Ostatnimi czasy można zauważyć wzrost zainteresowania tematem choroby Hashimoto. Zagadnienie pojawia się zarówno na konferencjach okołomedycznych (i pseudomedycznych…), jak i w artykułach, książkach i blogach dedykowanych pacjentom. Hashimoto uważana jest za najbardziej powszechną wśród chorób z autoagresji i szacuje się, że może występować nawet u ok. 5% populacji, dlatego ważne jest posiadanie odpowiedniej wiedzy i konfrontowanie licznych mitów na jej temat z aktualną wiedzą medyczną.

Czym jest choroba Hashimoto?

Choroba Hashimoto jest przewlekłą, autoimmunologiczną, zapalną chorobą tarczycy. Układ immunologiczny atakuje tarczycę chorego, co zazwyczaj prowadzi do stopniowego pogorszenia jej czynności. Hashimoto jest najczęstszą przyczyną rozwoju niedoczynności tarczycy w regionach, w których nie występują niedobory jodu. Najczęściej diagnozowana jest u kobiet w wieku 45-65 lat, ale może wystąpić u każdego i w każdym wieku. Przyczyny jej rozwoju nie są do końca jasne. Podejrzewa się, że kluczowe znaczenie ma kombinacja czynników genetycznych i środowiskowych (m.in. stres, dieta, infekcje). Pacjenci z chorobą Hashimoto często cierpią również na inne schorzenia autoimmunologiczne takie jak celiakia, cukrzyca typu 1, toczeń czy RZS.^[1][2]

Objawy choroby Hashimoto

Choroba Hashimoto najczęściej w początkowym etapie nie daje widocznych objawów. Wraz z postępem choroby może dojść do rozwoju woli tarczycowych, które mogą sprawiać, że szyja wygląda na opuchniętą. Postępujące zmiany tarczycy często prowadzą do jej niedoczynności, ale choroba może przebiegać z eutyreozą (prawidłową funkcją hormonalną tarczycy).

Niedoczynność tarczycy rozwijająca się w wyniku Hashimoto często, szczególnie w początkowym etapie, jest łagodna (subkliniczna). Subkliniczna niedoczynność przechodzi w jawną u około 5% pacjentów rocznie. Wraz z postępem choroby mogą pojawić się typowe dla niedoczynności objawy m.in. zmęczenie, wzrost wagi, częste odczuwanie zimna, zaparcie, spowolnienie akcji serca, problemy z pamięcią i depresja.^[3]

Co ciekawe, mimo że niedoczynność tarczycy jest charakterystyczna dla choroby Hashimoto, to w początkowym etapie toczący się proces zapalny, w wyniku nasilonej apoptozy, może prowadzić do uwolnienia hormonów tarczycy i powodować przejściowe objawy nadczynności (tzw. hashitoksykoza).^[4]

Rozpoznanie choroby Hashimoto

Badania w kierunku Hashimoto najczęściej wykonuje się u pacjentów, u których występują objawy wskazujące na niedoczynność tarczycy, ale choroba ta może być zdiagnozowana przed wystąpieniem pierwszych objawów, najczęściej w badaniach skriningowych u osób rodzinnie obciążonych chorobami tarczycy. O chorobie Hashimoto świadczą podwyższenie TSH i obniżenie T₄, przy jednoczesnym znacznym podwyższeniu miana przeciwciał anty-TPO i/lub anty-T G. Pomocne jest również wykonanie USG tarczycy.^[5]

Leczenie farmakologiczne choroby Hashimoto

Jeśli u pacjenta nie występują objawy niedoczynności tarczycy, nie ma potrzeby wprowadzania postępowania farmakologicznego. U pacjentów, u których występują niedobory hormonalne, konieczne jest ciągłe stosowanie lewotyroksyny (Euthyrox, Letrox, Eltroxin).

