostępny jako krople olejowe, saszetki, tabletki do ssania i dodatek do preparatów dla niemowląt.

Synonimy i nazewnictwo L. reuteri DSM 17938

Numer DSM 17938 to numer depozytu w niemieckiej kolekcji drobnoustrojów i tylko on identyfikuje ten szczep. Nazwa rodzajowa zmieniła się w 2020 roku wraz z podziałem rodzaju Lactobacillus: gatunek nazywa się dziś Limosilactobacillus reuteri, a starsza nazwa Lactobacillus reuteri pozostaje w niemal całym piśmiennictwie klinicznym i na większości opakowań. Na etykietach spotyka się zapisy „L. reuteri DSM 17938″ oraz „Lactobacillus reuteri DSM 17938″, zawsze z numerem depozytu, bo bez niego nazwa gatunkowa nie identyfikuje szczepu.

Rozróżnienie DSM 17938 od szczepu macierzystego ATCC 55730 nie jest formalnością porządkową. ATCC 55730 był handlowym szczepem probiotycznym, u którego wykryto dwa plazmidy niosące geny potencjalnie przenoszalnej oporności: tet(W) na tetracyklinę i lnu(A) na linkozamidy. Szczep potomny DSM 17938 uzyskano przez usunięcie tych dwóch plazmidów, metodą nieobejmującą modyfikacji genetycznej, i wykazano utratę związanych z nimi oporności. Zachowanie właściwości probiotycznych sprawdzono, porównując szczep macierzysty i potomny in vitro oraz w jednym badaniu u ludzi¹. Znaczy to, że badania wykonane na ATCC 55730 nie są badaniami DSM 17938, choć część metaanaliz nad kolką łączy oba szczepy w jednej analizie².

Zasadę nieprzenoszenia dowodów między szczepami zapisuje wprost stanowisko Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), które formułuje zalecenia wyłącznie wtedy, gdy dla dobrze zdefiniowanego szczepu dostępne są co najmniej dwa randomizowane badania kontrolowane (RCT = randomizowane badanie kontrolowane)³.

Działanie L. reuteri DSM 17938

Cechą wyróżniającą gatunek jest wytwarzanie reuteryny, substancji przeciwbakteryjnej powstającej z glicerolu. Gatunek L. reuteri przekształca glicerol przy udziale enzymu zależnego od kobalaminy, zwykle nazywanego dehydratazą glicerolu, zamkniętego w bakteryjnym mikrokompartmencie zwanym metabolosomem⁴. Są to dane laboratoryjne uzyskane na szczepie typowym DSM 20016, czyli na innym szczepie tego samego gatunku – tłumaczą możliwy mechanizm, a nie dowodzą efektu klinicznego DSM 17938.

Drugą postulowaną drogą działania jest wpływ na motorykę przewodu pokarmowego, opisany w przeglądzie szczepowo swoistym jako właściwość znana i przyjęta za punkt wyjścia dla badań nad tolerancją karmienia u wcześniaków⁵. Pośrednim potwierdzeniem u ludzi są punkty końcowe motoryczne w badaniu profilaktycznym u noworodków donoszonych: liczba wypróżnień na dobę po 3 miesiącach wyniosła 4,2 w grupie szczepu wobec 3,6 w grupie placebo, a liczba regurgitacji 2,9 wobec 4,6⁶.

Deklarowanego „wzmacniania odporności” badanie zaprojektowane pod ten punkt końcowy nie potwierdziło. W RCT u 40 zdrowych dorosłych, przyjmujących 500 milionów jednostek tworzących kolonie (CFU) na dobę przez dwa miesiące, nie wykazano zmian odsetka limfocytów T regulatorowych, ekspresji receptorów TLR-2 i TLR-4 na jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej ani wytwarzania cytokin⁷.

Skuteczność kliniczna L. reuteri DSM 17938

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 skraca czas płaczu w kolce niemowlęcej?

