Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Niedokrwistość z niedoboru żelaza – zmęczenie, bladość, mikrocytoza. Doustne żelazo co drugi dzień, diagnostyka przyczyny i porada w aptece.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza to najczęstsza postać niedokrwistości, w której wyczerpanie zapasów żelaza ogranicza wytwarzanie hemoglobiny i powstają drobne, ubogie w barwnik krwinki czerwone. Kluczowe przy pierwszym stole jest to, że sam niedobór jest tylko objawem, a nie rozpoznaniem końcowym – zawsze trzeba ustalić przyczynę utraty lub niedoboru żelaza, bo u części pacjentów kryje się za nią poważna choroba przewodu pokarmowego1. Farmaceuta wydaje preparaty żelaza bez recepty, uczy prawidłowego przyjmowania i wychwytuje sytuacje wymagające diagnostyki lekarskiej.
Definicja i klasyfikacja niedokrwistości z niedoboru żelaza
Niedokrwistość rozpoznaje się przy obniżonym stężeniu hemoglobiny (u mężczyzn poniżej 13 g/dl, u kobiet niebędących w ciąży poniżej 12 g/dl, w ciąży poniżej 11 g/dl), a jej związek z żelazem potwierdza obraz mikrocytarny i hipochromiczny oraz niska ferrytyna2. Warto rozróżnić dwa stany:
- utajony niedobór żelaza – wyczerpane zapasy (niska ferrytyna) przy jeszcze prawidłowej hemoglobinie,
- jawna niedokrwistość z niedoboru żelaza – niedobór na tyle głęboki, że spada hemoglobina i pojawiają się objawy.
Krwinki są mikrocytarne (małe, z obniżoną średnią objętością krwinki MCV) i hipochromiczne (ubogie w hemoglobinę, z obniżoną średnią masą hemoglobiny w krwince MCH), często z podwyższoną anizocytozą, czyli rozpiętością objętości krwinek (RDW).
Epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na świecie i najczęstszą przyczyną niedokrwistości, dotykając zwłaszcza kobiet miesiączkujących i kobiet w ciąży2. U mężczyzn i kobiet po menopauzie jest rzadsza, ale ma większe znaczenie kliniczne, bo częściej wynika z krwawienia z przewodu pokarmowego.
Przyczyny i czynniki ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza
Najważniejszą przyczyną jest przewlekła utrata krwi, dlatego u każdego pacjenta trzeba ustalić jej źródło1.
Utrata krwi (najczęstsza przyczyna):
- obfite miesiączki (dominująca przyczyna u kobiet przed menopauzą),
- krwawienie z przewodu pokarmowego (dominująca u mężczyzn i kobiet po menopauzie): choroba wrzodowa, rak żołądka lub jelita grubego, angiodysplazje, żylaki, przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i kwasu acetylosalicylowego,
- rzadziej krwiomocz lub krwawienia z dróg rodnych po menopauzie.
Zwiększone zapotrzebowanie (częste w określonych grupach):
- ciąża i laktacja,
- okres intensywnego wzrostu u dzieci i młodzieży.
Upośledzone wchłanianie (rzadsze, łatwe do przeoczenia):
- celiakia (coeliac disease) i inne choroby błony śluzowej jelita,
- stan po resekcji żołądka lub jelita, chirurgia bariatryczna,
- przewlekłe leczenie inhibitorami pompy protonowej (obniżają kwaśność soku żołądkowego),
- zakażenie Helicobacter pylori.
Niedobór w diecie (rzadko jako jedyna przyczyna w krajach rozwiniętych): dieta uboga w żelazo hemowe, dieta wegańska lub źle zbilansowana wegetariańska.
Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza
Objawy narastają powoli i wynikają z niedotlenienia tkanek oraz z samego niedoboru żelaza2.
