Witamina C

Witamina C to rozpuszczalny w wodzie kwas askorbowy (ascorbic acid), niezbędny składnik odżywczy, którego organizm człowieka nie potrafi syntetyzować i musi pobierać z pożywieniem. W ustroju działa jako kofaktor enzymów uczestniczących w syntezie kolagenu, karnityny i neuroprzekaźników oraz jako fizjologiczny przeciwutleniacz. Jej głęboki niedobór powoduje szkorbut, chorobę o dobrze poznanym obrazie i leczeniu. W suplementach witamina C jest stosowana w bardzo szerokim zakresie dawek, od pokrywających zapotrzebowanie po dawki gramowe, a większość popularnych wskazań ma słabsze pokrycie w dowodach, niż sugeruje jej powszechne użycie.

Synonimy i nazewnictwo witaminy C

• Kwas askorbowy (ascorbic acid, kwas L-askorbowy) – podstawowa, aktywna forma witaminy C.
• Askorbinian – anion i sole kwasu askorbowego (askorbinian sodu, wapnia, magnezu, potasu).
• Kwas dehydroaskorbinowy – utleniona forma, w organizmie odwracalnie redukowana z powrotem do askorbinianu.
• Palmitynian askorbylu (ascorbyl palmitate) – rozpuszczalny w tłuszczach ester stosowany jako przeciwutleniacz i w preparatach.
• Symbol i oznaczenie żywnościowe: witamina C, dodatek do żywności E300 (kwas askorbowy) i pochodne E301–E304.

Działanie witaminy C

Witamina C jest kofaktorem enzymów i przeciwutleniaczem, a jej najlepiej udokumentowana rola to udział w syntezie kolagenu. Kwas askorbowy jest niezbędnym kofaktorem hydroksylaz proliny i lizyny, enzymów stabilizujących potrójną helisę kolagenu. Upośledzenie tej reakcji przy niedoborze tłumaczy główne objawy szkorbutu, czyli kruchość naczyń, krwawienia dziąseł, upośledzone gojenie ran i osłabienie tkanki łącznej. Witamina C jest też kofaktorem enzymów syntezy karnityny oraz noradrenaliny z dopaminy, co wiąże ją z metabolizmem energetycznym i funkcją układu nerwowego.

Jako donor elektronów witamina C redukuje formy utlenione innych przeciwutleniaczy, w tym rodnika tokoferylowego, przez co regeneruje zredukowaną formę witaminy E. W przewodzie pokarmowym redukuje żelazo trójwartościowe (Fe3+) do dwuwartościowego (Fe2+), lepiej wchłanianego, co jest podstawą jej wpływu na przyswajanie żelaza niehemowego. Właściwości przeciwutleniające, intensywnie badane w profilaktyce chorób przewlekłych, w warunkach dużego stresu oksydacyjnego i wysokich stężeń mogą przechodzić w działanie prooksydacyjne, co ma znaczenie przy interpretacji badań nad dużymi dawkami dożylnymi.

Skuteczność kliniczna witaminy C

Czy witamina C leczy i pozwala zapobiec szkorbutowi?

Uzupełnianie witaminy C leczy i całkowicie zapobiega szkorbutowi i jest to jej podstawowe, bezdyskusyjne wskazanie. Szkorbut jest bezpośrednim skutkiem niedoboru kwasu askorbowego, a jego objawy ustępują po podaniu witaminy C w ciągu dni do tygodni. Skuteczność ta jest tak jednoznaczna i tak ugruntowana historycznie, że nie była i nie mogła być przedmiotem badań kontrolowanych placebo, bo pozostawienie osoby z jawnym szkorbutem bez leczenia byłoby nieetyczne. Zapotrzebowanie fizjologiczne, którego pokrycie zapobiega niedoborowi, jest podstawą wartości referencyjnych spożycia ustalonych przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA)¹.

Czy witamina C zapobiega przeziębieniu?