To jedyne wskazanie tego szczepu, w którym dowody da się uznać za rozstrzygnięte, i rozstrzygnięcie jest warunkowe: dotyczy dzieci karmionych piersią. Metaanaliza danych indywidualnych uczestników, obejmująca cztery podwójnie zaślepione RCT i 345 niemowląt z kolką, wykazała krótszy czas płaczu i grymaszenia w grupie szczepu we wszystkich punktach pomiarowych, a w dniu 21 skrócenie wyniosło 25,4 minuty na dobę wobec wartości wyjściowej. Powodzenie leczenia było w grupie szczepu blisko dwukrotnie częstsze niż w grupie placebo (skorygowany współczynnik częstości 1,7). U dzieci karmionych piersią leczenia wymagało 2,6 dziecka, żeby uzyskać jedno powodzenie w dniu 21, natomiast u dzieci karmionych mieszanką efekt nie był istotny, a autorzy stwierdzają wprost, że danych dla tej grupy było za mało, by cokolwiek wnioskować⁸.

Rozstrzygnięcie o sposobie karmienia pochodzi z metaanalizy danych indywidualnych, czyli z najmocniejszego dostępnego układu: liczba dzieci do leczenia u karmionych piersią wyniosła 2,6, a u karmionych mieszanką efektu nie wykazano⁸.

Największe pojedyncze RCT tego szczepu w kolce wypadło negatywnie, i to jedyne prowadzone w próbie populacyjnej, a nie w populacji wyselekcjonowanej w ośrodku specjalistycznym. W podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo u 167 niemowląt poniżej 3. miesiąca życia, karmionych piersią albo mieszanką i spełniających kryteria Wessela, otrzymujących 100 milionów CFU na dobę przez miesiąc, dobowy czas płaczu malał w obu grupach, ale po miesiącu grupa szczepu płakała i grymasiła 49 minut dłużej niż grupa placebo. Różnica wynikała głównie z grymaszenia i dotyczyła przede wszystkim dzieci karmionych mieszanką, a wszystkie punkty końcowe drugorzędowe były w grupach podobne. Autorzy zamknęli pracę wnioskiem, że wynik nie uzasadnia ogólnego zalecania probiotyków w kolce⁹.

Nowsze syntezy utrzymują kierunek dodatni, ale przy wielkościach efektu, których nie da się pogodzić między pracami. Metaanaliza szczepowo swoista obejmująca 11 RCT i 555 niemowląt z kolką wykazała częstszą odpowiedź na leczenie, rozumianą jako zmniejszenie dobowego czasu płaczu o co najmniej połowę (iloraz szans 6,98). Ponieważ odpowiedź na leczenie jest zdarzeniem częstym, wartości tej nie należy czytać jako krotności ryzyka, a podana w tej samej pracy standaryzowana różnica średnich czasu płaczu (-2,61) jest dla tego punktu końcowego nieprawdopodobnie duża i wskazuje na znaczną heterogeniczność oraz małe próby włączonych badań¹⁰. Przegląd obejmujący 15 probiotyków w kolce podaje dla podgrupy DSM 17938 skrócenie czasu płaczu o 64,66 minuty na dobę, a dla dzieci karmionych wyłącznie piersią o 74,28 minuty, przy braku wystarczających danych dla dzieci karmionych mieszanką i urodzonych przez cięcie cesarskie¹¹. Metaanaliza ograniczona do dzieci karmionych mlekiem kobiecym, w której do przeglądu weszło 10 badań klinicznych, a do analizy zbiorczej 8, potwierdza skrócenie czasu płaczu w każdym z czterech kolejnych tygodni (248 niemowląt w grupie szczepu wobec 229 w grupie kontrolnej), ale pewność dowodów w ocenie GRADE była bardzo niska dla czasu płaczu i niska dla skuteczności leczenia, a analiza łączy DSM 17938 ze szczepem macierzystym ATCC 55730².

