Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- przeprowadzisz rozmowę z pacjentem uzależnionym od ksylometazoliny,
- dowiesz się, jak często występuje problem uzależnienia od ksylometazoliny,
- wymienisz sposoby leczenia kataru polekowego.
- przekonasz pacjenta uzależnionego od ksylometazoliny do odstawienia leku.
Opis przypadku
Do apteki w trakcie dyżuru nocnego przychodzi około 30-letni mężczyzna i prosi o 3 opakowania kropli z ksylometazoliną. Zauważasz, że pacjent ma wyraźne problemy zoddychaniem przez nos, dodatkowo skarży się na problemy ze snem.
Wywiad i rozpoznanie
Wielu pacjentów nie wie, że długotrwałe stosowanie miejscowych leków obkurczających błonę śluzową nosa, np. z ksylometazoliną, może prowadzić do utraty wrażliwości na lek, nadmiernego obrzęku błony śluzowej i w konsekwencji do polekowego nieżytu nosa. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie wywiadu farmaceutycznego z pacjentem i ustalenie, jak można mu pomóc.
Kiedy pojawiły się dolegliwości?
Pozwala ocenić czas trwania problemu i odróżnić ostre infekcje od przewlekłego kataru polekowego.
Dolegliwości pojawiły się dwa tygodnie temu, poprzedziła je ostra infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych.
Objawy trwają ponad 10 dni po infekcji, co sugeruje możliwość rozwinięcia się polekowego nieżytu nosa.
Jakie leki przyjmował Pan na te dolegliwości?
Identyfikacja stosowanych leków pozwala ocenić ryzyko uzależnienia od ksylometazoliny i interakcje farmakologiczne.
Przyjmowałem saszetki z paracetamolem, chlorowodorek fenylefryny, kwas askorbinowy oraz 0,1% roztwór ksylometazoliny w kroplach. Ksylometazolina przynosiła ulgę, ale nadal mam uczucie zatkanego nosa.
Długotrwałe stosowanie ksylometazoliny powoduje utratę skuteczności i może prowadzić do polekowego kataru. Pacjent prawdopodobnie rozwija uzależnienie od leku.
Czy ma Pan alergię?
Umożliwia wykluczenie innych przyczyn przewlekłego kataru, np. alergicznego nieżytu nosa.
Nie mam alergii.
Alergia nie jest przyczyną przewlekłego problemu. Problem jest farmakologiczny lub infekcyjny.
Czy choruje Pan na coś przewlekle i przyjmuje inne leki?
Pozwala ocenić ryzyko interakcji farmakologicznych oraz bezpieczeństwo dalszego leczenia.
Choruję na nadciśnienie tętnicze, przyjmuję ramipryl.
Stałe przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych nie koliduje bezpośrednio z odstawieniem ksylometazoliny, ale wymaga uwagi przy doborze terapii wspomagającej katar.
Problem lekowy
Problem lekowy:Nadużywanie leku | Występowanie:Rzeczywisty
Katar polekowy jest niealergicznym nieżytem nosa pogarszającym się po odstawieniu leków sympatykomimetycznych lub wywoływanym przez przewlekłe stosowanie leków obkurczających błonę śluzową nosa (zwykle z ksylometazoliną lub oksymetazoliną), lub innych leków stosowanych ogólnie np. obniżających ciśnienie krwi (m.in. inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery), inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil) oraz doustnych środków antykoncepcyjnych. Do jego charakterystycznych objawów, które nie ustępują nawet po odstawieniu leku, należą: obrzęk błony śluzowej nosa, zaburzenia powonienia, wysychanie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani, poranna chrypka, zaburzenia snu (sapanie, chrapanie, bezdechy), bóle głowy i niewielkie krwawienia.
Częstość występowania kataru polekowego
Dolegliwości związane z nadmiernym stosowaniem środków udrażniających nos najczęściej występują u dorosłych w młodym i średnim wieku i rozwijają się u 1–9% pacjentów chorych na nieżyt nosa[1]. Nie określono jednoznacznie, jaka łączna dawka sympatykomimetyków ani jaki okres ich stosowania przyczyniają się do zainicjowania kataru polekowego[2]. Według przeglądu systematycznego z 2008 roku czas trwania terapii lekami udrażniającymi, konieczny do rozwoju kataru polekowego, waha się od 3 do 6 tygodni[3]. U osób, u których już kiedyś wystąpił nieżyt nosa związany ze stosowaniem miejscowych leków udrażniających, nawet po roku od ich odstawienia i ustąpienia objawów, kilkudniowe zastosowanie pochodnych imidazoliny może prowadzić do nawrotu choroby[4]. Jednak w przeprowadzonym badaniu klinicznym nie wykazano, aby stosowanie ksylometazoliny w stężeniu 0,05% –3 razy dziennie przez 4 tygodnie powodowało u zdrowych osób rozwój kataru polekowego[5].