Objawy niedoboru żelaza potrafią wyprzedzać samą niedokrwistość – zmęczenie, wypadanie włosów czy zespół niespokojnych nóg pojawiają się już przy niskiej ferrytynie i jeszcze prawidłowej hemoglobinie. Warto wtedy oznaczyć ferrytynę, nie czekając na spadek hemoglobiny.
Pacjent zgłasza w aptece zwykle:
- zmęczenie, osłabienie i obniżoną tolerancję wysiłku,
- bladość skóry i błon śluzowych,
- duszność wysiłkową i kołatanie serca,
- ból i zawroty głowy, trudności z koncentracją,
- spaczone łaknienie (pica): przymus jedzenia lodu, ziemi, krochmalu,
- łamliwość i wklęsłość paznokci (koilonychia), wypadanie włosów,
- zajady w kątach ust i pieczenie języka.
Czerwone flagi niedokrwistości z niedoboru żelaza
Wymagają diagnostyki lekarskiej, a często pilnej oceny przewodu pokarmowego:
- mężczyzna lub kobieta po menopauzie z niedoborem żelaza (obowiązkowa diagnostyka przewodu pokarmowego, w tym kolonoskopia – możliwy rak jelita grubego lub żołądka),
- jawne krwawienie: smoliste lub krwiste stolce, krwiste wymioty, krwiomocz (możliwy nowotwór, wrzód lub inne aktywne źródło krwawienia),
- objawowa niedokrwistość: duszność spoczynkowa, ból w klatce piersiowej, omdlenia (ryzyko niewydolności serca i niedotlenienia narządów),
- niezamierzona utrata masy ciała, zmiana rytmu wypróżnień lub ból brzucha (możliwy nowotwór przewodu pokarmowego),
- brak odpowiedzi na prawidłowo prowadzone leczenie żelazem (podejrzenie utrzymującej się utraty krwi lub upośledzonego wchłaniania, np. celiakii),
- niedokrwistość w ciąży oraz głęboka niedokrwistość u osoby starszej (ryzyko powikłań, potrzeba szybszego wyrównania).
Z czym różnicować niedokrwistość z niedoboru żelaza
Nie każda mikrocytoza to niedobór żelaza. Podobny obraz krwinek daje talasemia (thalassaemia), w której ferrytyna jest prawidłowa lub podwyższona, oraz niedokrwistość chorób przewlekłych (zapalnych, nowotworowych, nerkowych), gdzie ferrytyna bywa prawidłowa lub wysoka mimo funkcjonalnego niedoboru żelaza2. Współistnienie niedoboru żelaza z niedoborem witaminy B12 lub kwasu foliowego może maskować mikrocytozę i dawać prawidłowe lub podwyższone MCV, dlatego przy niejasnym obrazie potrzebna jest pełna diagnostyka laboratoryjna.
Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza
Ferrytyna to najsilniejszy pojedynczy wskaźnik zapasów żelaza – jej niskie stężenie potwierdza niedobór, a badanie łączy się z morfologią pokazującą niedokrwistość mikrocytarną hipochromiczną1. Uzupełniająco ocenia się wysycenie transferyny żelazem (TSAT), które w niedoborze jest obniżone, oraz rozpuszczalny receptor transferyny.
Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy – w zakażeniu, stanie zapalnym lub chorobie nowotworowej bywa fałszywie prawidłowa lub podwyższona mimo rzeczywistego niedoboru żelaza. Przy podejrzeniu niedoboru u pacjenta z zapaleniem oceniaj razem TSAT i białko C-reaktywne, a nie samą ferrytynę.
Po potwierdzeniu niedoboru u mężczyzn i kobiet po menopauzie standardem jest obustronna endoskopia przewodu pokarmowego, ponieważ około jednej trzeciej z nich ma w nim istotną patologię, w tym nowotwór1. U wszystkich pacjentów zaleca się badanie w kierunku celiakii.
Postępowanie przy pierwszym stole
Leczenie łączy wyrównanie niedoboru żelazem z ustaleniem i usunięciem jego przyczyny1. Coraz więcej danych wskazuje, że rzadsze, pojedyncze dawki żelaza poprawiają jego wchłanianie i tolerancję.