W metaanalizie sieciowej 32 RCT i 2242 dzieci ten szczep oraz niektóre postępowania dietetyczne wypadły lepiej od pozostałych interwencji w kolce, przy czym wynik opierał się w dużej mierze na porównaniach pośrednich, a wpływ na całą sieć miały nieliczne badania¹². Przegląd systematyczny oceniający interwencje w kolce wg kryteriów GRADE określił dowody na skrócenie czasu płaczu jako umiarkowanie mocne, z wynikiem dodatnim w trzech z czterech kontekstów narodowych, a akupunkturę uznał za nieskuteczną. Ta sama praca zawiera obserwację ważniejszą dla rozmowy z rodzicem niż którakolwiek wielkość efektu: we wszystkich badaniach z obserwacją do trzeciego miesiąca życia lub dłużej czas płaczu malał stromo w obu grupach, także w kontrolnej¹³.

Rodzicowi dziecka karmionego mieszanką nie obiecuj skrócenia płaczu – w metaanalizie danych indywidualnych efektu w tej grupie nie wykazano⁸, a w największym badaniu populacyjnym grymaszenie było w grupie szczepu częstsze właśnie u dzieci karmionych mieszanką⁹.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 zapobiega kolce, regurgitacjom i zaparciu u zdrowych noworodków?

Dane pochodzą z jednego badania i dotyczą profilaktyki, nie leczenia. W prospektywnym, wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym RCT kontrolowanym placebo, w którym 589 donoszonych noworodków w wieku poniżej tygodnia otrzymywało szczep albo placebo przez 90 dni, w 3. miesiącu życia średni dobowy czas płaczu wyniósł 38 minut w grupie szczepu wobec 71 minut w grupie placebo, średnia liczba regurgitacji na dobę 2,9 wobec 4,6, a liczba wypróżnień 4,2 wobec 3,6⁶. Wszystkie punkty końcowe pochodzą z dzienniczka prowadzonego przez rodziców, a nie z pomiaru obiektywnego, badanie jest pojedyncze i wykonane przez jedną grupę badawczą, a towarzysząca mu analiza oszczędności dotyczy włoskiego systemu opieki i nie przenosi się na polskie warunki. Zalecanie profilaktyki wszystkim noworodkom nie ma więc podstaw w tej jednej pracy.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 skraca ostrą biegunkę u dzieci?

Efekt jest istotny, ale mały, a autorki syntezy same nazywają go klinicznie mało znaczącym. Uaktualniony przegląd szczepowo swoisty objął cztery RCT i wykazał skrócenie czasu trwania biegunki o 0,87 dnia (4 RCT, 347 dzieci). Skrócenie hospitalizacji nie zostało rozstrzygnięte, bo dane dopuszczały zarówno skrócenie o ponad dobę, jak i brak jakiejkolwiek korzyści (3 RCT, 284 dzieci). Objętości stolca, czyli jednego z dwóch pierwszorzędowych punktów końcowych przeglądu, nie oceniło żadne włączone badanie, a autorki wskazują ograniczenia metodyczne tych badań¹⁴.

Wcześniejszy przegląd tej samej szkoły metodycznej, obejmujący 8 RCT i 1229 dzieci, dał zgodny obraz w warunkach leczniczych: skrócenie biegunki o 24,82 godziny (3 RCT, 256 dzieci) i większy odsetek wyleczeń w pierwszym i drugim dniu, z zastrzeżeniem, że heterogeniczność i szerokie przedziały nakazują ostrożność w odczytywaniu wyników¹⁵.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 zapobiega biegunce szpitalnej u dzieci?

Nie wykazano tego. W tym samym przeglądzie szczepowo swoistym dwa RCT u dzieci hospitalizowanych (290 dzieci) nie wykazały zmniejszenia ryzyka biegunki szpitalnej, biegunki rotawirusowej ani biegunki o jakiejkolwiek przyczynie¹⁵.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 zapobiega biegunce poantybiotykowej u dzieci?

