Pacjentka prosząca o preparaty na podróż do Azji – Case study

Czego się nauczysz z tego przypadku?

Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• uświadomisz pacjenta, jak zapobiegać biegunce podróżnych oraz jak ją leczyć,
• wymienisz dostępne w aptece preparaty niezbędne w czasie podróży do Azji,
• zaopatrzysz pacjenta w antybiotyk, który może zastosować w razie wystąpienia ciężkiej postaci biegunki podróżnych.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi pani Oliwia. Tłumaczy, że za 2 tygodnie wyjeżdża na wakacje. Pyta, jakie preparaty powinna „na wszelki wypadek” ze sobą zabrać. Zauważasz, że pacjentka jest młodą osobą, mającą około 30 lat.

Wywiad i rozpoznanie

Dobór preparatów niezbędnych w czasie wyjazdu jest uzależniony od miejsca, w które udaje się kobieta. W związku z tym należy przeprowadzić Wywiad i rozpoznanie i ustalić, jak można pomóc pacjentce.

Problem lekowy

Problem lekowy: Brak leku | Występowanie: Potencjalny

Ze względu na stałe przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej pacjentka jest w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na ciężką postać biegunki podróżnych, a kraj, do którego się udaje, ze względu na niski standard sanitarny obarczony jest dużym ryzykiem wystąpienia tej przypadłości.

Biegunka podróżnych

Biegunka podróżnych wywoływana jest przez bakterie (najczęściej E. coli), wirusy, pierwotniaki i grzyby. Pojawia się zwykle nagle, 2–3 dni po przyjeździe do kraju o niższym standardzie sanitarnym, i może mieć postać:

• łagodną (1–2 nieuformowane stolce na dzień, bez objawów towarzyszących),
• umiarkowaną (1–2 nieuformowane stolce na dzień z co najmniej jednym objawem towarzyszącym lub większa liczba stolców bez objawów towarzyszących),
• klasyczną (≥ 3 nieuformowane stolce na dzień, z co najmniej jednym objawem towarzyszącym).

Do objawów towarzyszących luźnym stolcom możesz zaliczyć: ból brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, gorączkę oraz krew w kale¹.

Nieleczona biegunka podróżnych trwa od 4 do 5 dni, a oddawanie ≥ 10 luźnych stolców na dzień występuje jedynie u 3% pacjentów. Zwykle ma charakter samoograniczający się i łagodny przebieg, chociaż znacznie utrudnia i zmniejsza komfort podróży². Istnieją jednak pacjenci obarczeni dużym ryzykiem zachorowania na ciężką postać biegunki. Należą do nich³:

• pacjenci przyjmujący przewlekle inhibitory pompy protonowej lub leki blokujące receptory H₂,
• osoby po resekcji żołądka lub cierpiące na nieswoiste zapalenia jelit,
• chorzy z niedoborem odporności lub przyjmujący leki immunosupresyjne,
• diabetycy,
• osoby w wieku podeszłym.

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Przekazanie informacji ustnej. Pacjentkę poinformowano, że ze względu na przewlekłe zażywanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej jest w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na ciężką postać biegunki podróżnych, w związku z czym powinna zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę tej choroby.
• Wydanie materiału edukacyjnego. Pacjentce wydano ulotkę informacyjną o zasadach higieny, do których powinna się stosować po przyjedzie do Indii, obejmujących:
  • częste mycie rąk, zwłaszcza przed jedzeniem i przygotowywaniem posiłków,
  • unikanie pokarmów i wody z nieznanego źródła (preferowane są napoje butelkowane),
  • dokładne mycie i obieranie ze skórki owoców przed ich spożyciem,
  • unikanie surowych warzyw.
• Rekomendacja preparatu bez recepty. Zalecono stosowanie probiotyku zawierającego szczep Saccharomyces boulardii przez 3 dni poprzedzające wyjazd i cały okres podróży oraz doradzono kupno następujących preparatów:
  • probiotyku (Enterol 250),
  • żelu antybakteryjnego do rąk,
  • mydła antybakteryjnego,
  • chusteczek antybakteryjnych,
  • loperamidu (Laremid) – w razie potrzeby zahamowania uciążliwej biegunki,
  • elektrolitów (Orsalit) – mających działanie nawadniające,
  • paracetamolu – w razie gorączki,
  • preparatu odstraszającego komary (Mugga 50% DEET),
• Wystawienie recepty farmaceutycznej. Pacjentce wypisano też receptę farmaceutyczną na azytromycynę w dawce 500 mg i wytłumaczono, że powinna ją zastosować, jeśli biegunka będzie znacznie utrudniała normalne funkcjonowanie lub gdy zaobserwuje krew w kale. Zalecono wówczas przyjmowanie 1 tabletki dziennie przez 3 dni. Zaznaczono jednak, że jeśli objawy nie będą mocno nasilone, wystarczy przyjmowanie loperamidu oraz płynów nawadniających.

Uzasadnienie interwencji

Według metaanalizy z 2007 roku drożdże Saccharomyces boulardii orazmieszanina bakterii Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium bifidum wykazują wysoką skuteczność w zapobieganiu biegunce podróżnych i charakteryzują się dobrym profilem bezpieczeństwa. Zauważono jednak, że ich skuteczność zależy od kraju. Mimo wszystko warto je zażywać przed i w trakcje wyjazdu, gdyż potencjalne korzyści znacznie przewyższają ryzyko⁴.

Generalnie profilaktyczne stosowanie antybiotyków (ryfaksyminy, fluorochinolonów) nie jest zalecane ze względu na to, że w większości przypadków biegunka podróżnych ma charakter łagodny i samoograniczający się. Nie bez znaczenia jest tu też rosnąca oporność bakterii, związana z nadużywaniem antybiotyków³.

Według wytycznych dla farmaceutów z 2019 roku w większości przypadków na biegunki podróżnych skuteczne są loperamid oraz płyny nawadniające. Zażycie antybiotyku staje się konieczne dopiero w cięższych postaciach choroby, szczególnie gdy występuje krew w kale albo dolegliwości znacznie utrudniają normalne funkcjonowanie. Spis antybiotyków stosowanych w leczeniu biegunki podróżnych przedstawiono w tabeli poniżej.

Loperamid (Laremid) może być stosowany łącznie z antybiotykiem w dawce początkowej 4 mg (2 tabletki), potem 2 mg po każdym luźnym stolcu, jednak nie więcej niż 8 tabletek na dobę⁵.

Lekiem dostępnym bez recepty, który ma we wskazaniach zapobieganie biegunkom podróżnych, jest Enterol 250.