Lewotyroksyna (LT₄) jest syntetyczną pochodną hormonu tarczycy. Jej stosowanie jest stosunkowo bezpieczne, a działania niepożądane przy prawidłowym dawkowaniu występują rzadko. Terapię rozpoczyna się od niskich dawek, stopniowo zwiększanych w razie potrzeby. Mając na uwadze, że objawy niedoczynności tarczycy są mało specyficzne, zmiana dawki powinna być każdorazowo ustalana na podstawie badania stężenia TSH i T₄ w surowicy. Warto uczulić na to pacjenta, szczególnie gdy skarży się na niską skuteczność leku, ponieważ zdarza się, że pacjent samodzielnie zwiększa dawkę (np. biorąc 1,5 tabletki zamiast 1) na podstawie subiektywnych odczuć.

U pacjentów, u których efektywna dawka lewotyroksyny jest znacznie wyższa niż przewidywana, konieczna jest diagnostyka w kierunku schorzeń przewodu pokarmowego, takich jak zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori, zanikowy nieżyt żołądka czy celiakia. Badania pokazują, że choroby te mogą obniżać absorpcję LT₄ i zwiększać poziom TSH w surowicy. Zarówno zastosowanie eradykacji H. pylori, jak i diety bezglutenowej u pacjentów z celiakią oraz eliminacji laktozy u osób z jej nietolerancją pozwalało na zwiększenie efektywności zastosowanej dawki leku. Zauważ, że celiakia oraz nietolerancja laktozy są często diagnozowane u osób z chorobą Hashimoto.(Patrz: “Nietolerancja glutenu czy pszenicy? Czy u osób zdrowych unikanie glutenu ma sens?”.)

Według zaleceń producentów, preparaty z lewotyroksyną (Euthyrox, Letrox) należy zażywać na czczo, 30 minut przed śniadaniem, popijając niewielką ilością wody. Głównym czynnikiem wpływającym na jej absorpcję jest zakwaszenie żołądka. Absorpcję lewotyroksyny może zmniejszać łączenie jej z kawą, błonnikiem czy picie dużych ilości soku z grejpfruta, a zwiększać stosowanie witaminy C.^[6]

Jeśli jest to możliwe, lewotyroksyna nie powinna być zażywana razem z innymi lekami i suplementami, które łatwo wpływają na absorpcję innych leków – np. węglanem wapnia, preparatami z żelazem – i należy zachować co najmniej 4 godzinny odstęp pomiędzy tymi preparatami. Pamiętaj jednak, że dawka dobierana jest indywidualnie na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Analizując potencjalne interakcje lewotyroksyny skup się na sytuacjach, w których przewidywana przez lekarza dawka okazuje się nieskuteczna (może mieć to związek z nieprawidłowym stosowaniem leku) lub przestrzeganiem pacjenta przed wprowadzeniem nowych zmian (np. modyfikacja diety poprzez wprowadzenie bogatobłonnikowych śniadań tuż po przyjęciu preparatu). Jeśli dany czynnik występuje od dawna, istnieje duże prawdopodobieństwo, że dobrana dawka bierze poprawkę na tę interakcję i wprowadzenie zmian może wyrządzić więcej szkody niż pożytku prowadząc do objawów nadczynności.

Dla przykładu, jeśli pacjent codziennie pije kawę od razu po zażyciu leku, a wyniki badań są w normie, nie ma potrzeby wprowadzania nagłych zaleceń dot. zmiany nawyków pacjenta.

W praktyce możesz spotkać pacjentów, którzy mimo prawidłowej funkcji hormonalnej tarczycy chcą stosować preparaty z lewotyroksyną w celu zrzucenia kilku kilogramów. Pamiętaj, że aktualne badania nie wykazały skuteczności takiego postępowania u osób z eutyreozą, a może ono prowadzić do groźnej dla zdrowia hipertyreozy.^[7]

Czytaj też:

Czy Tirosint Sol – jest lepszy od Euthyrox? – Pytanie do redakcji

Niedoczynność tarczycy: przyczyny, objawy, badania, leki

Zmiana składu leku Letrox

Dietoterapia w chorobie Hashimoto

Wprawdzie przyczyny choroby Hashimoto nie są do końca jasne, jednak znaczącą rolę w jej rozwoju przypisuje się czynnikom środowiskowym, w tym diecie. Z tego względu w internecie możemy natrafić na ogrom różnych teorii dotyczących diet leczących Hashimoto i ich “zbawiennego” wpływu na stan choroby. Aktualne wytyczne American Thyroid Association, opublikowane w 2014 roku, nie rekomendują stosowania suplementów diety czy leków bez recepty w leczeniu zarówno u pacjentów z eutyreozą, jak i w niedoczynności tarczycy.^[7] Nie możemy jednak ignorować pojawiających się doniesień o potencjalnie pozytywnym wpływie suplementacji niektórych składników i stosowania diet eliminacyjnych (np. bezglutenowej).