W badaniu z randomizacją trwającym pół roku, przy tej samej łącznej dawce żelaza, podawanie preparatu co drugi dzień dawało zbliżony przyrost ferrytyny co podawanie codzienne, ale wywoływało istotnie mniej dolegliwości żołądkowo-jelitowych, co przemawia za schematem co drugi dzień u pacjentów źle tolerujących żelazo3.
Ustal, czy objawy odpowiadają niedoborowi żelaza, i skieruj na oznaczenie ferrytyny oraz morfologii. U mężczyzn i kobiet po menopauzie oraz przy objawach alarmowych kieruj do lekarza na diagnostykę przewodu pokarmowego, bo częstą przyczyną jest krwawienie z nowotworu lub wrzodu1.
Rekomenduj doustną sól żelaza(II) jako leczenie pierwszego wyboru, w dawce około 60–120 mg żelaza elementarnego, najlepiej raz na dobę rano lub co drugi dzień1. Dawkowanie co drugi dzień zwiększa frakcyjne wchłanianie żelaza względem podawania codziennego, a dawki dzielone w ciągu dnia nasilają wzrost hepcydyny i nie poprawiają wchłaniania, dlatego korzystniejsza jest pojedyncza poranna dawka4.
Zaleć przyjmowanie żelaza na czczo lub między posiłkami, popijając wodą, i odstęp co najmniej 2 godzin od herbaty, kawy, nabiału, preparatów wapnia oraz leków zobojętniających i inhibitorów pompy protonowej, które zmniejszają wchłanianie1. Przy dolegliwościach żołądkowo-jelitowych zaproponuj dawkowanie co drugi dzień, które jest lepiej tolerowane3.
Kieruj do lekarza po żelazo dożylne przy nietolerancji lub nieskuteczności leczenia doustnego, upośledzonym wchłanianiu, potrzebie szybkiego wyrównania oraz przy utracie krwi przekraczającej możliwości suplementacji doustnej1.
Farmakoterapia
Doustne sole żelaza(II)
Pierwszy wybór w wyrównywaniu niedoboru. Dostarczają dobrze wchłanialne żelazo dwuwartościowe, którym organizm odbudowuje hemoglobinę i zapasy. Dawkę wyraża się w żelazie elementarnym, a poszczególne sole różnią się jego zawartością.
- siarczan żelaza(II) – około 100 mg żelaza elementarnego na dobę, dawkowanie zależy od preparatu (Sorbifer Durules, Tardyferon, Hemofer prolongatum – w Polsce na receptę)
- glukonian żelaza(II) – około 35–70 mg żelaza elementarnego na dobę (Ascofer – dostępny bez recepty, z kwasem askorbowym)
- fumaran żelaza(II) – dawkowanie zależy od preparatu (jako lek mało dostępny na polskim rynku)
Chelaty i kompleksy żelaza (suplementy)
Opcja przy nietolerancji soli żelaza(II), zwykle lepiej tolerowana, ale o słabszych i mniej pewnych dowodach skuteczności. Dostępne bez recepty jako suplementy diety.
- bisglicynian żelaza(II) – dawkowanie zależy od preparatu (Chela-Ferr, Actiferol Fe)
Żelazo dożylne
Na receptę, podawane w placówce medycznej. Pozwala szybko odbudować zapasy przy nieskuteczności lub nietolerancji żelaza doustnego, złym wchłanianiu i dużej utracie krwi.
- żelaza karboksymaltoza – dawka zależna od masy ciała i niedoboru (Ferinject)
- żelazo(III) sacharozowe – dawka zależna od niedoboru (Venofer)
- derizomaltoza żelaza(III) – dawka zależna od niedoboru (Monover)
U kobiet z niedokrwistością z niedoboru żelaza podawanie żelaza co drugi dzień dawało wyraźnie wyższe frakcyjne wchłanianie niż podawanie w kolejnych dniach, co potwierdza korzyść z rzadszego dawkowania także w jawnej niedokrwistości5.