Regularna suplementacja witaminy C nie zmniejsza zapadalności na przeziębienie w populacji ogólnej, więc rutynowe jej przyjmowanie w tym celu nie jest uzasadnione. Przegląd systematyczny i metaanaliza Cochrane 29 porównań (11 306 uczestników) wykazała, że regularne przyjmowanie witaminy C w dawce co najmniej 0,2 g na dobę nie obniżało ryzyka zachorowania w populacji ogólnej (ryzyko względne, RR, 0,97, 95-procentowy przedział ufności, CI, 0,94–1,00)². Wyjątkiem jest jedna wąska grupa. W podgrupie 5 badań (598 maratończyków, narciarzy i żołnierzy poddanych krótkim okresom skrajnego wysiłku fizycznego lub zimna) suplementacja zmniejszała ryzyko przeziębienia o połowę (RR 0,48, CI 0,35–0,64)². Korzyść profilaktyczna dotyczy więc tylko osób poddanych intensywnemu obciążeniu fizycznemu, a nie ogółu populacji.

Czy witamina C skraca czas trwania i łagodzi przeziębienie?

Regularna suplementacja witaminy C nieznacznie skraca czas trwania i łagodzi przeziębienie, ale rozpoczęcie jej dopiero po wystąpieniu objawów nie ma potwierdzonego działania. W tej samej metaanalizie Cochrane (31 porównań, 9745 epizodów) regularne przyjmowanie witaminy C skracało czas trwania przeziębienia o 8% u dorosłych (CI 3–12%) i o 14% u dzieci (CI 7–21%), a u dzieci dawki 1–2 g na dobę o 18%, przy jednoczesnym złagodzeniu nasilenia objawów². Jest to efekt umiarkowany i wymagający stałego, wyprzedzającego przyjmowania. Natomiast w 7 porównaniach oceniających leczenie rozpoczęte po pojawieniu się objawów nie stwierdzono spójnego wpływu na czas trwania ani nasilenie choroby². Popularne przyjmowanie dużej dawki witaminy C dopiero przy pierwszych objawach przeziębienia nie ma zatem oparcia w dowodach.

Czy dożylna witamina C poprawia rokowanie w sepsie i stanie krytycznym?

Dożylna wysokodawkowa witamina C nie jest zalecana w leczeniu sepsy i wstrząsu septycznego, a największe i najbardziej rygorystyczne badanie wskazuje na szkodę. Wskazanie to dotyczy podawania dożylnego na oddziale intensywnej terapii (OIT), a nie doustnej suplementacji. We wstępnym badaniu CITRIS-ALI (randomizowane badanie kontrolowane, RCT, randomised controlled trial, 167 pacjentów z sepsą i zespołem ostrej niewydolności oddechowej, acute respiratory distress syndrome, ARDS) 96-godzinny wlew witaminy C w dawce 50 mg/kg co 6 godzin nie poprawił pierwszorzędowych punktów końcowych, czyli wyniku dysfunkcji narządowej w skali SOFA (różnica -0,10, CI -1,23 do 1,03, P=0,86) ani markerów zapalenia i uszkodzenia naczyń³. W badaniu VITAMINS (216 pacjentów ze wstrząsem septycznym) połączenie witaminy C, hydrokortyzonu i tiaminy nie skróciło czasu do ustąpienia wstrząsu ani nie poprawiło przeżycia względem samego hydrokortyzonu (mediana różnic czasu przeżycia bez wazopresorów -0,6 godziny, CI -8,3 do 7,2, P=0,83)⁴. Rozstrzygające jest badanie LOVIT, największa i najstaranniejsza próba w tym wskazaniu (872 dorosłych na OIT z zakażeniem i wazopresorem), w którym dożylna witamina C zwiększyła ryzyko złożonego punktu końcowego zgonu lub przetrwałej dysfunkcji narządowej w 28. dniu (44,5% wobec 38,5%, RR 1,21, CI 1,04–1,40, P=0,01)⁵. Metaanaliza 8 RCT (1394 pacjentów) sugerowała możliwą korzyść w podgrupie z sepsą, ale nie we wstrząsie septycznym, a jej wyniki są niespójne i wrażliwe na definicję populacji, przez co nie unieważniają sygnału szkody z badania LOVIT⁶.

Czy witamina C zwiększa wchłanianie żelaza?