Badanie z 2018 roku dotyczące wpływu diety i otyłości na przebieg choroby Hashimoto wykazało wzrost stresu oksydacyjnego u pacjentek leczonych lewotyroksyną, a stosowanie diety bogatej w owoce i warzywa oraz prawidłowe BMI pomagały utrzymać stres oksydacyjny na niskim poziomie. Wprawdzie badanie przeprowadzone było na relatywnie małej grupie pacjentek, jednak biorąc pod uwagę doniesienia pokazujące związek między zwiększonym stresem oksydacyjnym a nasileniem choroby i jego wpływem na przekształcanie się niedoczynności tarczycy w postać jawną, warto zachęcać pacjentów do modyfikacji diety i utrzymania prawidłowej masy ciała.^[8]

Jod

Mimo że niedobory jodu mogą być przyczyną rozwoju niedoczynności tarczycy, badania wykazały, że jego zwiększona podaż może przyczyniać się do wzrostu zachorowalności na chorobę Hashimoto.^[9] Odnosząc się do aktualnych wytycznych, należy odradzać suplementację jodu, jeśli nie ma ku temu dodatkowych wskazań (np. takich jak ciąża).^[10]

Selen

Istnieją badania pokazujące, że suplementacja selenu redukowała stężenie przeciwciał anty-TPO w osoczu, jednak nie są one wystarczająco wiarygodne, aby rekomendować stosowanie preparatów z selenem u pacjentów bez niedoborów i prawdopodobnie ich wpływ nie jest istotny klinicznie.^[11][12] Ponadto badanie prospektywne wpływu zastosowania 6-miesięcznej kuracji l-selenometioniną nie wykazało statystycznie istotnej różnicy zastosowanej interwencji względem grupy placebo.^[13]

Witamina D

Według najnowszych doniesień istnieje związek pomiędzy niedoborami witaminy D, a rozwojem choroby Hashimoto. Biorąc pod uwagę niski koszt terapii, małą potencjalną jej szkodliwość i aktualne zalecenia co do jej suplementacji, uzasadnione jest rekomendowanie preparatów z witaminą D i monitorowania jej poziomu u pacjentów z chorobą Hashimoto.^[14][15]

Gluten

Istnieją doniesienia na temat pozytywnego wpływu diety bezglutenowej na przebieg choroby Hashimoto, polegające między innymi na obniżeniu miana przeciwciał anty-TPO.^[16] Niemniej jednak należy wziąć pod uwagę, że pacjenci z chorobą Hashimoto często cierpią również na celiakię lub nadwrażliwość na gluten niezwiązaną z celiakią (ang. Non celiac gluten sensitivity),^[17] co sprawia, że poprawa zdrowia pacjenta może być związana z leczeniem objawów tych zaburzeń. Nie ma aktualnie dostatecznie wiarygodnych dowodów potwierdzających korzyści z zastosowania diety eliminacyjnej u pacjentów tolerujących gluten, a dodatkowo jest ona trudna w stosowaniu i może być kosztowna.^[18]

Laktoza

Pacjenci z chorobą Hashimoto często cierpią również na nietolerancję laktozy. Stosowanie diety bezlaktozowej u takich pacjentów zwiększało absorbcję lewotyroksyny w terapii substytucyjnej. Nie ma badań, które sugerowałyby pozytywny wpływ diety eliminacyjnej u osób tolerujących laktozę.^[19]

Kilka słów podsumowania…

Wśród dyskusji chorych na temat choroby Hashimoto można usłyszeć o “niekompetentnych” lekarzach, nieinformujących o metodach leczenia choroby dietą, która (według tych pacjentów) jest podstawą terapii w tym schorzeniu. Pamiętaj, że w świetle aktualnych doniesień naukowych nie ma podstaw do takich rekomendacji u osób, u których nie występują dodatkowe czynniki (np. niedobory mineralne, celiakia). Niemniej jednak jeżeli nie ma przesłanek, aby modyfikacja diety mogła wpływać negatywnie na zdrowie pacjenta, nie wydaje się być zasadne zniechęcanie go do wprowadzenia jej w życie. Dodatkowo pacjent może być nieświadomy występowania u siebie nietolerancji pokarmowych, ze względu na ich subkliniczny przebieg lub niskie nasilenie objawów, a w takim przypadku zastosowanie diety może ułatwić leczenie.