Odpowiedź zależy od tego, jak długo podaje się szczep, i cała podstawa dowodowa to trzy badania. Przegląd systematyczny szczepowo swoisty z oceną GRADE objął 3 RCT (1070 dzieci zrandomizowanych, 998 poddanych analizie). Przy podawaniu do 14 dni korzyści nie wykazano, a wynik był dodatkowo niemożliwy do interpretacji z powodu bardzo wysokiej heterogeniczności (2 RCT, 901 dzieci, dowody niskiej pewności). Schemat sięgający 21 dni zmniejszył ryzyko biegunki poantybiotykowej o połowę (ryzyko względne 0,50, 2 RCT, 751 dzieci, dowody umiarkowanej pewności), a w podgrupie dzieci leczonych amoksycyliną z kwasem klawulanowym o około połowę, przy zerowej heterogeniczności (ryzyko względne 0,49, 2 RCT, 690 dzieci). Analiza post hoc badań z obserwacją do 56 dni nie wykazała efektu (3 RCT, 998 dzieci). Autorzy zamykają pracę wnioskiem, że przed rutynowym stosowaniem potrzebne są dalsze badania dobrej jakości¹⁶.

Wynik ten jest nowszy niż zalecenia grupy roboczej ESPGHAN, które przy rozważaniu profilaktyki biegunki poantybiotykowej u dziecka z czynnikami ryzyka wskazują Lacticaseibacillus rhamnosus GG albo Saccharomyces boulardii, a nie L. reuteri DSM 17938, wyłącznie dlatego, że dla tego szczepu dowodów wówczas brakowało¹⁷. Odzwierciedla to również wcześniejszy przegląd szczepowo swoisty, w którym dowody na to wskazanie ograniczały się do jednego RCT z 97 dziećmi i zaskakująco małą liczbą zdarzeń¹⁵.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 łagodzi czynnościowy ból brzucha u dzieci?

Przeglądy systematyczne odpowiadają na to pytanie sprzecznie, więc wskazania nie da się uznać za rozstrzygnięte. Metaanaliza szczepowo swoista objęła 9 RCT i 702 dzieci w wieku 4–18 lat (506 z czynnościowym bólem brzucha), z tego 8 badań i 641 dzieci w analizie zbiorczej, i wykazała zmniejszenie nasilenia bólu o 1,24 punktu skali (6 badań, 380 dzieci) oraz większą liczbę dni bez bólu o 26,42 dnia (2 badania, 101 dzieci). Żaden inny punkt końcowy nie wypadł na korzyść probiotyku, a autorzy jednocześnie stwierdzają, że na podstawie dostępnych danych nie można sformułować stanowczych wniosków, i nazywają efekt umiarkowanym¹⁸. Metaanaliza sieciowa 21 RCT i 1807 dzieci wskazuje na częstszą poprawę ogólną o około jedną trzecią (ryzyko względne 1,33) i blisko dwukrotnie częstsze całkowite ustąpienie bólu (ryzyko względne 1,85) dla probiotyków jako klasy, a w analizie szczepowej stawia DSM 17938 wśród najskuteczniejszych. Dolne granice przedziałów leżą tam jednak blisko progu braku efektu, a rankingi wyliczone metodą SUCRA nie są miarą wielkości efektu¹⁹.

Przeciwwagą jest przegląd systematyczny, który ocenił pięć RCT tego szczepu w czynnościowych zaburzeniach bólowych brzucha i stwierdził wprost brak podstaw do zalecania go w tym wskazaniu, wskazując przy tym na niejasne lub wysokie ryzyko błędu w większości badań²⁰.

