Po zapoznaniu się z tym przypadkiem:

• rozpoznasz powierzchowne przekrwienie oka,
• odróżnisz przekrwienie oka od chorób infekcyjnych,
• dowiesz się, jakie mogą wystąpić działania niepożądane po zastosowaniu z kropli z tetryzoliną,
• wypiszesz receptę farmaceutyczną na lek z wykazu A.

Opis przypadku

Do apteki przychodzi kobieta w wieku około 35 lat, która skarży się na przekrwienie oczu i prosi o wydanie preparatu, najlepiej kropli, które zwykle stosuje, podając nazwę handlową preparatu z tetryzoliną, na złagodzenie nasilenia objawu.

Metryczka pacjenta
Płeć i wiek	Kobieta, 35 lat
Choroby przewlekłe	brak
Inne dolegliwości	pieczenie i dyskomfort oczu
Stosowane leki	brak

Wywiad

Przekrwienie oczu może być wywołane różnymi czynnikami, między innymi nieprawidłową higieną oczu czy długotrwałą pracą przed komputerem. Może także występować w przebiegu alergii, zespołu suchego oka (ZSO) lub infekcji bakteryjnej, dlatego ważne jest przeprowadzenie wywiadu, który pozwoli określić przyczynę przekrwienia i dobrać odpowiedni lek.

Tetryzolina  jest aminą sympatykomimetyczną, może powodować podniesienie ciśnienia śródgałkowego, dlatego jej stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów chorych na jaskrę, szczególnie z wąskim kątem przesączania lub inne ciężkie choroby oczu. Nadmierne stosowanie leku może skutkować bólem lub pieczeniem oczu, pojawieniem się przekrwienia z odbicia, niewyraźnym widzeniem, podrażnieniem spojówek lub rzadziej rozszerzeniem źrenic.

Pytania farmaceuty

Pacjentowi zadano następujące pytania:

1. Czy cierpi na jaskrę lub inne choroby oczu?
2. Czy przyjmuje jakieś krople do oczu?
3. Czy wystąpienie przekrwienia powiązane było z jakimś urazem lub inną sytuacją?
4. Czy pacjentka odczuwa ból oka?
5. Czy występują zaburzenia widzenia?
6. Czy występują u niej alergie lub zespół suchego oka?
7. Czy przekrwieniu towarzyszy ropna wydzielina z oczu?

Odpowiedzi pacjenta

Z wywiadu wynika, że:

1. Pacjentka nie zgłasza rozpoznanej jaskry
2. Pacjentka stosowała krople nawilżające i na alergię, ale bez efektu.
3. Wystąpienie przekrwienia u pacjentki nie było powiązane z żadnym urazem.
4. Pacjentka nie odczuwa bólu oczu.
5. Pacjentka widzi prawidłowo.
6. Pacjentka nie ma alergii ani rozpoznanego zespołu suchego oka.
7. U pacjentki nie pojawiła się żadna wydzielina z oczu.

U każdego pacjenta z przekrwieniem oka najpierw wyklucz infekcję, ponieważ w przypadku jej występowania należy wdrożyć leczenie przyczynowe, a nie tylko objawowe. Jeśli podejrzewasz u pacjenta ZSO lub alergię, zwróć uwagę, że i tak możesz zarekomendować mu dodatkowo lek zmniejszający przekrwienie (tj. brymonidynę lub tetryzolinę).

W przypadku pojawienia się innych niepokojących objawów, pacjent powinien udać się do lekarza.

Problem lekowy

Problem lekowy: Działanie niepożądane | Występowanie: Potencjalny

Stosowanie leku, o który prosi pacjentka, wiąże się potencjalnie z większym ryzykiem działań niepożądanych, a zadaniem farmaceuty jest rekomendacja leku o najlepszym profilu bezpieczeństwa, a także o największej skuteczności, która też przekłada się na lepszy stosunek korzyści do ryzyka.

