Czego się nauczysz z tego przypadku?
Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:
- opiszesz, czym jest hipoglikemia oraz jakie są jej objawy i przyczyny,
- doradzisz odpowiednie postępowanie w przypadku wystąpienia u pacjenta epizodu hipoglikemii,
- opiszesz, jak działa insulina izofanowa, kiedy notuje się szczyt jej działania,
- przedstawisz prawidłową technikę i wskażesz miejsca podania insuliny,
- dobierzesz odpowiedni rodzaj igieł do insuliny.
Opis przypadku
Do apteki przychodzi pan Jacek. Podaje receptę na insulinę izofanową (Insuman Basal Solostar). Widzisz, że jest osobą otyłą. Pacjent prosi również o wydanie leku na „podniesienie poziomu cukru”. Jest zdenerwowany, a Ty obserwujesz, że wyraźnie drżą mu ręce.
Wywiad i rozpoznanie
We właściwie kontrolowanej cukrzycy, przy prawidłowo prowadzonej insulinoterapii, epizody hipoglikemii nie powinny występować. Należy więc przeprowadzić wywiad farmaceutyczny i ustalić, jak można pomóc pacjentowi.
Farmaceuta
Pytanie pozwala ustalić, czy pacjent aktualnie doświadcza objawów hipoglikemii lub obawia się jej na podstawie pomiarów.
Pacjent
Pacjent prawdopodobnie jest w trakcie łagodnej hipoglikemii lub jej bliskiej; wymaga doraźnej pomocy i edukacji.
Farmaceuta
Czas stosowania pozwala ocenić etap edukacji pacjenta – błędy techniczne i dawkowanie częściej dotyczą osób we wczesnym okresie terapii.
Pacjent
Stosunkowo krótki staż zwiększa ryzyko błędów w technice podawania insuliny.
Farmaceuta
Częste epizody hipoglikemii mogą świadczyć o złym dostosowaniu dawek lub niewłaściwej technice podania insuliny.
Pacjent
Zbyt częste hipoglikemie wymagają korekty postępowania i oceny dawki insuliny.
Farmaceuta
Systematyczne zapisy pozwalają ocenić schemat glikemii i znaleźć przyczyny hipoglikemii.
Pacjent
Brak dzienniczka utrudnia ocenę kontroli cukrzycy; konieczna jest edukacja.
Farmaceuta
Alkohol nasila ryzyko nocnych hipoglikemii, dlatego trzeba ustalić, czy jest to czynnik sprawczy.
Pacjent
Alkohol nie jest przyczyną epizodów.
Farmaceuta
Wysiłek fizyczny zwiększa zużycie glukozy i może prowadzić do hipoglikemii, zwłaszcza bez modyfikacji dawki lub posiłku.
Pacjent
Aktywność fizyczna może być czynnikiem wywołującym epizody hipoglikemii.
Farmaceuta
Pytanie pozwala upewnić się, czy pacjent prawidłowo realizuje zalecenia i nie modyfikuje dawek samodzielnie.
Pacjent
Schemat dawkowania jest znany pacjentowi, ale konieczne jest powiązanie go z posiłkami i wysiłkiem.
Farmaceuta
Błędy techniczne (zbyt długa igła, zbyt głębokie podanie, brak rotacji miejsc) wpływają na wchłanianie i mogą powodować wahania glikemii.
Pacjent
Zbyt długa igła i brak rotacji miejsc mogą powodować nieprzewidywalne wchłanianie insuliny oraz sprzyjać lipohipertrofii.
Problem lekowy
Problem lekowy: Nieodpowiednie przyjmowanie leku | Występowanie: Rzeczywisty
U pacjenta występują epizody hipoglikemii, które są niebezpiecznym działaniem niepożądanym leczenia przeciwcukrzycowego. W przypadku odpowiednio prowadzonej insulinoterapii nie powinny one mieć miejsca. Pacjent stosuje igły o długości 8 mm, które nie są obecnie zalecane nawet u osób z otyłością. Ponadto zwiększył aktywność fizyczną, nie dostosowując dawki insuliny.
