Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• wymienisz przyczyny przewlekłej biegunki
• wykluczysz objawy alarmowe biegunki przewlekłej
• dobierzesz odpowiedni lek na biegunkę przewlekłą
• wymienisz objawy odwodnienia

Opis przypadku

Do apteki przychodzi mężczyzna w wieku około 35 lat i prosi o coś na biegunkę. Obecnie stosuje loperamid, ale boi się, że bierze go zbyt często i zbyt długo. Pyta, czy może dostać coś innego.

Metryczka pacjenta
Płeć i wiek	mężczyzna, 35 lat
Choroby przewlekłe	brak
Inne dolegliwości	biegunka
Stosowane leki	loperamid

Wywiad

Częste biegunki u pacjenta mogą być związane z wieloma różnymi czynnikami. Należy wykluczyć objawy alarmowe, które mogą świadczyć o chorobie organicznej, a ich wystąpienie wymaga konsultacji lekarskiej. Należy również ustalić, czy pacjent zmaga się z biegunką ostrą, czy jednak biegunką przewlekłą.

Pytania farmaceuty

Pacjentowi zadano następujące pytania:

1. Czy biegunki trwają dłużej niż 4 tygodnie?
2. Jaki jest charakter stolca? Czy występuje krew, śluz lub ropa?
3. Czy występuje gorączka?
4. Czy zauważa pan związek biegunki z dietą lub stresem?
5. Czy poza luźnymi stolcami występuje ból brzucha?
6. Czy czuje pan suchość w ustach, osłabienie, zawroty głowy? Jak często oddaje pan mocz?
7. Czy konsultował się z lekarzem w celu rozpoznania przyczyny biegunki?

Odpowiedzi pacjenta

Z wywiadu wynika, że:

1. Biegunka utrzymuje się ponad 4 tygodnie.
2. Pacjent zgłasza wodnisty charakter stolca, bez krwi, śluzu czy ropy
3. Pacjent nie zgłasza gorączki.
4. Pacjent nie łączy biegunki z jedzeniem, ale zgłasza, że w sytuacjach stresowych biegunka towarzyszy mu prawie za każdym razem. Poza tym występuje przy codziennych sytuacjach i utrudnia mu funkcjonowanie.
5. Pacjent nie zgłasza bólu brzucha
6. Czuje suchość w ustach i przyznaje, że jest zmęczona bardziej niż zwykle. Zauważył zmniejszoną ilość moczu. Te objawy sugerują, że u pacjenta mogło dojść do odwodnienia.
7. Pacjent konsultował się z lekarzem. Przyczyna występowania biegunki nie została ustalona. Lekarz poinformował pacjenta, że biegunka ma charakter czynnościowy, może wynikać ze stylu życia i leczy się ją objawowo.

Jeśli pacjent, oprócz biegunki, zgłasza wysoką gorączkę lub krew w stolcu, zaleć konsultację lekarską. Te objawy mogą wskazywać na bakteryjne pochodzenie biegunki, które wymaga wdrożenia antybiotykoterapii.

Problem

Przewlekła biegunka, trwająca ponad 4 tygodnie, to stan kliniczny o zróżnicowanych przyczynach, który dzieli się na trzy główne kategorie:¹

• biegunka wodnista – może być osmotyczna (np. po środkach przeczyszczających), sekrecyjna (np. mikroskopowe zapalenie jelita grubego u osób starszych) lub czynnościowa (np. zespół jelita drażliwego)
• biegunka tłuszczowa – związana z zespołem złego wchłaniania, np. w celiakii, charakteryzuje się gazami, utratą masy ciała i niedokrwistością
• biegunka zapalna – występuje w chorobach takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna czy zakażenia (np. Clostridioides difficile), z obecnością krwi i ropy w stolcu i podwyższoną kalprotektyną

W praktyce aptecznej rozpoznanie rodzaju biegunki jest ograniczone — dysponujemy jedynie wywiadem z pacjentem. Dlatego należy zawsze zapytać, co pacjentowi mówił lekarz.