Zaczerwienienie i przekrwienie oczu mogą pojawiać się np. w przebiegu alergii, ZSO czy infekcji bakteryjnej. Przyczynami schorzenia mogą być następujące czynniki:¹

• czynniki zakaźne (bakteryjne lub wirusowe zapalenie spojówek) – w przebiegu infekcji częste jest występowanie śluzowo-ropnej wydzieliny w oczu (infekcja bakteryjna), zaczerwienienie, łzawienie oraz obrzęk powiek (infekcja wirusowa),
• czynniki drażniące – narażenie na czynniki wywołujące podrażnienia oczu tj. zanieczyszczenia, pyły i dym,
• zmęczenie oczu – nieodpowiednia higiena narządu wzroku i długotrwała praca przed ekranem mogą powodować przekrwienie i dyskomfort oczu,
• noszenie soczewek kontaktowych – mogą one powodować podrażnienia i suchość, które w efekcie prowadzą do przekrwienia.

Jeżeli przyczyna występowania przekrwienia oka jest znana lub możliwa do ustalenia (np. reakcja alergiczna, ZSO, uraz) powinna być ona leczona w pierwszej kolejności.²

Różnicowanie przekrwienia oka

Przekrwienie oczu może być zarówno samoistniejącą dolegliwością, ale też może okazać się powiązane z innymi schorzeniami. Najważniejsze jest odróżnienie podrażnienia i zaczerwienienia oczu od tego w przebiegu infekcji bakteryjnej lub wirusowej. W trakcie infekcji bakteryjnej charakterystyczne jest występowanie śluzowo-ropnej wydzieliny, natomiast w przypadku przekrwienia innego pochodzenia wydzielina jest wodnista lub w ogóle nie występuje. W trakcie infekcji występują także inne objawy tj. ból i zaburzenia widzenia.

Patofizjologia przekrwienia oczu

Zaczerwienienie oczu wynika z rozszerzenia naczyń krwionośnych spojówek. Za regulację napięcia naczyniowego odpowiadają głównie receptory adrenergiczne znajdujące się w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych, śródbłonku naczyniowym i w zakończeniach komórek nerwowych. Średnica tętnic i tętniczek oraz pojemność żył zmienia się na skutek aktywności skurczowej komórek mięśni gładkich.

W komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych stymulacja receptorów α₁ i (lub) α₂-adrenergicznych prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych, podczas gdy stymulacja receptorów β-adrenergicznych prowadzi do ich rozszerzenia. Proces rozszerzania naczyń krwionośnych uzależniony jest też od uwalniania tlenku azotu oraz zmniejszenia uwalniania noradrenaliny z zakończeń neuronów. Zaczerwienienie oka występuje, gdy dominują mechanizmy odpowiedzialne za rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Leki stosowane w przekrwieniu oczu

Obecnie na rynku dostępne są krople do oczu na przekrwienie, które zawierają w składzie brymonidynę oraz zawierające tetryzolinę. Są to agoniści receptora adrenergicznego, jednak różnią się pod względem selektywności. Brymonidyna jest selektywnym agonistą receptora α₂, a tetryzolina jest selektywnym agonistą receptora α₁. Leki te powodują obkurczenie naczyń krwionośnych w obrębie spojówek, co powoduje szybkie zmniejszenie zaczerwienienia oka.¹

Tetryzolina dostępna jest w lekach OTC, natomiast brymonidyna jest w Polsce dostępna jedynie na receptę. Tetryzolina jest przeciwwskazana w przypadku jaskry, szczególnie z wąskim kątem przesączania,³ podczas gdy brymonidyna przeciwnie – jest wręcz wykorzystywana w jej leczeniu, w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą otwartego kąta przesączania lub nadciśnieniem ocznym. Jednak w tym wskazaniu stosowana jest w osiem razy wyższym stężeniu.

Pacjentowi z jaskrą stanowczo odradź stosowanie kropli z tetryzolina. Podnosi ona ciśnienie śródgałkowe, dlatego jest wręcz przeciwwskazana u pacjentów chorujących na jaskrę.

W Polsce, brymonidyna w stężeniu 0,025%, występuje w preparacie Lumobry, który może być wydany na receptę farmaceutyczną.

Wystawienie recepty farmaceutycznej pozwala nam, farmaceutom, na wykorzystanie pełni kompetencji zawodowych i niekiedy zapewnienie pacjentowi dostępu do bezpieczniejszej i skuteczniejszej terapii.