W pozostałych opracowaniach omówiono:

• (Patrz: “Jak funkcjonuje tarczyca?”.)
• (Patrz: “Nadczynność tarczycy: przyczyny, objawy, tyreostatyki”.)
• (Patrz: “Niedoczynność tarczycy: przyczyny, objawy, badania, leki”.)

Piśmiennictwo

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: Hashimoto’s Disease. pełny tekst [dostęp: 27.12.2018]⬏
2. Terry F Davies: Pathogenesis of Hashimoto’s thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis), UpToDate abstrakt [dostęp: 27.12.2018]⬏
3. Aleksandra Pyzik, Ewelina Grywalska, Beata Matyjaszek-Matuszek, Jacek Roliński: Immune Disorders in Hashimoto’s Thyroiditis: What Do We Know So Far?, Journal of Immunology Research 2015. pełny tekst⬏
4. Unnikrishnan A G: Hashitoxicosis: A clinical perspective, Thyroid Res Pract 2013. pełny tekst⬏
5. American Thyroid Association: Hashimoto’s Thyroiditis (Lymphocytic Thyroiditis). pełny tekst [dostęp: 27.12.2018]⬏
6. Philippe Colucci, et al.: A Review of the Pharmacokinetics of Levothyroxine for the Treatment of Hypothyroidism, European Endocrinology 2013. pełny tekst .PDF⬏
7. Jacqueline Jonklaas, et al.: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement, American Thyroid Association 2014. pełny tekst⬏⬏
8. Maria Giannakou, et al.: The effect of obesity and dietary habits on oxidative stress in Hashimoto’s thyroiditis, Endocrine Connections 2018.  pełny tekst⬏
9. Pedersen IB, et al.: An increased incidence of overt hypothyroidism after iodine fortification of salt in Denmark: a prospective population study., J Clin Endocrinol Metab. 2007.  abstrakt⬏
10. Jacqueline Jonklaas, et al.: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement, American Thyroid Association 2014.  pełny tekst⬏
11. van Zuuren EJ, Albusta AY, Fedorowicz Z, Carter B, Pijl H: Selenium supplementation for Hashimoto’s thyroiditis, Cochrane 2013. abstrakt⬏
12. Emmanouela Gianopoulou, et al.: Selenium supplementation and Hashimoto’s thyroiditis: An update, ESPEN 2018. abstrakt⬏
13. D. Esposito, et al.: Influence of short-term selenium supplementation on the natural course of Hashimoto’s thyroiditis: clinical results of a blinded placebo-controlled randomized prospective trial, Journal of Endocrinological Investigation 2016. pełny tekst⬏
14. Michael I. Liontiris, Elias E. Mazokopakis: A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation, Hell J Nucl Med 2017.  abstrakt⬏
15. Mazokopakis EE, et al.: Is vitamin D related to pathogenesis and treatment of Hashimoto’s thyroiditis? Hell J Nucl Med. 2015. abstrakt⬏
16. Robert Krysiak, Witold Szkróbka, Bogusław Okopień, et al.: The Effect of Gluten-Free Diet on Thyroid Autoimmunity in Drug-Naïve Women with Hashimoto’s Thyroiditis: A Pilot Study, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018. pełny tekst⬏
17. Giuseppe Losurdo, et al.: Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm, World J Gastroenterol. 2018. pełny tekst⬏
18. Michael I. Liontiris, Elias E. Mazokopakis: A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation, Hell J Nucl Med 2017. abstrakt⬏
19. Asik M, et al.: Decrease in TSH levels after lactose restriction in Hashimoto’s thyroiditis patients with lactose intolerance., Endocrine. 2014. abstrakt⬏