Niemal co ósmy senior na żelazie dostaje lek na zaparcia. BMJ wskazał 24 kaskady lekowe

Nowy lek w koszyku pacjenta bywa leczeniem działania niepożądanego leku, który pacjent już stosuje. Kanadyjskie badanie kohortowe objęło 2 297 942 osoby w wieku co najmniej 66 lat mieszkające we własnych domach w Ontario i sprawdziło, jak często po jednym leku pojawia się drugi, typowy dla działań niepożądanych pierwszego. Z 65 kaskad wskazanych wcześniej w międzynarodowym konsensusie Delphi 24 spełniły wszystkie trzy kryteria priorytetu: lek początkowy stosowało co najmniej 5 proc. populacji, kaskada obejmowała co najmniej 1 proc. osób rozpoczynających ten lek, a lek drugi pojawiał się częściej po pierwszym niż przed nim¹.

Kaskadę najczęściej otwierały leki sercowo-naczyniowe – były najbardziej rozpowszechnioną grupą początkową, stosowaną przez 19,0 do 65,9 proc. populacji w zależności od klasy. Odsetki w tabeli mówią, jaka część osób rozpoczynających lek pierwszy zaczęła w ślad za nim stosować lek drugi.

Drugą miarą był skorygowany współczynnik sekwencji, który mówi nie o ryzyku, lecz o kolejności – ile razy częściej lek drugi pojawiał się po pierwszym niż przed nim. Wysokie wartości autorzy odnotowali dla par lek przeczyszczający i lek przeciwbiegunkowy (2,53) oraz inhibitor cholinesterazy i lek przeciwwymiotny (2,24). Wyniki były zgodne u obu płci z jednym wyjątkiem: kaskadę SSRI lub SNRI, a następnie lek na pęcherz nadreaktywny widać było u mężczyzn (1,21), natomiast u kobiet różnicy nie wykazano.

Najsilniejszy związek czasowy dotyczył pary kortykosteroid i lek przeciwpsychotyczny, ze skorygowanym współczynnikiem sekwencji 2,55. Liczba ta mówi wyłącznie o kolejności, czyli o tym, ile razy częściej lek przeciwpsychotyczny pojawiał się po kortykosteroidzie niż przed nim. Nie jest miarą ryzyka i nie dowodzi związku przyczynowego.

W Polsce drugie człony dwóch najczęstszych kaskad pacjent w większości kupuje bez recepty. W Rejestrze Produktów Leczniczych zdecydowana większość opakowań leków przeczyszczających, osmotycznych i kontaktowych, ma kategorię dostępności OTC, podobnie jak paracetamol i ibuprofen. Doustne preparaty żelaza zarejestrowane jako leki są odwrotnie, w większości na receptę, ale żelazo bywa też sprzedawane jako suplement diety, którego rejestr leków w ogóle nie obejmuje. Praktyczne następstwo jest takie, że drugi człon kaskady często nie trafia do dokumentacji lekarskiej i bywa widoczny wyłącznie przy okienku aptecznym. O samym wskazaniu do żelaza piszemy w karcie Niedokrwistość z niedoboru żelaza.

O tym, że przegląd lekowy prowadzony przez przeszkolonego farmaceutę zwiększył liczbę odstawionych leków, pisaliśmy przy okazji badania nad deprescribingiem, a o tym, że leki zwiększające ryzyko upadków nasilają kolejne upadki i złamania – przy irlandzkiej kohorcie osób starszych.

Badanie ma ograniczenia typowe dla danych refundacyjnych. Pokazuje następstwo wydanych leków, a nie powód decyzji lekarza, więc część par może być uzasadniona klinicznie. Autorzy traktują swoją listę jako materiał do przeglądów lekowych, decyzji o odstawieniu leku i prac nad polityką lekową, nie jako dowód błędu w konkretnym przypadku.