Hipoglikemia
Hipoglikemia jest bardzo częstym i ciężkim działaniem niepożądanym insulinoterapii. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego hipoglikemię rozpoznaje się, gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Ciężka hipoglikemia to stan, który wymaga pomocy innej osoby w celu podania węglowodanów lub glukagonu1. Klasyfikację hipoglikemii przedstawiono w tabeli poniżej.
| Poziom hipoglikemii | Stężenie glukozy | Opis |
|---|---|---|
| Poziom 1 | ≤ 70 mg/dl ≤ 3,9 mmol/l | Stężenie glukozy wymagające leczenia węglowodanami prostymi, wskazane dostosowanie dawek leków obniżających stężenie glukozy |
| Poziom 2 | < 54 mg/dl < 3,0 mmol/l | Wystarczająco niskie stężenie glukozy wskazujące na istotną klinicznie hipoglikemię |
| Poziom 3 | Brak specyficznego progu stężenia glukozy | Hipoglikemia związana z ciężkim upośledzeniem zdolności poznawczych, wymagająca pomocy osób trzecich do przerwania epizodu hipoglikemii |
Przyczyny i objawy hipoglikemii
Przyczynami hipoglikemii mogą być:
- podanie zbyt dużej dawki insuliny w stosunku do zapotrzebowania,
- nieodpowiednia technika podania insuliny,
- zmiana miejsca podania insuliny,
- inny niż zwykle (intensywniejszy) wysiłek fizyczny,
- współistniejące choroby (biegunka, wymioty),
- nieprzestrzeganie diety, opuszczenie posiłku,
- spożycie alkoholu,
- niewyrównane zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy),
- zastosowanie leków nasilających działanie hipoglikemizujące glukozy (inne leki przeciwcukrzycowe, IKA, fibraty, fluoksetyna, IMAO, sulfonamidy czy salicylany).
Objawy hipoglikemii mogą być różnorodne, występować w różnych połączeniach i z różnym nasileniem. Hipoglikemia wywołuje objawy neurogenne (wynikające z pobudzenia układu współczulnego), a w kolejnej fazie neuroglikopenię, która jest wynikiem „głodu komórkowego” w obrębie OUN. Objawy neurogenne obejmują drżenie, kołatanie serca i niepokój lub pobudzenie (objawy zależne od katecholamin, czyli adrenergiczne) oraz pocenie się, głód i parestezje (objawy zależne od acetylocholiny, cholinergiczne). Objawy neuroglikopenii obejmują zawroty głowy, osłabienie, senność, delirium, splątanie, a przy niższych stężeniach glukozy w osoczu drgawki i śpiączkę3.
Leczenie hipoglikemii
W przypadku stwierdzenia epizodu hipoglikemii osobie przytomnej należy podać około 15 g glukozy i skontrolować glikemię po upływie 15 minut (jest to reguła 15/15). Jeżeli hipoglikemia się utrzymuje, trzeba powtórzyć podanie glukozy i pomiar glikemii. U osób leczonych analogami długo działającymi należy uwzględnić możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii po pierwotnym wyprowadzeniu osoby chorej na cukrzycę z tego stanu1.
W obrocie aptecznym dostępne są preparaty glukozy dedykowane osobom, u których mogą wystąpić nagłe spadki stężenia cukru we krwi. Są one dostępne zarówno w postaci saszetek z płynną glukozą (Glukoza płynna Symdiab), jak również w postaci pastylek do ssania (Dextro Energy, GlukoUp).
Ponadto pacjent z dużym ryzykiem klinicznie istotnej hipoglikemii (< 54 mg/dl) powinien mieć przepisany glukagon. Członkowie rodziny, opiekunowie, nauczyciele dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę powinni być zaznajomieni ze sposobem podawania glukagonu.
Preparaty glukagonu zarejestrowane w Polsce to GlucaGen 1 mg HypoKit w postaci proszku i rozpuszczalnika do przygotowywania roztworu do wstrzykiwań oraz Baqsimi w postaci proszku do nosa.
Interwencja
Pacjenta wsparto w następujący sposób:
- Przekazanie informacji ustnej. Poinformowano, że epizody hipoglikemii mogą być bardzo niebezpieczne dla zdrowia i wynikają z nieprawidłowo prowadzonej insulinoterapii. Dodano, że w przypadku planowanej aktywności fizycznej należy obniżyć dawkę przyjmowanej insuliny bądź przed aktywnością spożyć posiłek lub przekąskę bogatą w węglowodany.
- Wydanie materiału edukacyjnego. Pacjentowi wydano dzienniczek pomiarów stężenia glukozy we krwi i poinstruowano, w jaki sposób go prowadzić. Zarekomendowano, by w przypadku odnotowania spadku stężenia glukozy wpisać, w jakich okolicznościach się pojawiły (aktywność fizyczna, spożycie alkoholu, pominięcie posiłku), by w przyszłości można było wyeliminować podobne sytuacje.