Recepta farmaceutyczna na lek z wykazu A

Jako farmaceuci możemy wystawić receptę farmaceutyczną w przypadku zagrożenia zdrowia pacjenta. Stan zagrożenia zdrowia nie musi być już nagły, nie ma także wymogu wydania najmniejszego opakowania w aptece. Co więcej, możemy ordynować nowe leki, a nie tylko wypisywać recepty na kontynuację terapii.⁴ Pewnym mitem jest to, że recepta farmaceutyczna służy jedynie kontynuacji leczenia.

Jak pokazują informacje wskazane w powyższym artykule przekrwienie oka może stanowić stan zagrożenia zdrowia. Dlatego warto rozważyć wystawienie recepty farmaceutycznej na krople z brymonidyną.

Pamiętaj jednak, że o wystawieniu recepty farmaceutycznej zawsze decyduje farmaceuta opierając się na indywidualnej sytuacji każdego pacjenta.

Recepta farmaceutyczna może być wystawiona na produkty lecznicze o kategorii dostępności Rp, z zastrzeżeniem leków zawierających środki odurzające i substancje psychotropowe.

Farmaceuta nie może wypisać recepty farmaceutycznej na leki zawierające substancje z wykazu N, a także z wykazu P, jednak może wystawić ją na lek zawierający substancję z wykazu A (jak np. brymonidyna).

Recepta farmaceutyczna może zostać wypisana na lek w następujących ilościach:

• w formie papierowej na lek na 120 dni (wyliczone z dawkowania),
• w formie elektronicznej na 180 dni kuracji według zapisanego sposobu dawkowania.

Zauważ, że przepisy nie wskazują, że receptę farmaceutyczną można wystawić jedynie na lek w przypadku nagłego zapotrzebowania – przeciwnie, o ile mowa o stanie zagrożenia zdrowia, można zaordynować lek pierwszy raz i nawet na zapas – w praktyce maksymalnie na 120 dni (bo na dłużej niż 120 dni nie można wydać leku).

Interwencja

Pacjentkę wsparto w następujący sposób:

• Wystawienie recepty farmaceutycznej. Zaordynowano lek z brymonidyną (Lumobry) i wydano go pacjentce. Wyjaśniono, że jest to lek powodujący zwężenie naczyń krwionośnych w obrębie spojówki, przez co zmniejszy przekrwienie. Zalecono stosowanie po jednej kropli, co 6-8 godz., nie częściej niż cztery razy na dobę, w odstępie 15-min. od innych leków ocznych. Wystawienie recepty uzasadniono wskazując na występowanie u pacjentki uciążliwego przekrwienia, co może stanowić stan zagrożenia zdrowia. Leki z tetryzoliną (dostępne jako OTC) nie są najlepszym wyborem, ze względu na ryzyko wystąpienia efektu z odbicia oraz tachyfilaksji.
• Przekazanie zalecenia niefarmakologicznego. Wyjaśniono, że tetryzolina może powodować podniesienie ciśnienia śródgałkowego, dlatego zalecono inny lek, który zawiera brymonidynę, również wskazaną w przypadku przekrwienia oka, której stosowanie nie wiąże się z ryzykiem wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Ze względu na to, że w Polsce dostępna jest ona tylko na receptę, wystawiono receptę farmaceutyczną. Zalecono dbanie o higienę powiek oraz stosowanie się do zasad profilaktyki chorób oczu i unikania czynników powodujących ich podrażnienia. Wyjaśniono, że przyczynami przekrwienia oczu może być narażenie na czynniki drażniące, takie jak zanieczyszczenia, dym czy pyły, a także nieprawidłowa higiena oczu, w tym zbyt długotrwałe korzystanie z komputera. Zalecono unikanie czynników drażniących oraz zwracanie uwagi, by pacjentka nie korzystała z komputera przez długi czas bez odpoczynku.