Witamina C zwiększa wchłanianie żelaza niehemowego z pożywienia i preparatów żelaza i jest to jej dobrze udokumentowany efekt metaboliczny. W przeglądzie mechanizmów wchłaniania kwas askorbowy opisano jako najskuteczniejszy wzmacniacz wchłaniania żelaza niehemowego, działający przez redukcję żelaza trójwartościowego do lepiej przyswajalnego dwuwartościowego i tworzenie rozpuszczalnych kompleksów⁷. Efekt jest zależny od dawki i wyraźniejszy w posiłkach zawierających inhibitory wchłaniania żelaza, a wzmocnienie uzyskuje się przy stosunku molowym kwasu askorbowego do żelaza około 2:1 (na przykład 20 mg kwasu askorbowego na 3 mg żelaza)⁷. Długoterminowy wpływ wysokiego spożycia witaminy C na zapasy żelaza może być mniejszy, niż wskazują badania jednoposiłkowe.

Czy witamina C zapobiega chorobom sercowo-naczyniowym i nowotworom?

Nie ma dowodów, by suplementacja witaminy C zapobiegała chorobom sercowo-naczyniowym lub nowotworom. Obszerna metaanaliza RCT interwencyjnych (884 badania, 883 627 uczestników) nie wykazała wpływu witaminy C na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ani cukrzycy typu 2, w odróżnieniu od kwasów tłuszczowych n-3 czy kwasu foliowego, dla których korzyść stwierdzono⁸. Przegląd systematyczny i metaanaliza Cochrane suplementów antyoksydacyjnych (78 badań, 296 707 uczestników) nie wykazała dla witaminy C istotnego wpływu na śmiertelność ogólną, co odróżnia ją od beta-karotenu i witaminy E, które w tej samej analizie śmiertelność zwiększały⁹. Witamina C w suplementach jest zatem w tych wskazaniach obojętna, a nie korzystna.

Oświadczenia zdrowotne EFSA dla witaminy C

Dopuszczone oświadczenie zdrowotne odzwierciedla uznaną funkcję fizjologiczną składnika, a nie siłę efektu leczniczego ani dowód na zapobieganie chorobom. EFSA pozytywnie zaopiniowała dla witaminy C szeroki zestaw oświadczeń funkcjonalnych, dopuszczonych rozporządzeniem (UE) 432/2012 na podstawie art. 13(1) rozp. (WE) 1924/2006. Obejmują one wkład witaminy C w:

• prawidłową produkcję kolagenu w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania skóry, kości, chrząstki, dziąseł, zębów i naczyń krwionośnych,
• prawidłowy metabolizm energetyczny,
• prawidłowe funkcjonowanie układu nerwowego,
• prawidłowe funkcje psychologiczne,
• prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego, w tym w trakcie i po intensywnym wysiłku fizycznym,
• ochronę komórek przed stresem oksydacyjnym,
• zmniejszenie uczucia zmęczenia i znużenia,
• regenerację zredukowanej formy witaminy E,
• zwiększenie wchłaniania żelaza.

Pełne brzmienie i status tych oświadczeń podaje rejestr¹⁰. Oświadczenie o wkładzie w prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego jest oświadczeniem funkcjonalnym i nie należy go odczytywać jako potwierdzenia, że witamina C zapobiega przeziębieniu lub je leczy, co omawia sekcja o skuteczności.

Bezpieczeństwo witaminy C

Witamina C w dawkach spotykanych w diecie i typowych suplementach jest bezpieczna, a jej nadmiar jest wydalany z moczem, przez co zatrucie jest rzadkie. EFSA nie ustaliła górnego tolerowanego poziomu spożycia (UL) dla witaminy C, ponieważ dostępne dane nie pozwoliły wyznaczyć progu szkodliwości¹. Nie oznacza to jednak, że dowolnie wysokie dawki są obojętne.

Najczęstszym działaniem niepożądanym dużych dawek doustnych (zwykle powyżej 1 g na dobę) są dolegliwości żołądkowo-jelitowe, głównie biegunka osmotyczna, wzdęcia i bóle brzucha, wynikające z niewchłoniętego askorbinianu w jelicie. Witamina C jest metabolizowana między innymi do szczawianów, dlatego przewlekłe przyjmowanie dużych dawek zwiększa wydalanie szczawianów z moczem i może sprzyjać kamicy szczawianowo-wapniowej u osób predysponowanych. Z tego powodu ostrożność zaleca się u osób z kamicą nerkową w wywiadzie oraz z niewydolnością nerek.

Grupy wymagające szczególnej ostrożności to osoby z przeładowaniem żelazem (hemochromatoza, talasemia), u których witamina C nasila wchłanianie i uwalnianie żelaza, oraz osoby z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, u których bardzo duże dawki dożylne mogą wywołać hemolizę. Duże dawki witaminy C mogą też zaburzać niektóre testy laboratoryjne, w tym pomiar glukozy glukometrem i badanie krwi utajonej w kale.

