Czym się różni warfaryna od acenokumarolu? – Case study

Pacjentka (l. 83) chorująca na migotanie przedsionków dostała od lekarza receptę na acenokumarol (Acenocumarol WZF). Przez lata stosowała warfarynę (Warfin), więc teraz jest zaniepokojona zamianą. Pyta, dlaczego lekarz zalecił inny lek i czy może dostać warfarynę na tę samą receptę, skoro to to samo…

Wyjaśniono pacjentowi

Nowy lek działa równie skutecznie i bezpiecznie. Różni się jedynie szybkością działania i czasem, po którym przestaje działać, gdyby lekarz zechciał nagle odstawić lek. Acenokumarol łatwiej odstawić, bo szybciej ustępuje efekt przeciwzakrzepowy i normalizuje się INR. Czasem istnieje taka potrzeba w przypadku krwotoku lub przed zabiegiem chirurgicznym. Pacjentka wyjaśniła, że niedawno trafiła do szpitala z powodu licznych wybroczyn – wg niej powodem mogło być to, że zjadła mango. Po rozmowie zrozumiała, że decyzja lekarza musiała być przemyślana i wykupiła lek.

Komentarz

Warfaryna i acenokumarol mają bardzo podobne właściwości farmakodynamiczne, lecz nieco odmienną farmakokinetykę. Oba antykoagulanty:

• są antagonistami witaminy K i mają porównywalną skuteczność,
• wchodzą w podobne interakcje (ryzyko krwawień jest również podobne i rośnie z wiekiem),
• cechują się podobnie niskim ryzykiem martwicy skóry (tzw. martwicy kumarynowej) i ryzykiem uszkodzenia wątroby,
• wymagają jednakowego postępowania przy zbyt wysokim lub zbyt niskim INR.

Czym więc się różnią? Odmienne ich cechy zestawiono w poniższej tabeli.

substancja	acenokumarol	warfaryna
nazwy handlowe	Acenocumarol WZF, Sintrom	Warfin
dawki	1 mg (Sintrom 1 mg niedostępny) 4 mg	3 mg 5 mg
podzielność tabletki	1 mg – niepodzielna 4 mg/2 = 2 mg 4 mg/4 = 1 mg	3 mg/2 = 1,5 mg 5 mg/2 = 2,5 mg
okres półtrwania	8-11 h	36–42 h
kolor tabletki	biała	3 mg – niebieska 5 mg – różowa
normalizacja INR po odstawieniu	2-3 dni	4-5 dni
zalety	szybszy początek działania	mniejsze ryzyko wahań INR

W zasadzie najważniejszą różnicą jest to, że acenokumarol działa szybciej i krócej, a warfaryna z minimalnie większym opóźnieniem i znacznie dłużej. W praktyce oznacza to, że:

• przy odstawieniu, na przykład przez zabiegiem chirurgicznym, krzepliwość krwi normalizuje się szybciej po acenokumarolu, ALE
• krótszy okres półtrwania przekłada się na 2,5 x większe ryzyko niestabilnej antykoagulacji w porównaniu do warfaryny.¹

Innymi słowy, stosowanie warfaryny wiąże się z mniejszym ryzykiem wahań INR, ale za to trudniej ją szybko odstawić. Poza tym czasem lekarz może zmienić leczenie z warfaryny na acenokumarol w przypadku trudności w utrzymaniu stabilnych wyników. Występuje dużą zmienność osobnicza w odpowiedzi na te leki i taka zamiana może być korzystna. Z praktycznego punktu widzenia, acenokumarol łatwiej też dawkować – tabletka 4 mg podzielna jest na 4 części, zatem można podać dowolną dawkę, np. 1, 2, 3 czy 5 mg. Warfaryna podzielna jest na 2 części. Co do mango – niewykluczone, że faktycznie miało wpływ na wydłużenie czasu krwawienia. Warto zwracać uwagę także na spożycie witaminy K₂, która z kolei może znosić działanie acenokumarolu i warfaryny. Jest ona coraz bardziej popularnym składnikiem suplementów diety i pacjent może nie być świadomy, że jej spożycie zwiększa krzepliwość krwi. Stosowanie acenokumarolu i warfaryny nie jest jednak przeciwwskazaniem do spożywania pokarmów bogatych w witaminę K – wręcz przeciwnie, wykazano, że u osób na diecie bogatej w witaminę K₁ ryzyko wahań czasu krzepnięcia jest znacznie niższe, jednak spożycie witaminy K musi być stałe, co może być dla niektórych osób trudne.