Obserwacji odległej, w której po 10 latach czynnościowy ból brzucha rozpoznano u 13,1% dzieci z grupy szczepu i u 80,2% z grupy placebo, nie należy przytaczać pacjentowi jako dowodu. Rozpowszechnienie 80% w grupie kontrolnej jest wielokrotnością rozpowszechnienia w populacji dzieci, a utrata obserwacji wyniosła 57,2%, więc różnica mówi przede wszystkim o tym, kto zgłosił się na wizytę. Sami autorzy zastrzegają, że jest to skojarzenie, a nie dowód przyczynowości²¹.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 zmniejsza ryzyko martwiczego zapalenia jelit u wcześniaków?

Kierunek wyników jest korzystny, ale pewność dowodów w ocenie GRADE jest bardzo niska, a zebrany materiał za mały, by rozstrzygnąć. Uaktualniony przegląd szczepowo swoisty objął 12 RCT (2284 dzieci) i 4 badania nierandomizowane (1616 dzieci). W analizie RCT stosowanie szczepu zmniejszyło częstość martwiczego zapalenia jelit w stopniu co najmniej II o niespełna połowę (ryzyko względne 0,57, 8 RCT) oraz częstość późnej posocznicy o blisko trzydzieści procent (ryzyko względne 0,72), a czas do pełnego karmienia enteralnego skróciło o 2,7 dnia. Śmiertelności nie zmniejszono. Analiza sekwencyjna badań pokazała, że dla martwiczego zapalenia jelit wymagana liczebność informacji wynosi 3624 dzieci, czyli więcej niż zgromadzono, a pewność dowodów dla wszystkich punktów końcowych autorzy określili jako bardzo niską²².

Wcześniejsza wersja tego przeglądu, obejmująca 6 RCT i 1778 dzieci, martwiczego zapalenia jelit nie rozstrzygnęła: dane dopuszczały zarówno zmniejszenie ryzyka o połowę, jak i brak korzyści (ryzyko względne 0,69, 3 RCT), podobnie jak dla śmiertelności. Wykazano natomiast zmniejszenie częstości późnej posocznicy o około jedną trzecią (ryzyko względne 0,66, 4 RCT) i skrócenie czasu do pełnego karmienia o 1,34 dnia⁵. Odrębna metaanaliza 8 RCT i 1704 wcześniaków wykazała mniejszą o około dwie piąte szansę nietolerancji karmienia (iloraz szans 0,57) oraz mniejszą o około połowę częstość martwiczego zapalenia jelit (iloraz szans 0,49), bez wpływu na posocznicę¹⁰. Jest to wskazanie szpitalne, o którym rozstrzyga zespół neonatologiczny, a nie wskazanie do samodzielnego stosowania preparatu kupionego w aptece.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 pomaga w zaparciu czynnościowym u dzieci?

Nie ma na to podstaw. Randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo, w którym szczep dodawano do laktulozy, przerwano przedwcześnie z powodu niskiego tempa rekrutacji po włączeniu 33 dzieci (mediana wieku 4,5 roku, zakres 2–16 lat), i nie wykazano różnic w częstości wypróżnień, konsystencji stolca, nasileniu bólu, częstości brudzenia bielizny ani w dawce laktulozy²³. Przy 33 dzieciach jest to wynik zerowy, a nie dowód braku działania. Ten sam wniosek formułuje przegląd systematyczny, który ocenił jedno RCT tego szczepu w zaparciu czynnościowym i nie znalazł podstaw do jego zalecania²⁰. Wzrostu liczby wypróżnień z badania profilaktycznego u zdrowych noworodków⁶ nie wolno przenosić na leczenie rozpoznanego zaparcia u dziecka starszego, bo to inna populacja i inny punkt końcowy.

Czy stosowanie L. reuteri DSM 17938 łagodzi objawy nietolerancji laktozy u dorosłych?