Wydając lek Lumobry zaleć pacjentowi podawanie jednej kropli do podrażnionego oka, co 6-8 godzin, nie częściej niż cztery razy na dobę. Poinformuj, że lek zaczyna działać szybko i już po 5-15 minutach pacjent powinien zauważyć zmniejszenie zaczerwienienia. Efekt działania leku utrzymuje się do 8 godzin. Jeżeli zaczerwienienie się nasila lub utrzymuje przez okres dłuższy niż 72 godziny, pacjent powinien przerwać stosowanie preparatu i skonsultować się z lekarzem.²

Uzasadnienie interwencji

Pacjentce zarekomendowano lek z brymonidyną, dostępny w Polsce na receptę. Z tego względu po przeprowadzeniu wywiadu i dobraniu leku wystawiono receptę farmaceutyczną. Brymonidyna jest agonistą receptora α₂-adrenergicznego, który działa na nerwy współczulne powodując zwężenie naczyń krwionośnych. Jest 1000-krotnie bardziej selektywna względem receptorów α₂-adrenergicznych niż α₁-adrenergicznych.²

Tachyfilaksja to występowanie szybkiej utraty wrażliwości na lek w przypadku jego częstego podawania, a efekt z odbicia to nawrót objawów, z powodu których dany lek zaczął być przyjmowany, będący następstwem zaprzestania tej terapii.

Leki zmniejszające przekrwienie oczu z aktywnością agonisty receptora α₁-adrenergicznego (tetryzolina) mogą wiązać się z utratą skuteczności przy dalszym stosowaniu i nawrotowym zaczerwienieniem po przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych selektywnego agonisty receptora α₂-adrenergicznego (brymonidyny 0,025%) nie obserwowano tachyfilaksji, czyli występowania szybkiej utraty wrażliwości na lek w przypadku jego częstego podawania, a zaczerwienienie z odbicia, czyli powracające zaczerwienienie po odstawieniu leku, zgłaszano rzadko.¹

W przeciwieństwie do tetryzoliny, brymonidyna nie podnosi ciśnienia śródgałkowego, oraz nie powoduje tachyfilaksji.

Mimo że pacjentka nie choruje na jaskrę, leki OTC zawierające tetryzolinę nie są najbezpiecznijeszym wyborem. Lek z brymonidyną (Lumobry), dostępny w Polsce wyłącznie na receptę, może być alternatywą, ponieważ nie powoduje tachyfilaksji, a ryzyko wystąpienia efektu z odbicia jest znikome. Pacjentkę poinformowano o możliwości uzyskania recepty farmaceutycznej. Wyjaśniono, jakie są przyczyny przekrwienia oczu i co może robić, aby zmniejszać ryzyko jego rozwoju. Wytłumaczono jak prawidłowo i przez jaki maksymalny czas można stosować lek Lumobry, aby zapewnić bezpieczeństwo i skuteczność jej terapii.

Skuteczność brymonidyny w stężeniu 0,025% w redukowaniu zaczerwienienia oka oceniano w podwójnie zaślepionym kontrolowanym badaniu klinicznym z randomizacją z udziałem 60 pacjentów. Wykazano szybki początek działania (efekt już po 1 minucie) utrzymujący się do 8 godzin. Jej stosowanie nie wiązało się z tachyfilaksją oraz powodowało jedynie znikome zaczerwienienie z odbicia.⁵

Brymonidyna vs tetryzolina

Brymonidyna i tetryzolina to leki stosowane w leczeniu przekrwienia oka, oba powodują zwężenie naczyń krwionośnych w spojówce, dzięki czemu łagodzą zaczerwienienie. Ich porównanie przedstawiono w tabeli poniżej.

Cecha	Brymonidyna	Tetryzolina
Mechanizm działania	agonista receptora α2	agonista receptora α1
Ryzyko wzrostu ciśnienia śródgałkowego	brak	występuje
Ryzyko rozwoju przekrwienia z odbicia	znikome	występuje
Ryzyko tachyfilaksji	brak	występuje
Przeciwwskazania	długotrwałe przekrwienie i (lub) podrażnienie oka, infekcje oka, ból oka, zmiany w widzeniu i (lub) zaburzenia widzenia.	jaskra, szczególnie z wąskim kątem przesączania, ciężkie choroby oczu,