Doustne sole żelaza(II) często wywołują dolegliwości żołądkowo-jelitowe – nudności, ból brzucha, zaparcie i ciemne zabarwienie stolca – które obniżają współpracę pacjenta i bywają powodem przerwania leczenia6. Można je ograniczyć, zmniejszając dawkę, przechodząc na dawkowanie co drugi dzień lub przyjmując żelazo z niewielkim posiłkiem, choć wtedy wchłanianie jest nieco mniejsze.
Edukacja pacjenta
- Doustną sól żelaza(II) jako pierwszy wybór, w pojedynczej porannej dawce lub co drugi dzień.
- Przyjmowanie żelaza na czczo lub między posiłkami, popijając wodą, z odstępem od herbaty, kawy i nabiału.
- Kontynuację leczenia jeszcze przez około 3 miesiące po normalizacji hemoglobiny, aby odbudować zapasy (ferrytynę).
- Diagnostykę przyczyny niedoboru, zwłaszcza u mężczyzn i kobiet po menopauzie.
- Traktowania niedoboru żelaza jako rozpoznania końcowego bez szukania przyczyny.
- Łączenia żelaza z herbatą, kawą, nabiałem, wapniem lub inhibitorem pompy protonowej w tym samym czasie.
- Rekomendowania dawek dzielonych kilka razy dziennie, które nasilają objawy i nie zwiększają wchłaniania.
- Samodzielnego, długotrwałego przyjmowania żelaza mimo braku poprawy – to sygnał do diagnostyki.
Powikłania i rokowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza
Rokowanie jest dobre, gdy niedobór zostanie wyrównany, a jego przyczyna rozpoznana i usunięta2. Nieleczona lub głęboka niedokrwistość grozi powikłaniami:
- niewydolność serca i zaostrzenie choroby wieńcowej w ciężkiej lub szybko narastającej niedokrwistości,
- powikłania ciąży: poród przedwczesny i mała masa urodzeniowa,
- upośledzenie sprawności fizycznej i funkcji poznawczych,
- przeoczenie poważnej choroby przewodu pokarmowego, gdy niedobór leczy się bez diagnostyki przyczyny.
Profilaktyka niedokrwistości z niedoboru żelaza
Podstawą jest leczenie przyczyny utraty żelaza oraz dieta bogata w żelazo dobrze przyswajalne1. W grupach ryzyka (kobiety miesiączkujące obficie, ciąża, dieta roślinna) warto monitorować gospodarkę żelazem i wcześnie uzupełniać niedobory.
Żelazo hemowe z mięsa i ryb wchłania się lepiej niż niehemowe z roślin. Wchłanianie żelaza niehemowego zwiększa dodatek produktu bogatego w witaminę C, a zmniejsza je herbata, kawa i nabiał spożywane do posiłku – dlatego te napoje lepiej odsunąć w czasie od głównego źródła żelaza.
Źródła
- Snook J i wsp. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021. [typ: wytyczne] PMID: 34497146 ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
- Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015. [typ: przegląd] PMID: 25946282 ↩↩↩↩↩
- von Siebenthal HK i wsp. Alternate day versus consecutive day oral iron supplementation in iron-depleted women: a randomized double-blind placebo-controlled study. EClinicalMedicine. 2023. [typ: RCT] PMID: 38021373 ↩↩
- Stoffel NU i wsp. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017. [typ: RCT] PMID: 29032957 ↩
- Stoffel NU i wsp. Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women. Haematologica. 2020. [typ: RCT] PMID: 31413088 ↩
- Tolkien Z i wsp. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015. [typ: metaanaliza] PMID: 25700159 ↩
Zaloguj się, aby czytać dalej
Pełne opracowania opieka.farm – w tym materiały Rx – są dostępne dla zalogowanych. Załóż bezpłatne konto zawodowe: zajmuje minutę i odblokowuje całą bazę wiedzy.