To przesłanka z jednego badania, nie dowód. Przegląd systematyczny z oceną GRADE, obejmujący pięć badań u dorosłych, włączył trzy badania probiotyczne liczące razem 117 osób. Spośród ocenianych szczepów istotną poprawę objawów odnotowano tylko dla L. reuteri DSM 17938 i dla Lactobacillus acidophilus DDS-1, a dla DSM 17938 dodatkowo zmniejszenie stężenia wodoru w powietrzu wydychanym. Ani skali, na której mierzono objawy, ani wielkości efektu przegląd nie podaje. Metaanalizy nie wykonano z powodu braku wspólnych szczepów i punktów końcowych, ryzyko błędu budziło zastrzeżenia we wszystkich badaniach probiotycznych, a pewność dowodów dla probiotyków była niska – w odróżnieniu od wysokiej dla ocenianego w tym samym przeglądzie prebiotyku²⁴.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla L. reuteri DSM 17938

Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) nie dopuścił żadnego oświadczenia zdrowotnego dla probiotyków, w tym dla Limosilactobacillus reuteri DSM 17938. W Unii Europejskiej samo słowo „probiotyk” na opakowaniu jest traktowane jako niedozwolone oświadczenie zdrowotne, bo sugeruje korzystny wpływ na zdrowie, a żadnego oświadczenia dotyczącego probiotyków dotąd nie zatwierdzono²⁵. Znaczy to, że opisanych wyżej wyników badań nie wolno przedstawiać pacjentowi ani w reklamie jako zatwierdzonych przez EFSA korzyści zdrowotnych.

Reżim oświadczeń zdrowotnych trzeba odróżnić od zaleceń towarzystw naukowych, które są odrębnym porządkiem. Stanowisko ESPGHAN dotyczące probiotyków w pediatrii formułuje zalecenia szczepowe wyłącznie przy co najmniej dwóch RCT na dobrze zdefiniowanym szczepie i zarazem odradza stosowanie probiotyków bez udokumentowanej korzyści zdrowotnej³.

Dla L. reuteri DSM 17938 nie ustala się referencyjnych wartości spożycia ani górnego tolerowanego poziomu spożycia, bo nie jest on składnikiem odżywczym. Nie obejmują go też polskie normy żywienia.

Bezpieczeństwo stosowania L. reuteri DSM 17938

U osób bez zaburzeń odporności profil bezpieczeństwa jest dobry, a materiał pochodzi z badań o różnym przeznaczeniu. W RCT zaprojektowanym pod bezpieczeństwo, u 40 zdrowych dorosłych przyjmujących 500 milionów CFU na dobę przez dwa miesiące, nie wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane ani różnice w częstości zdarzeń niepożądanych między grupami. Jedyną wykrytą zmianą było wyższe stężenie kalprotektyny w kale w grupie szczepu po dwóch miesiącach (mediana 50 µg/g wobec 17 µg/g), przy wartościach pozostających w zakresie prawidłowym, co autorzy interpretują jako ślad rozpoznania immunologicznego na poziomie jelita⁷. Próba 40 osób i dwa miesiące obserwacji wykluczają jednak wyłącznie zdarzenia częste.

W populacji wcześniaczej, czyli w grupie o największym ryzyku, przegląd 12 RCT (2284 dzieci) i 4 badań nierandomizowanych (1616 dzieci) nie wykazał działań niepożądanych szczepu²². To samo stwierdza wcześniejsza wersja tego przeglądu⁵ oraz metaanaliza obejmująca 11 RCT u niemowląt z kolką i 8 RCT u wcześniaków¹⁰. W największym RCT w kolce nie wystąpiły zdarzenia niepożądane związane z badaniem, ale sam pierwszorzędowy punkt końcowy wypadł na niekorzyść szczepu: więcej grymaszenia, zwłaszcza u dzieci karmionych mieszanką⁹.

Osobną kwestią bezpieczeństwa, rozstrzygniętą jeszcze przed wprowadzeniem tego szczepu, jest przenoszenie oporności na antybiotyki. Szczep macierzysty ATCC 55730 nosił dwa plazmidy z genami oporności na tetracyklinę i linkozamidy, a DSM 17938 powstał właśnie przez ich usunięcie i utracił związane z nimi oporności¹.