Objawy alarmowe biegunki przewlekłej

W trakcie wywiadu z pacjentem z biegunką szczególną uwagę należy zwrócić na objawy mogące świadczyć o ciężkim lub organicznym podłożu choroby. Ich obecność wymaga szybkiego rozpoznania i interwencji, równolegle z korygowaniem zaburzeń spowodowanych utratą płynów i składników odżywczych. Do objawów alarmowych należą:²

• domieszki krwi, śluzu lub ropy w stolcu
• utrata apetytu
• chudnięcie
• przewlekłe, silne bóle brzucha
• zatrzymanie gazów
• gorączka
• objawy silnego odwodnienia

Następstwa odwodnienia

Odwodnienie to jedno z najpoważniejszych powikłań biegunki, szczególnie groźne dla dzieci i osób starszych. Jego następstwa (Ryc. 1) to m.in.:³

• zmniejszenie elastyczności błon śluzowych, skóry oraz napięcia tkanki podskórnej,
• nasilenie pragnienia
• wystąpienie uczucia suchości, lepkości śluzówek
• trudności w połykaniu suchych pokarmów
• kurcze mięśniowe
• osłabienie
• zaburzenie ciepłoty ciała
• zmniejszenie wydzielania potu, łez, wydalania moczu
• w zaawansowanym odwodnieniu — przy braku uzupełniania płynów — istnieje ryzyko wystąpienia wstrząsu i niewydolności krążenia

Interwencja

Pacjenta wsparto w następujący sposób:

• Wydanie leku.
  • Wydano lek zawierający loperamid (Stoperan).
  • Wyjaśniono, że hamuje on nadmierną perystaltykę, zmniejsza wydzielanie wody i elektrolitów do światła przewodu pokarmowego oraz zwiększa napięcie zwieracza odbytu, przez co zmniejsza częstotliwość i liczbę wypróżnień, a więc będzie skuteczny  w przypadku biegunki przewlekłej, czyli na przykład związanej ze stresem.
  • Zalecono przyjąć początkowo dwie tabletki, a następnie jedną tabletkę po każdym luźnym stolcu. Pouczono pacjenta, aby nie przekraczał maksymalnej dawki dobowej 16 mg, czyli 8 tabletek. Dodano, że loperamid zaczyna działać już w ciągu jednej godziny od przyjęcia.⁴
  • Poinformowano pacjenta, że loperamid dostępny bez recepty w Polsce jest lekiem z wyboru do leczenia biegunki u dorosłych.⁵

• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego.
  • Wyjaśniono, że biegunka może prowadzić do odwodnienia.
  • Ze względu na objawy takie jak suchość w ustach, zmęczenie oraz zmniejszenie ilości oddawanego moczu, które zgłosił pacjent, można podejrzewać, że doszło u niej do lekkiego odwodnienia.
  • Pouczono pacjenta, że powinien spożywać więcej płynów oraz doradzono zakup doustnego preparatu nawadniającego.
  • Poinformowano pacjenta, że w przypadku braku poprawy w ciągu 2 dni od rozpoczęcia leczenia, powinien ponownie skonsultować się z lekarzem.

Uzasadnienie interwencji

Nie odesłano pacjenta do lekarza, ponieważ nie wystąpiły u niego objawy alarmowe.  

Pacjentowi zarekomendowano loperamid (Stoperan), ponieważ może być stosowany nawet przewlekle. Loperamid hamuje nadmierną perystaltykę, zmniejsza wydzielanie wody i elektrolitów do światła przewodu pokarmowego oraz zwiększa napięcie zwieracza odbytu, przez co zmniejsza częstotliwość i liczbę wypróżnień, a więc będzie skuteczny  w przypadku biegunki przewlekłej, czyli na przykład związanej ze stresem.

Jeśli w przebiegu przewlekłej biegunki nie występują objawy alarmowe, loperamid (Stoperan) może być lekiem z wyboru do łagodzenia biegunki.

Zgodnie z ulotką dla pacjenta załączoną do leków z loperamidem, jeżeli po upływie 2 dni od rozpoczęcia leczenia nie nastąpiła poprawa lub nastąpiło pogorszenie stanu, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem.⁶ Nie oznacza to, że leku nie można stosować dłużej, ale że wymagany jest kontakt z lekarzem, jeśli leczenie szybko nie przyniosło efektów w postaci redukcji objawów.

Ze względu na występujące objawy odwodnienia, takie jak suchość w ustach, zmęczenie i zmniejszone oddawanie moczu zalecono spożywanie większej ilości płynów oraz zakup doustnego preparatu nawadniającego.

Pamiętaj, że zmiana rytmu i charakteru wypróżnień u pacjentów >40. roku życia jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii.⁷