Interakcje witaminy C

Żelazo (preparaty doustne) + witamina C

Witamina C przyjmowana razem z żelazem zwiększa jego wchłanianie, co bywa wykorzystywane celowo w leczeniu niedoboru żelaza, ale u osób z przeładowaniem żelazem jest niekorzystne⁷. U osób z hemochromatozą lub talasemią należy unikać jednoczesnego przyjmowania dużych dawek witaminy C z żelazem.

Deferoksamina + witamina C

U osób z przeładowaniem żelazem leczonych deferoksaminą witamina C nasila mobilizację żelaza, co zwiększa pulę wolnego żelaza i wiąże się z ryzykiem uszkodzenia mięśnia sercowego. Witaminę C w tej sytuacji stosuje się tylko pod kontrolą i w ograniczonych dawkach.

Leki zobojętniające zawierające glin + witamina C

Witamina C może zwiększać wchłanianie glinu z leków zobojętniających sok żołądkowy, co ma znaczenie zwłaszcza u osób z niewydolnością nerek, u których glin się kumuluje. Zaleca się rozdzielenie przyjmowania w czasie.

Dawkowanie witaminy C

Zapotrzebowanie pokrywa zróżnicowana dieta, a osoczowe wysycenie organizmu osiąga się już przy umiarkowanych dawkach, powyżej których wchłaniana frakcja maleje, a nadmiar jest wydalany z moczem. Populacyjne spożycie referencyjne (PRI) według EFSA wynosi 110 mg na dobę dla mężczyzn i 95 mg na dobę dla kobiet¹.

Dawka	Wskazanie	Uwagi
110 mg/d (mężczyźni), 95 mg/d (kobiety)	Zalecane spożycie u dorosłych (PRI EFSA)	zwykle pokrywane dietą, ciąża +10 mg/d, laktacja +60 mg/d1
co najmniej 0,2 g/d, regularnie	Skrócenie czasu trwania przeziębienia	efekt umiarkowany (8% u dorosłych, 14% u dzieci), tylko przy stałym przyjmowaniu wyprzedzającym2
ok. 20 mg kwasu askorbowego na 3 mg żelaza (stosunek molowy ~2:1)	Wspomaganie wchłaniania żelaza niehemowego	przyjmować razem z posiłkiem lub preparatem żelaza7
50 mg/kg co 6 h dożylnie	Sepsa i stan krytyczny (dawka badana, NIE zalecana)	badanie LOVIT wykazało zwiększone ryzyko zgonu lub dysfunkcji narządowej5
brak ustalonego UL	Górny poziom spożycia	EFSA nie wyznaczyła UL, powyżej ok. 1 g/d rośnie ryzyko biegunki osmotycznej i wydalania szczawianów1

Typowe preparaty rynkowe zawierają od 100 mg do 1000 mg witaminy C w porcji dziennej, a więc wielokrotność zapotrzebowania. Dawki gramowe nie zwiększają proporcjonalnie stężenia w tkankach, bo wchłanianie jest wysycane, a ich głównym efektem bywają dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

Postacie witaminy C

W preparatach witamina C jest dostępna jako czysty kwas askorbowy oraz jako jego sole, czyli askorbiniany sodu, wapnia, magnezu i potasu, tak zwane formy buforowane, o mniej kwaśnym odczynie i lepszej tolerancji żołądkowej u osób wrażliwych. Dostępny jest też palmitynian askorbylu (ascorbyl palmitate), rozpuszczalna w tłuszczach forma estrowa. Preparaty mają postać tabletek, tabletek musujących, tabletek o przedłużonym uwalnianiu, kapsułek, proszków i płynów, a witamina C często wchodzi w skład preparatów wieloskładnikowych oraz łączonych z żelazem lub cynkiem. Nie wykazano, aby droższe formy handlowe, takie jak witamina C z dzikiej róży czy formy liposomalne, miały udowodnioną przewagę kliniczną nad zwykłym kwasem askorbowym w zakresie wysycenia organizmu. Roztwory do podawania dożylnego, stosowane w warunkach szpitalnych i badaniach klinicznych, są odrębnym zagadnieniem i nie dotyczą suplementacji doustnej.