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Pacjentowi wyjaśniono, że leki sympatykomimetyczne np. ksylometazolina stosowane powyżej 5–10 dni mogą prowadzić do utraty wrażliwości na lek, nadmiernego obrzęku błony śluzowej i w konsekwencji do polekowego nieżytu nosa. Wtedy zastosowanie kropli z ksylometazoliną przynosi ulgę tylko na chwilę, a jej ciągłe aplikowanie powoduje wysuszenie śluzówki nosa, co może doprowadzić do krwawień, a nawet do perforacji przegrody nosowej.Wytłumaczono, że w wyniku długiego stosowania ksylometazoliny doszło do obrzęku błony śluzowej nosa, a przewlekle stosowany przez pacjenta ramipryl mógł spotęgować objawy przez wpływ na regulację przepływu krwi. Zwrócono uwagę także na fakt, że ksylometazolina powinna być stosowana ostrożnie u osób chorujących na nadciśnienie, ze względu na ryzyko podwyższania ciśnienia krwi.Ponadto poinformowano, że wielokrotne, krótkotrwałe stosowanie donosowego środka obkurczającego błonę śluzową nosa nawet po roku od odstawienia może spowodować nawrót polekowego nieżytu nosa, a całkowite wyleczenie trwa od kilku miesięcy do roku.
- Odstawienie preparatu.Pacjentowi zalecono stopniowe odstawianie kropli do nosa z ksylometazoliną (pacjent powinien dawkować lek coraz rzadziej lub stosować dawkę dla dzieci).
- Rekomendacja preparatu bez recepty. Dobrano dodatkowy preparat bez recepty,zawierający hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej lub wodę morską oraz zalecono doraźne stosowanie preparatów nawilżających i regenerujących śluzówkę, zawierających np. kwas hialuronowy, ektoinę, pantenol, glicerol czy olej arachidowy.
- Skierowanie do lekarza.W przypadku braku poprawy lub nasilenia objawów zalecono wizytę u lekarza, który może off-label zalecić steryd donosowy, np. furoinian mometazonu, stosowany przez 6 tygodni.
Uzasadnienie interwencji
Polekowy nieżyt nosa może prowadzić do przewlekłego zapalenia zatok, zapalenia ucha środkowego, polipów i zanikowego nieżytu nosa, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoczęcie leczenia.
Według przeglądu Cochrane z 2016 roku codzienne płukanie nosa dużą objętością (150 ml) hipertonicznego roztworu soliw przebiegu kataru polekowego może być skuteczniejsze niż placebo[6].
Według przeglądu systematycznego z 2019 roku najbardziej rekomendowanym sposobem leczenia kataru polekowego jest stosowanie sterydów donosowych przez 6–8 tygodni[7].
Piśmiennictwo
- Ramey, J. T., Bailen, E., Lockey, R. F. (2006). Rhinitis medicamentosa. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 16(3), 148–155.⬏
- Wahid, N. W. B., Shermetaro , C. (2022). Rhinitis Medicamentosa. In StatPearls. StatPearls Publishing.⬏
- Wallace, D. V., Dykewicz, M. S., Bernstein, D. I., Blessing-Moore, J., Cox, L., Khan, D. A., Lang, D. M., Nicklas, R. A., Oppenheimer, J., Portnoy, J. M., Randolph, C. C., Schuller, D., Spector, S. L., Tilles, S. A., Joint Task Force on Practice, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, & Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology (2008). The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. The Journal of allergy and clinical immunology, 122(2 Suppl), S1–S84. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008.06.003⬏
- Graf, P., Hallén, H. (1997). One-week use of oxymetazoline nasal spray in patients with rhinitis medicamentosa 1 year after treatment. ORL; journal for oto-rhino-laryngology and its related specialties, 59(1), 39–44. https://doi.org/10.1159/000276903⬏
- Watanabe, H., Foo, T. H., Djazaeri, B., Duncombe, P., Mackay, I. S., Durham, S. R. (2003). Oxymetazoline nasal spray three times daily for four weeks in normal subjects is not associated with rebound congestion or tachyphylaxis. Rhinology, 41(3), 167–174.⬏
- Chong, L. Y., Head, K., Hopkins, C., Philpott, C., Glew, S., Scadding, G., Burton, M. J., Schilder, A. G. (2016). Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. The Cochrane database of systematic reviews, 4(4), CD011995. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011995.pub2⬏
- Zucker, S. M., Barton, B. M., McCoul, E. D. (2019). Management of Rhinitis Medicamentosa: A Systematic Review. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 160(3), 429–438. https://doi.org/10.1177/0194599818807891⬏