Żadne z cytowanych badań nie obejmowało chorych z niedoborem odporności, z cewnikiem naczyniowym centralnym ani w stanie krytycznym, a wnioski o bezpieczeństwie dotyczą wyłącznie zdrowych dorosłych, niemowląt donoszonych i wcześniaków leczonych na oddziale neonatologicznym^7,22. U takich osób decyzję o podaniu żywej bakterii podejmuje lekarz, nie pacjent przy okienku.

Interakcje L. reuteri DSM 17938

Antybiotyki + L. reuteri DSM 17938

To nie jest interakcja niepożądana, tylko warunek skuteczności: DSM 17938 jest bakterią, więc antybiotyk działa na niego bezpośrednio, inaczej niż na drożdżaka Saccharomyces boulardii. W profilaktyce biegunki poantybiotykowej rozstrzyga przy tym czas podawania, a nie sam fakt równoczesnego przyjmowania – korzyść wykazano dla schematu sięgającego 21 dni, a nie dla podawania do 14 dni, przy czym najspójniejszy wynik dotyczył dzieci leczonych amoksycyliną z kwasem klawulanowym¹⁶.

Historyczne znaczenie ma też kierunek odwrotny, czyli wpływ probiotyku na oporność bakterii jelitowych. Obawa, że bakterie kwasu mlekowego podawane w dużych dawkach do przewodu pokarmowego mogą być rezerwuarem genów oporności, była powodem usunięcia plazmidów ze szczepu macierzystego¹. Dla DSM 17938 obawa ta jest bezprzedmiotowa, ale dla preparatów zawierających inne szczepy pozostaje pytaniem otwartym.

Dawkowanie L. reuteri DSM 17938

Liczby jednostek tworzących kolonie nie porównuje się między szczepami: dowody dotyczą dawki zbadanej dla danego szczepu w danym wskazaniu, a dawka skuteczna dla jednego szczepu nie mówi nic o dawce potrzebnej dla innego. Przy wyborze preparatu rozstrzyga więc zgodność dawki dobowej ze schematem z badań nad tym właśnie szczepem, a nie sama wielkość liczby na opakowaniu.

Postacie L. reuteri DSM 17938

Szczep jest dostępny w postaciach płynnych i stałych: jako krople, proszek w saszetkach i tabletki do ssania, a także jako dodatek do preparatów do początkowego żywienia niemowląt. Tę ostatnią postać oceniono osobno w uaktualnionym przeglądzie systematycznym badań nad preparatami mlekozastępczymi wzbogaconymi probiotykiem: dla DSM 17938 nie wykazano wpływu na wzrastanie dziecka, na sen nocny ani na wzdęcia, wykazano natomiast mniejszą liczbę epizodów ulewania. Autorzy przeglądu zamykają go wnioskiem, że wzbogacanie preparatów probiotykami nie budzi zastrzeżeń co do bezpieczeństwa, ale nie ma mocnych dowodów uzasadniających rutynowe stosowanie²⁶. W badaniach klinicznych nad kolką i w badaniu profilaktycznym u noworodków podawano postać płynną raz na dobę^9,6, a w badaniu bezpieczeństwa u dorosłych zawiesinę z fiolki, w której na koniec badania utrzymywała się liczba przekraczająca 100 milionów żywych drobnoustrojów na mililitr⁷.

Różnic w biodostępności między postaciami nie badano, a wielkością porównywalną między preparatami jest liczba żywych jednostek tworzących kolonie w porcji dobowej na koniec okresu przydatności, nie w chwili produkcji. Nośnik ma tu znaczenie praktyczne z osobnego powodu: reuteryna powstaje z glicerolu⁴, ale zależności między składem nośnika a efektem klinicznym u ludzi nie wykazano w żadnym z cytowanych badań.