- Instruktaż obsługi sprzętu. Ponadto pacjentowi zademonstrowano, w jaki sposób należy podawać insulinę, i wydano igły o długości 5 mm, gdyż te stosowane przez pacjenta były za długie. Zasugerowano zmianę miejsca podania na okolice ud lub pośladków. Wyjaśniono, że zastosowanie zbyt długich igieł może wiązać się z domięśniowym podaniem insuliny i powodować spadki stężenia glukozy we krwi, a podanie w okolice brzucha również wiąże się szybszym działaniem insuliny niż w przypadku iniekcji w okolice ud czy pośladków.
- Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Pacjentowi polecono, by zawsze miał przy sobie preparat z glukozą, który może zażyć w przypadku epizodu hipoglikemii. Należy pamiętać, że podanie czekolady czy batonika to nie najlepsze rozwiązanie – stężenie glukozy we krwi po ich podaniu nie wzrasta tak szybko jak w przypadku podania czystej glukozy. Pacjentowi wydano opaskę „jestem cukrzykiem” oraz zarekomendowano, by poinformował osoby z najbliższego otoczenia, zwłaszcza pracowników siłowni, o swojej chorobie i postępowaniu w przypadku wystąpienia epizodu hipoglikemii.
Uzasadnienie interwencji
W przypadku epizodów hipoglikemii u chorego na cukrzycę typu drugiego bardzo ważna jest edukacja, gdyż większości z tych sytuacji można uniknąć, jeżeli przestrzegane są zasady prawidłowej insulinoterapii. Stosowana u pacjenta insulina to zawiesina insuliny izofanowej. Zawiera on insulinę o umiarkowanie szybkim początku i długim czasie działania, dzięki czemu ryzyko epizodów hipoglikemii jest w tym przypadku niewielkie.
Po wstrzyknięciu podskórnym początek działania insuliny izofanowej następuje w ciągu 60 min, a maksymalne działanie występuje w okresie od 3 do 4 godzin. Czas działania wynosi od 11 do 20 godzin4.
Grubość skóry człowieka może być różna i wzrastać z wiekiem, jednak rzadko przekracza wartość 3 mm, nawet u osób otyłych. W związku z tym uważa się, że zastosowanie u dorosłych igieł o długości 4 mm do podskórnego podania insuliny jest wystarczająca. Zastosowanie igieł o długości poniżej 6 mm znacznie redukuje możliwość podania insuliny domięśniowo. W przypadku igieł o długości 5 mm ryzyko podania domięśniowego wynosi < 2%, a dla igieł 6 i 8 mm odpowiednio 5 i 15%5. Obecne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2021 roku podają również, by do insulinoterapii u dorosłych stosowaćigły o długości ≤ 6 mm1. Porównanie podania insuliny igłami o różnej długości przedstawiono na rysunku poniżej.
Domięśniowe podanie insuliny, zwłaszcza w aktywny mięsień, prowadzi do znacznie szybszego jej uwolnienia i zwiększa ryzyko epizodów hipoglikemii6.
Na odpowiednie działanie insuliny, oprócz długości igły, wpływ ma również technika podania. Przy zastosowaniu krótszych igieł iniekcja podskórna winna być wykonana pod kątem 90⁰, bez tworzenia fałdu skórnego, co przedstawiono na rysunku poniżej.
Na szybkość działania insuliny ma również wpływ miejsce jej podania. Możliwe miejsca podania insuliny przedstawiono poniżej. Insulina najszybciej wchłania się z okolicy brzucha, wolniej z ramion i ud, a najwolniej z okolic bioder i pośladków7.
Źródła
- Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. (2021) Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021. Diabetologia Praktyczna 2021;7(1):1-121 ↩↩↩
- International Hypoglycaemia Study Group. (2017). Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes care, 40(1), 155-157. ↩
- Cryer. P., (2022). Hypoglycemia in adults with diabetes Mellitus. UpToDate. Aktualizacja: 03.08.2022 ↩
- Sanofi-Aventis. (2020). ChPL Insuman Basal SoloStar 100 j.m./ml zawiesina do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu. Aktualizacja: 2020 ↩
- Gibney, M. A., Arce, C. H., Byron, K. J., & Hirsch, L. J. (2010). Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations. Current Medical Research and Opinion, 26(6), 1519–1530. doi:10.1185/03007995.2010.481203 ↩
- Frid, A. H., Kreugel, G., Grassi, G., Halimi, S., Hicks, D., Hirsch, L. J., … Strauss, K. W. (2016). New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clinic Proceedings, 91(9), 1231–1255. doi:10.1016/j.mayocp.2016.06.010 ↩
- Ogston-Tuck, S. (2014). Subcutaneous injection technique: an evidence-based approach. Nursing Standard, 29(3), 53–58. doi:10.7748/ns.29.3.53.e9183 ↩
